SCENARI DI COMPORTAMENTO NELLE
LESIONI “SCREEN DETECTED”
-trattamento delle forme inizialmente invasive
-gestione in gravidanza
RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO
VENETO
Padova 12 novembre 2008
Lesioni cervicali in gravidanza
USA (4.000.000 gravidanze anno)
Pap test anormale
Neoplasia cervicale
(in situ ed invasiva)
2-7%
delle gravidanze
(80.000-320.000
casi/anno)
1,5-12 casi
ogni 100.000
gravidanze
Screening cervicale in gravidanza
• L’incidenza delle lesioni cervicali in gravidanza è
come nelle donne non gravide della stessa età
• Aumento dell’età media della prima gravidanza ( +
32 anni )= aumento incidenza lesioni cervicali
• Il Pap test è previsto tra gli esami preconcezionali o
alla prima visita in gravidanza, se non eseguito nei
due anni precedenti (D.M.10 settembre 1998)
• Indicazioni simili da Haute Autoritè de Santè(HAS)
francese e da National Health Service Cervical
Screening Programme (NHSCSP) inglese e da WHO
Pap test in gravidanza
• Prelievo
– Uso del citobrush: uno studio randomizzato comparando
cytobrush con cotton riporta più cellule endocervicali con
il citobrush e nessuna maggior complicazione
(sanguinamento, aborto) (Stilson T 1997)
– Prelevatori esperti!!!
• Lettura
– Alcuni fattori possono complicare l’analisi della citologia
cervicale in gravidanza: ampi ectropion, frequenti quadri
infiammatori, cellule deciduali (Arias-Stella) confondenti
– Lettori esperti!!!!!
Gestione del Pap test anormale in
gravidanza (SICPCV 2006)
 “La gestione della donna gravida con Pap test
anormale non è sostanzialmentre diversa da
quella della donna non gravida”
 “L’esame colposcopico rimane un momento
determinante nell’iter diagnostico ed è segnalata
una buona correlazione tra caratteristiche
colposcopiche ed esame istologico”
Gestione del Pap test anormale in
gravidanza (NHSCSP, 2004)
• Le indicazioni alla colposcopia rimangono le
stesse anche in gravidanza
• Lo scopo principale della colposcopia in
gravidanza è escludere lesioni invasive per
rinviare biopsie escissionali e trattamenti delle
lesioni preinvasive a dopo il parto
• Nelle donne esaminate all’inizio della
gravidanza può essere necessario un ulteriore
controllo alla fine del secondo trimestre
La colposcopia in gravidanza
• La procedura colposcopica può essere resa più
difficile in gravidanza per:
– Protrusione e ridondanza delle pareti vaginali
– Aumento di volume della cervice uterina
– Cambiamenti tessuti cervicali correlati alla gravidanza
• Occorre
– Disporre di eventuali valve laterali da integrare allo
speculum
– Muovere speculum o colposcopio fino ad esaminare
completamente tutta la cervice
– Saper riconoscere le lesioni nonostante le modificazioni
gravidiche (buona correlazione tra impressione
colposcopica ed istologia)
La colposcopia in gravidanza
le biopsie
• Biopsie mirate
– la paura di emorragia è causa di molte mancate biopsie;
– per quanto non esistano studi randomizzati, in moltissimi
studi osservazionali o retrospettivi non sono riportate
complicazioni correlate alla biopsia, e se ne riporta in
genere un uso libero
• Curettage endocervicale:
– non esistono studi randomizzati per valutarne il rischio in
gravidanza
– in uno studio retrospettivo su 33 donne con CIS sottoposte
a curettage endocervicale non vi sono state differenze di
outcome della gravidanza rispetto alla popolazione
generale
– tuttavia in mancanza di trials ben disegnati oggi il
curettage endocervicale è ritenuto inaccettabile
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(SICPCV 2006)
ASC US
HPVDNA test
negativo
positivo
controllo 8-12 sett. dopo parto
ASC H LSIL HSIL
colposcopia
AGC Ca invasivo
colposcopia
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(ASCCP 2006)
Il management è identico a quello fuori gravidanza con
alcune eccezioni:
ASCUS: è accettabile rinviare la colposcopia fino a 6
settimane dopo il parto (CIII) Il curettage
endocervicale è inaccettabile (EIII)
LSIL:la colposcopia è preferibile (BII). E’ accettabile
spostare la prima colposcopia fino a 6 settimane
dopo il parto (BIII).In quelle che non hanno CIN 2,3
o cancro alla citologia, colposcopia, istologia, si
raccomanda un follow-up post partum (BIII)
Ulteriori colposcopie o citologie durante la
gravidanza sono inaccettabili(DIII)
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(ASCCP 2006)
• HSIL:La colposcopia è raccomandata (AII), da
colposcopisti esperti(BIII). E’ preferibile la biopsia di
lesioni sospette per CIN2,3 o cancro, la biopsia di
altre lesioni è accettabile (BIII). Il curettage
endocervicale è inaccettabile (E III). L’escissione
diagnostica è inaccettabile a meno che si sospetti il
cancro (EII). Una rivalutazione post-partum è
raccomandata anche se non si diagnostica CIN 2,3
(CIII)
• AGC:la valutazione iniziale dovrebbe essere identica
a quella delle donne non gravide, eccetto che il
curettage endocervicale e la biopsia endometrio sono
inaccettabili( BIII)
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(SICPCV 2006)
 La valutazione colposcopica in gravidanza richiede
molta esperienza per riconoscere le alterazioni
indotte dalla gravidanza
 In presenza di reperto colposcopico positivo o
sospetto per lesione cervicale è raccomandato
l’approfondimento diagnostico con l’esecuzione di
biopsie mirate (rischio emorragia 0,6%)
 Il curettage endocervicale nelle donne gravide è
ritenuto inaccettabile
 Rischio di emorragia con biopsie escissionali
prelevate con ansa circa il 25%
Gestione delle lesioni cervicali in gravidanza
(SICPCV 2006)
Pap test
ASCUS
LSIL
BIOPSIA
CIN 1
Citologia
Colposcopia
Biopsia
(GSC visibile)
CIN 2+
ASC H
HSIL
AGC
Dopo 3 mesi 6-8 sett. dopo parto
CIN 1
CIN 2+
Citologia
colposcopia
eventuale
Management
biopsia
secondo esito
Sospetto ca
Conizzazione
microinvasivo / escissione
subito
AIS
CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione
postpartum (Yost NP, 1999)
CIN 2 (82)
CIN 3 (71)
Regressione
68%
70%
Persistenza
25%
30%
Progressione
7%
0
(a CIN 3)
Nessuna differenza in relazione al tipo di parto:
vaginale (130), taglio cesareo elettivo (6) o di
emergenza (17)
Correlazioni tra istologia antepartum e
post partum (Review Hunter AJOG 2008)
60
Istologia
antepartum
50
40
CIN 1
CIN 2
CIN 3
30
20
10
0
normale
CIN 1
CIN 2
Istologia postpartum
CIN 3
invasivo
Conizzazione in gravidanza
(Hacker, 1998)
• Review di 7 casistiche con un totale di
376 casi di conizzazioni per CIS in
gravidanza
• Persistenza di CIS dopo il parto 43,4%
LOOP in gravidanza (Robinson WR, 1997)
Displasia nel pezzo escisso
14/20
70%
Margini interessati
8/14
57%
Displasia residua dopo il parto
9/19
47%
Morbilità: -parto pretermine
-morte endouterina
-necessità trasfusione
3/20
15%
1/20
5%
2/20
10%
Età gestazionale con la massima
morbilità
27-34
settimane
Linee guida per il management delle donne con
CIN in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)
• Il rischio di progressione di CIN 2 e 3 a carcinoma
invasivo in gravidanza è minimo e la regressione
spontanea è relativamente alta
• Le procedure escissionali (LOOP, Coni) in
gravidanza:
– sono associate con complicazioni (parti pretermine,
emorragie)
– sono spesso non diagnostiche
– hanno un alto tasso di persistenza/recidiva della malattia
• L’escissione in gravidanza deve essere limitata alle
donne in cui il carcinoma invasivo non può essere
escluso, ed è opportuno eseguirla dopo il primo
trimestre, con adeguata sorveglianza ostetrica
Linee guida per il management delle donne
con CIN (ASCCP consensus, 2006)
CIN 1 in gravidanza
Il management raccomandato del CIN 1
in gravidanza è il follow-up senza
trattamento (BII)
Il trattamento delle donne gravide con
CIN 1 è inaccettabile (E II)
Linee guida per il management delle donne
con CIN (ASCCP consensus, 2006)
CIN 2 e 3 in gravidanza
• Citologia e colposcopia ogni 3-4mesi
– Consenso informato
• Parto per via vaginale, se le condizioni
ostetriche lo consentono
• Citologia e colposcopia 6 settimane dopo il
parto e decisioni secondo diagnosi
Linee guida per il management delle donne con
CIN 2,3 in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)
• In assenza di ca invasivo o di gravidanza avanzata un
ulteriore citologia e colposcopia nelle donne con CIN 2,3 è
accettabile non più spesso di 12 settimane (BII)
• La ripetizione della biopsia è accettabile solo se la
colposcopia è peggiorata o la citologia suggerisce cancro
invasivo (BII)
• Rinviare la rivalutazione a 6 settimane dopo il parto è
accettabile (BII)
• Un’escissione diagnostica è raccomandata solo se c’è un
sospetto di invasione (BII)
• A meno che non sia diagnosticato un carcinoma invasivo il
trattamento è inaccettabile (EII)
• Una rivalutazione con citologia e colposcopia è
raccomandata non prima di 6 settimane dopo il parto(CIII)
Linee guida per il management delle donne in
gravidanza con AIS
Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza
• Le caratteristiche del tumore e la sopravvivenza
materna non sono influenzate negativamente
dalla gravidanza
• Il cancro cervicale non influenza negativamente la
gravidanza
• Il timing ed il tipo di terapia possono avere una
significativa influenza sul destino del feto
(Nguyen C: Obst Gynec 2000)
Stadio del cancro cervicale al momento della
diagnosi in gravidanza
(Takushi mod. Hunter AJOG,2008)
III
I A1
II
I A2
IB
I A1
I A2
IB
II
III
Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza
stadio IA1
• Le procedure escissionali sono riservate alle pazienti in
cui non si può escludere una lesione maligna occulta
• Nelle donne in gravidanza ritardare il trattamento di
una lesione occulta può non avere impatto sulla
sopravvivenza
• Dato che le procedure escissionali possono essere
associate con perdite ematiche significative o con serie
complicazioni della gravidanza, non è raccomandato
eseguirle durante una gravidanza desiderata, se non in
casi eccezionali
• Il regime conservativo può essere applicato solo alle
lesioni squamose, le ghiandolari devono essere trattate
come se fossero stadio IB (Hunter AJOG , 2008)
Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza
stadio IA2-IB1
• Necessità di trattamenti radicali
• Ritardo nel trattamento ed incidenza sulla
sopravvivenza materna
• La diagnosi prima della 20° settimana di
gravidanza è un discrimine?
– Fattori sociali
– Fattori etico-religiosi
– Fattori emotivi
• E’ stato descritto un caso di trachelectomia radicale
in gravidanza (stadio IA2) (Hunter AJOG , 2008)
Ritardo del trattamento del cancro cervicale in gravidanza
studio
anno
stadio
N°p.
Sett.ritardo
outcome
Prem
1966
I
5
11-17
No effetti negativi
Thompson
1975
IA
7
5-28
No effetti negativi
Nisker
1983
IB
1
24
Recidiva,morte
Greer
1989
IB
5
6-17
No effetti negativi
Monk
1992
I
8
10-16
Tutte vive 40 mesi
Duggan
1993
IA-IB
8
8-30
Tutte vive 23 mesi
Allen
1995
IB1
2
18-19
Tutte vive 66 mesi
Sorosky
1995
IB
7
3-40
Tutte vive 37 mesi
Sood
1996
IA1-IB1
11
3-32
Tutte vive 118 mesi
van Vliet
1998
IB-IIa
6
2-10
1 recidiva e morte
Tewari
1998
Ib-IIA
2
11-29
1 recidiva
Takushi
2002
IA1
8
9-25
Tutte vive 120 mesi
IA2-IIA
5
6-13
Tutte vive 103 mesi
II-IIIB
5
1-2
1 morta dopo 4 mesi
Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza
• Valutazione multidisciplinare del caso con
ostetrico, ginecologo oncologo, perinatologo
• Occorre considerare:
–
–
–
–
–
Stadio della malattia
Tipo istologico
Epoca della gravidanza
Desiderio della paziente rispetto alla gravidanza
Tutte le possibili opzioni di trattamento e le loro
conseguenze anche per il feto
– Rischi del ritardo del trattamento
• Consenso informato