AL COMUNE DI BASSANO ROMANO – S.U.A.P.
Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) - art. 19 Legge n. 241/1990
SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE
in occasione di sagre, fiere, manifestazioni religiose, tradizionali e culturali o eventi locali straordinari
Modello da presentare in duplice copia firmato in originale completo degli allegati richiesti
(una copia sarà restituita all’interessato timbrata e protocollata)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________,
nato/a a _______________________________________ (prov. ______ ) il ____________________
 cittadino/a appartenente all’U.E.
 cittadino/a non appartenente all’U.E.
residente a ______________________________________ (prov. _____) C.A.P. _______________
Via ___________________________________n. ________________________________________,
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| tel./cell. _____________________ e-mail/PEC
__________________________________ in qualità di:
titolare della omonima impresa individuale
legale
rappresentante
(in
caso
di
società
o
ente/associazione)
del/la
(ragione
sociale)_________________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________ (prov. _____ ) C.A.P. ___________
Via ___________________________________n. ________________________________________
C.F. ________________________________;
ai sensi e per gli effetti di cui alI'art. 19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche ed
integrazioni e dell'art. 41 del D.L. 09 febbraio 2012 n. 5, convertito con legge 4 aprile 2012 n. 35
SEGNALA
l'inizio dell'attività di somministrazione temporanea al pubblico di alimenti e bevande nei seguenti
locali/area in Bassano Romano Via/Loc._________________________________________ n. ____,
in occasione della manifestazione denominata _________________________________________
nel/i giorno/i_____________________________________ con il seguente orario di apertura:
dalle ore_____alle ore_____.
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni
penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. oltre a quanto disciplinato dall’art. 19 della Legge
241/1990,
DICHIARA
1) che la manifestazione è organizzata da _______________________________________________;
2) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative previsti dall'art 71, commi1, 2, 3, 4 e 5, del D.
Lgs. n. 59/10 (c.d. requisiti morali) e dagli articoli 11, 12 e 92 del TULPS (R.D. n. 773/31);
3) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (c.d. legge
antimafia);
4) di produrre, in allegato alla presente, apposita SCIA relativa al rispetto delle norme igienico
sanitarie previste dal Regolamento CE 852/2004 e dalla D.G.R. del Lazio n. 298 del 24/06/2011;
5) che le strutture utilizzate per la produzione e somministrazione di alimenti e bevande saranno
allestite il giorno__________dalle ore______;
6) che nell’esercizio dell'attività temporanea, verranno osservate tutte le norme vigenti in materia
di igiene e sanità, di sicurezza delle strutture, degli impianti elettrici e delle attrezzature, di
prevenzione incendi, di inquinamento acustico;
7) di essere a conoscenza che i locali/stand che effettuano la vendita e la somministrazione di
bevande alcoliche, devono esporre le tabelle previste dal D.M. 30 luglio 2008 pubblicato sulla
Gazzetta Ufficiale del 8/9/08 n. 210, con gli accorgimenti indicati nel decreto stesso;
8) [qualora trattasi di evento in locali/area privata] di avere la disponibilità dei locali/area a
titolo di:  proprietà  affitto  comodato  altro (specificare __________________);
[qualora trattasi di evento su area pubblica] a) che è stata rilasciata concessione per
l’occupazione del suolo pubblico dal Settore_______________________ prot. n. ______del
____________; b) che l’evento è stato autorizzato dal Comune con atto prot. n.______
del___________ del Settore__________________________;
9) di essere a conoscenza che l’art. 12 della L.R. 29/11/2006, n. 21 dispone il divieto di
somministrazione di bevande superalcoliche su aree pubbliche o aperte al pubblico;
10) che ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, è informato/a che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
SOLO IN CASO DI SOCIETA':
11) di essere a conoscenza che nei confronti della Società _____________________________ da
me rappresentata non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della
legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni e integrazioni;
•
•
•
•
•
In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, dovranno compilare l'allegato A):
per le società di capitali, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di
amministrazione; l’amministratore unico (in caso di amministratore unico);
per le società cooperative, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di
amministrazione;
per i consorzi e le società consortili, ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al
10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in
modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;
per le società in nome collettivo o società di fatto, tutti i soci;
per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari.
Informativa sulla privacy - D. Lgs. 196/2003
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:
1. il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento
amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
2. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
3. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione / annullamento dei procedimenti
amministrativi;
4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le
dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall’art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l’aggiornamento e
la cancellazione dei dati;
6. il titolare della banca dati è il Comune di Bassano Romano, responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile
dello Sportello Unico per le Attività Produttive.
Data___________________
Firma___________________________
ALLEGATI:
a) programma della manifestazione;
b) SCIA sanitaria di cui all’art. 4 del Reg. CE n. 852/2004;
c) fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità e (eventuale) delle persone di cui
al punto 11);
d) eventuale allegato A);
e) per i cittadini extracomunitari, fotocopia del permesso o della carta di soggiorno in corso di validità.
N.B.:
1) la SCIA per la somministrazione temporanea dovrà essere firmata digitalmente e
presentata esclusivamente in via telematica tramite P.E.C. (Posta Elettronica
Certificata) all’indirizzo [email protected]
2) l’attività può essere iniziata solo dopo la presentazione della S.C.I.A. sanitaria di cui
al punto 4) (vedi modello sotto riportato)
ALLEGATO A)
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il punto 11) della SCIA)
Il/la sottoscritto/a__________________________________ nato/a a______________________
(prov. ___) il ____________  cittadino/a appartenente all’U.E.  cittadino/a non appartenente
all’U.E. residente in ___________________________(prov.___)C.A.P. _________
Via
n.
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di:
________________________________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del medesimo D.P.R., oltre a quanto disciplinato dall’art. 19 della Legge 241/1990,
DICHIARA
- di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative previsti dall'art. 71, commi1, 2, 3, 4 e 5, del D.
Lgs. n. 59/10 (c.d. requisiti morali) e dagli articoli 11, 12 e 92 del TULPS (R.D. n. 773/31);
- che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575” e successive modificazioni e integrazioni (c.d. legge
antimafia);
Infine il/la sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara di essere
informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data_______________
Firma_________________
Allega fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità
Azienda Unità Sanitaria Locale di Viterbo
Dipartimento di Prevenzione
U.O.S.D. Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione
Via E. Fermi, 15
01100 Viterbo
Per tramite il SUAP del Comune di
____________________________________
NOTIFICA IMPRESA SETTORE ALIMENTARE AI FINI DELLA REGISTRAZIONE
(Art. 6 REGOLAMENTO CE n. 852/04 e D.G.R. Lazio n. 3 del 14/01/2011)
Notifica di apertura nuova attività
Notifica di cambiamenti rilevanti dell’attività (strutturali e/o di ciclo produttivo)
Il sottoscritto Cognome e Nome ______________________________________firmatario della presente
C.F. ______________________________ Cittadinanza ______________________________Sesso M □ F □
Luogo nascita: Stato ________________________ Comune ___________ Provincia ___________________
Data nascita_______________ Residenza: Comune ___________________ Provincia __________________
Via, Piazza _____________________________________________________ n._____C.A.P. ____________
Cell._______________________________________ Fax. ________________________________________
e-mail ___________________________________
Pec _______________________________________
In qualità di: (soggetto giuridico dettagliato)
titolare omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società
Denominazione o ragione sociale ____________________________________________________________
Partita IVA/ C.F._______________________________
con sede legale nel Comune di _______________________________________Provincia_________________
Via, Piazza _______________________________________________________ n._______ CAP __________
Tel. _________________________ N. di iscrizione al Registro imprese _______________________________
CCIAA __________________________________________________________________________________
Cell.______________________________________ Fax. __________________________________
e-mail ________________________________
Pec _____________________________________
NOTIFICA
l'inizio della/e attività (1) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
la modifica strutturale dell’attività di (1) _____________________________________________________
la modifica del ciclo produttivo (1) da _____________________________a_________________________
________________________________________________________________________________________
a far data da_____________________________________________:
(1) indicare per esteso le attività specificate nell'elenco di cui al file denominato “master list e note
esplicative”, utilizzando esclusivamente le voci presenti nella colonna D con relativo codice; in caso di
modifica del ciclo produttivo indicare l’attività che si modifica e quella che si intende svolgere;
sita/e in Comune di __________________________________________ Provincia______________________
Via, Piazza ____________________________________________ n.________ CAP ____________________
Tel. ____________________________ Fax. _________________________ e-mail _____________________
Pec_______________________
Consapevole che qualora i dati e/o gli elementi forniti con la presente notifica risultino incompleti o
erronei, la registrazione non avrà luogo fino alla regolarizzazione. In caso di vizio insanabile la
registrazione non avrà luogo e l’attività sarà soggetta anche all’applicazione delle sanzioni amministrative
previste dalla normativa vigente (ex art. 19 Legge 241/90)
A tal fine il sottoscritto, _______________________________________________ ai sensi ed effetti degli artt.
46, 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, consapevole, in caso di dichiarazione mendace, delle sanzioni
penali previste dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 anche per i reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché
della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera dichiara che l'attività oggetto della presente notifica è conforme a quanto previsto
dalla normativa vigente in materia sicurezza alimentare.
Dichiara altresì di essere consapevole dell'obbligo di redigere apposito piano di autocontrollo o nel caso
della produzione primaria di adottare corrette prassi igieniche ai sensi del Regolamento (CE) n. 852/2004
e di essere informato che la presente comunicazione è valida esclusivamente per la registrazione ai sensi del
Regolamento (CE) n. 852/04 e non sostituisce altri eventuali atti ai fini dell'avvio della attività.
Dichiara di essere a conoscenza degli obblighi previsti dal D.Lgs 194/08 e s.m.i. e di:
esserne
non esserne soggetto; ( in caso di riposta affermativa presentare anche l’allegato
denominato “ D.Lgs 194.08 – finanziamento controlli sanitari”)
dichiara di essere a conoscenza che, se nell’ambito dell’attività dovessero originarsi sottoprodotti destinati
all’alimentazione animale, dovrà procedere alla registrazione ai sensi del Reg. CE 183/2005 relativo all’igiene
dei mangimi.
Autorizza per gli effetti del D.Lgs . 30 giugno 2003, n° 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati
personali, a cura del personale assegnato all’ufficio della Azienda U.S.L. preposto alla conservazione delle
notifiche ed all’utilizzo delle stesso per il procedimento di registrazione.
Si impegna a notificare ogni variazione relativa al nome della ditta, alla ragione sociale, alla sede legale,
all’attività produttiva svolta, nonché alla chiusura dell’unità di impresa.
Si impegna altresì a comunicare al Dipartimento di Prevenzione della ASL la modifica del legale
rappresentante.
Si allega:
PRODUZIONE PRIMARIA (agricoltori/allevatori) – scheda produzione primaria (file denominato
“Scheda produzione primaria”) compilata, relazione tecnica sottoscritta dal titolare e planimetria2 delle
eventuali strutture esistenti quali locali adibiti ad attività connesse (cernita, mondatura, deposito, ricoveri
per animali, sala mungitura ecc…)- entrambe redatte come da istruzioni contenute nel file denominato
“istruzioni”;
FASI SUCCESSIVE ALLA PRODUZIONE PRIMARIA – planimetria dei locali e relazione tecnica
sottoscritta dal titolare sui requisiti in materia di igiene (entrambe redatte come da istruzioni contenute
nel file denominato “istruzioni”);
relazione tecnica eventuali impianti di areazione dovrà essere redatta come meglio specificato
nelle istruzioni allegate ( redatta come da istruzioni contenute nel file denominato “istruzioni”);;
MEZZI DI TRASPORTO (esclusi quelli adibiti al trasporto di animali) – elenco degli automezzi con i
relativi dati di identificazione e relazione tecnica sui requisiti in materia di igiene sottoscritta dal titolare;
copia documento di riconoscimento in corso di validità;
copia dell’attestazione di versamento della tariffa prevista dalla D.G.R. 14/01/2011 n. 3 di € 50.00 –
effettuato sul bollettino di C/C postale n. 11439015 intestato a AUSL VT – SIAN – Sez. ________
Causale “Notifica Reg. CE 852/04”
Data ____________________
Firmato digitalmente
FAX-SIMILE DELLA RELAZIONE TECNICA SUI REQUISITI IN MATERIA DI IGIENE
(per la compilazione seguire istruzione contenute nel file “Istruzione per la compilazione relazione tecnica”
Il sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________ il _____________
Titolare dell’impresa denominata _____________________________________
Legale rappresentante della Ditta/Società _____________________________________________________________
In qualità di operatore del settore alimentare ai sensi del Regolamento (CE) n. 178/2002.
DICHIARA
di voler attivare la seguente tipologia di attività:
Produzione primaria (specificare) ____________________________________________________________________);
Trasformazione (specificare) _______________________________________________________________________);
Commercio ingrosso/dettaglio (specificare) ___________________________________________________________);
Somministrazione (specificare) _____________________________________________________________________);
Trasporto (specificare) ____________________________________________________________________________);
(vedi elenco riportato nel file denominato “Master liste e note esplicative”
-
attività stabile;
temporanea dal __________________al_____________________
-
che al fine di garantire la sicurezza alimentare sono stati adeguatamente rispettati tutti i requisiti
previsti dal Regolamento 852/04 ed in particolare
1) che i locali e gli impianti, così come riportati nella planimetria allegata, sono funzionali per il ciclo produttivo in
quanto: ( per la compilazione della relazione tecnica: ditte di trasporto vedi file “istruzioni per la compilazione
relazione tecnica punto C);
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2) che l’approvvigionamento idrico potabile avviene tramite:
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che l’acqua utilizzata possiede le seguenti caratteristiche (Indicare le procedure per valutare e controllare il rischio
“arsenico” ):
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4) che la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti avvengono secondo le seguenti modalità:
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Breve descrizione del ciclo di lavorazione e dei prodotti finali:
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Data ______________________________________
Firmato digitalmente
Istruzioni Generali
Determina Regione Lazio G06917 del 12/05/2014
In caso di notifica apertura nuova attività o di cambiamenti rilevanti di attività
(strutturali o del ciclo produttivo) utilizzare lo stampato denominato “SCIA 2014”.
In caso di notifica di cessazione dell’attività o modifica solamente del nome della ditta o
della ragione sociale o cambio della sede legale (non produttiva) utilizzare lo stampato
denominato “SCIA 2014 – cessata o modifica legale rappresentante”.
Istruzione per la compilazione della relazione tecnica
Il titolare di impresa alimentare deve far riferimento alle presenti istruzioni per la compilazione
della relazione tecnica.
Descrizione della tipologia di attività
E’ necessario descrivere in modo esaustivo la tipologia degli alimenti prodotti ed eventualmente
trasformati e le lavorazioni e trasformazioni a cui vengono eventualmente sottoposti.
A) Descrizione strutture ed impianti (ove presenti):
deve essere allegata una planimetria redatta, datata e firmata in originale da tecnico abilitato in
scala 1:50 o 1:100, con sezioni per evidenziare differenti altezze ed il grado di interramento; sul
frontespizio deve essere riportata la tipologia dell’attività, indirizzo completo di numero civico,
piano, interno dell’insediamento (in caso di più locali indipendenti con lo stesso n. civico deve
essere raffigurato in piccola scala l’intero insediamento corrispondente al civico, evidenziato il/i
locale/i dell’attività) e la superficie totale espressa in mq.
Per ciascun ambiente vanno indicati destinazione d’uso, superficie del pavimento, altezza (h media,
minima e massima in caso di differenti altezze), superficie delle finestre, distinguendo quelle fisse
da quelle apribili (n.b. se il rapporto per ciascun ambiente tra la superficie apribile e la superficie
del pavimento è inferiore ad 1/8 dovrà essere realizzato un impianto di areazione).
Se nei locali vi sono impianti per la ventilazione/aerazione artificiale (d’immissione e/o d’estrazione
con/senza trattamento dell’aria) questi devono essere rappresentati nella planimetria, indicando
schematicamente il posizionamento delle bocchette di immissione e di estrazione, i percorsi delle
canalizzazioni (in colore blu i condotti di immissione e in colore rosso i condotti di estrazione), i
punti di presa dell’aria esterna e i punti di espulsione dell’aria.
In presenza di impianti di areazione dovrà essere redatta una relazione tecnica, firmata e timbrata
da un professionista abilitato ed iscritto al relativo albo.
Nella relazione devono essere specificati i seguenti dati per consentire la valutazione dell’impianto
sotto il profilo igienico: il tipo d’impianto (se in immissione o in estrazione od entrambi), la
descrizione delle parti che lo compongono e dei trattamenti che subisce l’aria, specificando se vi è
ricircolo ed in quale percentuale, il numero di ricambi aria assicurati per ora per ciascun ambiente e,
ove vi sia permanenza di persone, la quota d’aria esterna presente per persona, la velocità dell’aria
ad altezza d’uomo; la modalità di riscaldamento nei mesi invernali; l’ubicazione delle bocche di
presa che devono essere lontane da fonti inquinanti ed a tre metri di altezza dal piano stradale e/o di
calpestio; infine la collocazione del punto di espulsione dell’aria all’esterno, che deve essere
posizionata in modo da non dare disturbo al vicinato e da non interferire con le bocche di presa;
temperatura e umidità relativa assicurate e ubicazioni dei dispositivi per la loro rilevazione;
descrizione del sistema filtrante; modalità di sanificazione e pulizia periodica ai fini di prevenire la
contaminazione degli ambienti con agenti biologici potenzialmente dannosi per la salute umana.
Devono essere dichiarate le modalità di approvvigionamento idrico potabile (se tramite
acquedotto comunale, pozzo autorizzato o altro sistema autorizzato) e la possibilità di acqua
potabile calda e fredda, nonché la conformità alle norme del sistema di smaltimento dei rifiuti
solidi e liquidi;
Deve essere dichiarata la presenza di adeguati dispositivi per evitare l’ingresso di animali
infestanti;
Deve essere dichiarata la disponibilità di adeguati impianti di stoccaggio/esposizione a
temperatura controllata per i prodotti deperibili e la presenza di idonea attrezzatura per il
lavaggio degli alimenti (quando necessario) e delle attrezzature e delle mani;
Deve essere dichiarata la presenza dei servizi igienici non in diretta comunicazione con le
aree di produzione/manipolazione degli alimenti e la disponibilità di locali chiusi e/o armadi
per riporre i materiali di pulizia;
Devono essere descritte le attrezzature e gli impianti tecnologici utilizzati nell’impresa.
B) Descrizione ciclo di produzione:
Devono essere descritti i prodotti realizzati dalla impresa alimentare specificando eventuali
destinazioni a consumatori a rischio;
Devono essere elencate le materie prime utilizzate, le principali fasi del ciclo produttivo
nonché l’organizzazione del medesimo finalizzata ad evitare contaminazioni crociate dei
prodotti e delle attrezzature;
Deve essere indicato il numero complessivo degli addetti e precisata la loro formazione
specifica relativa all’attività svolta;
Deve essere dichiarata l’elaborazione e la tempestiva applicazione di procedure di
autocontrollo con il metodo HACCP, di procedure di sanificazione dei locali e delle
attrezzature e di difesa dagli animali infestanti, nonché di rintracciabilità ed eventuale ritiro
dal commercio (Reg. CE 178/02).
C) Nel caso di attività di trasporto alimenti la relazione tecnica potrà essere limitata a:
descrizione della tipologia dei prodotti trasportati e delle rispettive temperature di trasporto;
dichiarazione di certificazione ATP (per il trasporto di alimenti deperibili);
descrizione delle caratteristiche dei vani di carico e dei relativi materiali di rivestimento interno
dei veicoli e/o i contenitori/cisterne utilizzati per il trasporto di prodotti alimentari;
descrizione delle procedure stabilite per evitare eventuali contaminazioni dirette o indirette
dei prodotti trasportati;
il luogo di ricovero dei mezzi di trasporto e le modalità ed il luogo utilizzati per la pulizia
periodica;
deve essere dichiarata l’elaborazione e l’applicazione di procedure di autocontrollo con il
metodo HACCP, le procedure di sanificazione degli automezzi e delle eventuali attrezzature,
nonché le procedure di rintracciabilità previste dal Regolamento (CE) n. 178/02.