I MENINGIOMI: BREVE ANALISI CLINICOPATOLOGICA E ISTOLOGICA DELLA CASISTICA
DELL’IRCCS-OSPEDALE “CASA SOLLIEVO DELLA
SOFFERENZA” DI SAN GIOVANNI ROTONDO NEL
CORSO DI 16 ANNI DI ATTIVITÀ.
M. Bisceglia (1), L. Dimitri (1), S. Fusilli (1), M. Bianco
(2), G. Pasquinelli (1,3), V.A. D’Angelo (2).
Divisione di Anatomia Patologica (1) e Divisione di
Neurochirurghia (2), IRCCS-Ospedale ”Casa Sollievo
della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo; Sezione di
Patologia Clinica, Policlinico “S. Orsola”, Università
degli Studi di Bologna, Bologna (3).
Introduzione.
• Il meningioma rappresenta il 15-20% di tutti i tumori primitivi
del sistema nervoso centrale (SNC) a livello intracranico e il
20-25% di tutti i tumori primitivi a livello intraspinale.
• Colpisce principalmente dopo la IV decade di vita.
• La sua incidenza annuale è stimata intorno a 6 casi per
100.000 persone. E’ assai raro in età pediatrica.
• E’ forse il tumore del SNC di cui sono stati descritti più
sottotipi.
• La stragrande maggioranza ha comportamento biologico di
benignità, gr. I secondo WHO, ma ne sono note anche le
varianti atipica (gr. II) e maligna (gr. III).
• Presso la Divisione di Anatomia Patologica dell’IRCCSOspedale “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni
Rotondo, dalla data di istituzione della locale Divisione di
Neurochirurgia, che risale a poco più di 15 anni fa, sono
pervenuti più di 4800 campioni chirurgici bioptici e/o
operatori, oltre il 95% dei quali pertinente a patologia del
SNC.
Materiali e Metodi.
• Pur senza trascurare del tutto alcuni dati demografici,
presentiamo qui una analisi eminentemente patologica e
istomorfologica retrospettiva sul campione globale di
meningiomi da noi osservati nel corso di questi anni,
considerandone le forme biologiche e i sottotipi, le indagini
immunoistochimiche e ultrastrutturali eseguite, le eventuali
espressioni differenziative e/o aberranti di linea istogenetica
rilevate.
• I dati clinico-demografici considerati sono stati solo quelli
della divisione percentuale nei due sessi e della
distribuzione per decade di età, quella topografica di sede
(cranica versus spinale), e alcune peculiarità.
• Circa i dati di evoluzione e di comportamento biologico,
abbiamo esaminato il numero delle recidive, l’intervallo di
tempo trascorso per l’eventuale prima ricomparsa locale, la
correlazione tra recidiva e indice di proliferazione (quando
disponibile), l’eventuale modificazione di grado nel corso
dell’avvenuto processo di recidiva, e le metastasi a
distanza.
Risultati.
• Abbiamo osservato un totale di 764 meningiomi (15.8%
dell’intera nostra casistica operatoria neurochirurgica),
relativi a 712 pazienti.
• La sede è stata nella massima quota dei casi intracranica
(666 pazienti; 93.5%), e in minima quota intraspinale (46
casi; 6.5%).
Peculiarità clinicopatologiche osservate
2 casi di meningiomi en plaque della base cranica, 2 casi di
meningiomatosi (uno intracranico e uno intraspinale), 2 casi
di meningioma duplice a insorgenza metacrona (a sede –in
entrambi i casi- intracranica e intraspinale),1 caso di
meningioma sincrono associato a glioblastoma, 1 caso di
meningioma associato a neurinoma dell’VIII n.c., 15 casi di
meningiomi asportati con opercoli ossei di teca cranica
perché infiltrati, e una decina di menigiomi ectopici (1 caso
puro intracerebrale, 2 casi puri intraventricolari, 4 casi puri
del nervo ottico, 3 casi intraorbitari, 1 caso intranasale
(*esclusi dalla casistica i menigiomi sottocutanei della linea mediana).
RMN sequenza spin-echo, T1 con mdc. Lesione espansiva,
con disomogeneo enhancement, intrassiale (conferma operatoria),
a lento accrescimento, con rimodellamento osseo. Esile strato di corteccia
al di sopra della lesione (freccia).
In base alla forma biologica i meningiomi sono risultati così
suddivisibili: 618 convenzionali-grado I (giudizio morfologico
– cfr oltre), di cui 229 transizionali, 171 sinciziali, 146 fibrosi,
24 microcistici, 18 secretori, 14 tra cordoidi, mixoidi e
mixocordoidi (insieme considerati - rispettivamente in
numero di 6, 3, 5 di ciascun sottotipo), 8 metaplastici (3
lipomatosi, 5 ossificati), 7 oncocitici, 2 rabdoidi, 1
lipoblastico; 83 atipici-grado II; 18 anaplastici o malignigrado III; 26 aggressivi-grado II-III (con sola invasione del
parenchima cerebrale, o con solo pattern istologico diffuso e
con indice mitotico >1M<4M:10HPF).
In base al sesso (F/M) - i pazienti colpiti erano 214 maschi
(M= 30%) e 498 femmine (F= 70%), che divisi per decade di
vita (D) sono risultati così distribuiti: I-D (0); II-D (1= 1M);
III-D (11= 7F/4M); IV-D (41= 29F/12M); V-D (111=
88F/23M); VI-D (187= 129F/58M); VII-D (217= 149F/68M);
VIII-D (128= 89F/39M); IX-D (16= 7F/9M).
Meningioma cordoide (subset senza infiltrato linfoplasmacitico).
Sezione istologica montata.
Meningioma misto, lipomatoso e convenzionale fibroso.
Le recidive osservate, numericamente e in relazione al
grado, sono state 16:618 tra i casi di gr. I (di cui 9 recidivati
in 5 anni, 2 plurirecidivi; 7 progrediti alla prima recidiva: 3
atipici, 4 aggressivi – di quest’ultimo gruppo, 2 poi diventati
maligni in recidiva successiva), 10:83 tra quelli di gr. II (di
cui 5 recidivati in meno di 5 anni, in 1-2 anni, 4 progrediti a
gr. II-III, e 2 a gr. III), 5:18 tra quelli di gr. III (4 recidivati in
meno di 5 anni, in 1-3 anni), e 2:26 tra quelli definiti
“aggressivi” (1 recidivato in gr. III in meno di 5 anni, in 11
mesi).
Una sola metastasi a distanza (polmonare) tra i nostri casi
(1 caso di grado III), ma abbiamo osservato in revisione
anche un altro caso di metastasi di meningioma gr. I, pure
rimasto tale nella metastasi a distanza (polmonare), escluso
dalla presente casistica.
I casi totali studiati con immunoistochimica con
marcatori di linea istogenetica sono stati 28, con i
seguenti risultati di positività in base ai vari marcatori:
EMA 28/28; vimentina 20/20; proteina S100 9/23; CD34
1/19; citokeratine pool (CK) 2/7; Collagene-IV 1/3; CD99
1/3; BCL-2 1/4; GFAP: 0/14.
Il valore dell’indice di proliferazione (Ki-67/MIB1), in
rapporto ai gradi è risultato il seguente: nel grado I su 64
casi studiati in 35 è stato  5%, in 20 del 6-10%); nel
grado II su 19 casi studiati in 7 casi è risultato  5%, in 9
del 6-10%, in 3 >10%; nel grado III su 6 casi studiati è
risultato sempre oltre il 10% (>1050%); nel grado II-III
(“aggressivo”) su 14 casi studiati in 3 è risultato  5%, in
5 del 6-10%, in 6 >10%. In 7 casi in cui morfologicamente avremmo posto diagnosi di gr. I il MIB1 è risultato
>10%: questi casi sono stati qualificati senza grado, con
enfasi su un aumentato rischio generico di recidiva (7
casi da sottrarsi alla quota di 618 gr. I di cui sopra).
Discussione
• Dall’analisi effettuata si rileva una concordanza dei nostri
dati demografici con quelli della letteratura, relativi alla
prevalenza nel sesso femminile e ai picchi di incidenza
nelle V-VIII decadi di vita.
• Le percentuali in base al grading sono risultate del 83%
(gr. I), 11% (gr. II), e del 6% (gr. III e II-III: maligni e
aggressivi, insieme considerati).
• Tutti i sottotipi istologici sinora descritti sono stati
osservati, tranne quello con ricco infiltrato
linfoplasmacitico, che è risultato assente in tutti i nostri
casi di meningioma cordoide (di cui è noto esistono 2
subset distinti proprio sulla base della presenza o meno
di tale infiltrato).
Da un punto di vista immunoistochimico si è osservata la
costante positività per vimentina ed EMA ogni qualvolta
impiegata. Interessante il riscontro della positività per le CK
in relazione al numero delle volte testate (positività in 2/7
casi) e per la proteina S-100 (9:23 casi: focale o diffusa,
debole o forte), e quello della costante negatività per GFAP
(nessun caso positivo su 14 studiati). Le CK sono state
testate prevalentemente nei sottotipi sinciziali o cordoidi, o
mixoidi, o microcistico-vacuolati, per la diagnosi differenziale
versus un carcinoma metastatico; il CD34, il BCL-2, e il
CD99 nei sottotipi fibrosi, come ausilio per la d.d. versus un
tumore fibroso solitario o un emangiopericitoma; la GFAP nei
sottotipi anch’essi fibrosi in d.d. versus uno schwannoma
(osservato un caso dimorfo-composito di
meningioma/schwannoma, analogo alla variante periferica
perineurioma/schwannoma).
Il test con GFAP viene giudicato utile, specie con tumori di
grosse dimensioni, che pervengano frammentati e con
margini irregolari, nel sospetto di infiltrazione del parenchima
nevoso per verificarla e quantificarne l’entità.
S100 pr
EE
EMA
Neoplasia intracranica. Sezioni montate in toto. Raro, forse unico, caso composito di
meningioma (EMA positivo, a destra) e schwannoma (S100 pr positivo, a sinistra). Al
centro EE: noduli del meningioma normalmente colorati e frammenti di schwannoma
(istomorfologia di tipo antico) ipocolorati con bordi dipinti allo scopo con pennarello.
L’indice di proliferazione lo riteniamo giustificato in molti casi,
comunque sempre utile, soprattutto sulla base della
esperienza di 7 casi (su 64 “meritevoli” comunque di essere
così studiati), esclusi dal gruppo di gr. I, con valore >10% in
presenza di indice mitotico non sospetto – circa 2 M:10HPF).
Abbiamo tollerato per il gr. I (pur con segnalazione del dato)
tutti quei casi compatibili morfologicamente con gr. I, in cui il
MIB1 fosse risultato di 6-10%.
L’analisi poi del MIB1 nelle recidive ha rivelato che: nelle
recidive di meningiomi di gr., rimaste tali, il MIB1 è risultato
5% (3 casi su 3), mentre nelle recidive progredite a gr. II o III,
il MIB1 è risultato del15-20%  40% (4 casi su 4); nelle
recidive di meningiomi di gr. II, il MIB1 è risultato del 10%,
15%, e 25-30% in 3 casi così studiati di cui uno rimasto
atipico, uno progredito a gr. II-III, e uno progredito a gr. III;
nelle recidive dei meningiomi di gr. II-III, abbiamo studiato un
solo caso, con MIB1 risultato del 10%; nelle recidive dei
meningioni gr. III, in 3 casi studiati, il MIB1 è risultato sempre
alto variando dal 20-2550%.
L’analisi ultrastrutturale è stata impiegata
complessivamente - in rapporto alla problematica del
menigioma- 14 volte: 4 volte per la d.d. istologica tra
metastasi di carcinoma e meningioma anaplastico (e
viceversa in 2 casi di metastasi per escludere il
meningioma), 1 volta per la d.d. tra sarcoma meningeale e
meningioma maligno, 1 per la d.d. tra meningioma e un
emangiopericitoma (e viceversa in 2 casi di
emangiopericitoma per escludere il meningioma), e 4 volte
per la d.d. di meningioma versus schwannoma.
Correlando i reperti della positività della proteina S100
con la ME, possiamo dire che, con la eccezione del caso
citato di neoplasia composita meningioma/schwannoma, in
nessun caso di meningioma S-100+ è stata documentata
differenziazione fenotipica ultrastrutturale in direzione
schwanniana.
Di un certo interesse, poi, crediamo, sia il rilievo ultrastrutturale di materiale similmembrana basale riscontrato in 2 casi su due studiati, con il dubbio di meningioma
versus emangiopericitoma, definiti entrambi atipici sulla base dei parametri istologici
standard.
Desmosomi intercellulari.
Cellula tumorale con avvolgimenti citoplasmatici.
Analisi in ME. Aspetti ultrastrutturali di meningiomi. Materiale recuperato dalla paraffina.
Materiale simil-membrana
basale (meningioma atipico).
C. tumorale con vacuolo chiaro da
lipidi estratti (m. lipoblastico) e
numerosi processi citoplasmatici.
Il comportamento biologico, rilevato dai soli dati istologici
presenti nell’archivio di Anatomia Patologica, è risultato
coerente con i dati biologici della letteratura, con % di
recidiva del 2.6% per i meningiomi di grado I (esclusi i 7
non graduati – cfr sopra), e del 11% per quelli atipici (gr
II) e aggressivi (gr II-III) insieme considerati, e del 28%
per i casi di gr. III.
Abbiamo dato importanza (negli ultimi 10 anni) all’indice
di proliferazione Ki-67/MIB1, riportando il valore rilevato,
con enfasi nei casi con valore superiore a 7-8%.
Le 2 metastasi a distanza sono state rilevate entrambe
al polmone, una da tumore primitivo gr. I (visto in
consulto, escluso dalla casistica) e l’altra da tumore
primitivo grado II-III, con grado conservato anche nella
localizzazione secondaria).
Conclusione.
Il meningioma è una neoplasia di facile diagnosi
nella maggior parte dei casi.
Di più difficile interpretazione può essere la
valutazione del grading.
La diagnosi morfologica può risultare ardua
– senza l’ausilio della immunoistochimica e
occasionalmente dell’analisi ultrastrutturale –
in alcuni casi di meningiomi atipici o maligni.
Bibliografia
Bisceglia M, D'Angelo V, Parisi S, Lelli G,
Pasquinelli G, Cenacchi G, Giangaspero F.
[Primary tumors of the central nervous system:
histogenetic classification, grade of malignity,
clinico-pathologic features, and therapeutic
criteria] [Article in Italian]. Pathologica.
2000;92:534-61.
Kleihues P & Cavenee WK. Pathology &
Genetics. Tumours of the Nervous System.
WHO. IARCPress, Lyon, 2000. pagg. 175-184.