POLIZIA MUNICIPALE
COMUNE DI IMOLA
AREA BLU
ACCREDITAMENTO AL RILASCIO ON-LINE
DI AUTORIZZAZIONI GIORNALIERE DI ACCESSO ALLA ZTL/APU
RILASCIO
CAMBIO TARGA Accreditamento Num. ____
RINNOVO Accreditamento Num. _____
AL SINDACO DEL COMUNE DI IMOLA
IL SOTTOSCRITTO………………………..…………………..……….. NATO A………………………………………………
IL ………………….. RESIDENTE A ……………………………………….……… CAP. ……….……… PROV…………….… IN
VIA .………………………......................………………….………………… N….......................................................…………
TEL. ……………..………………………….. CELL.…………….....................……….. E-MAIL……………………………… ……………………………………
In qualità di (es. legale rappresentante, esercente, direttore, gestore, ecc. ) …………………………………………………………
dell’Attività con RAGIONE SOCIALE: ………………………………………………………………………….. CON SEDE IN
VIA .………………………......................………………….………………… N….......................................................…………
COMUNE…………………………………………………………………………… CAP. ……….……… PROV…………….…
TEL. ……………..………………………….. CELL.…………….....................……….. E-MAIL……………………………… ……………………………………
CODICE
FISCALE
P.IVA
Avvalendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o
mendaci
COMUNICA I SEGUENTI CAMBI TARGA (allegare carta di circolazione)
Targa da ELIMINARE
Targa da INSERIRE
……………………………
……………………………
……………………………
………………………….
………………………….
………………………….
CHIEDE DI ESSERE ACCREDITATO SUI SEGUENTI VEICOLI:
1. TARGA ………………………………..
TIPO VEICOLO ………………………………
2. TARGA ………………………………
TIPO VEICOLO ………………………………
3. TARGA …………………………….…
TIPO VEICOLO ………………………………
Operatore Area Blu che riceve la pratica …………………………………….
Modalità di Consegna Documentazione: (utilizzare esclusivamente i seguenti recapiti):
 A MANO presso:
Area Blu Spa – Via IV Novembre, 1 – 40026 Imola (BO) – dal Lunedì al Sabato 08.00-15.00 festivi
esclusi
VEDI RETRO
AREA BLU S.p.A. – Via Mentana, 10 – 40026 IMOLA (BO)
Tel. 0542/24762 – Fax 0542/24763 – E-mail [email protected]
Orari: dal lunedì al sabato 8.00-15.00 (orario continuato)
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
Via Pirandello 12 – 40026 Imola (BO)
tel. 0542/660311 – fax 0542/660300
e-mail [email protected]
POLIZIA MUNICIPALE
COMUNE DI IMOLA
AREA BLU
AL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONI GIORNALIERE TIPO:
□ ART Questa autorizzazione viene rilasciata alle ditte artigiane regolarmente iscritte all’albo istituito presso le C.C.I.A.A. delle rispettive
Province, operanti all’interno della ZTL e A.P. il cui veicolo e le attrezzature presenti al suo interno sono da considerarsi parte integrante
dell’attività stessa.
Allegare la seguente documentazione:
 Copia patente di guida del richiedente
 Copia carta di circolazione del veicolo di proprietà della ditta
 Visura camerale semplice di iscrizione CCIIAA anno in corso con qualifica Impresa Artigiana
□ TM Questa autorizzazione viene rilasciata a coloro che esercitano attività di autotrasporto per conto proprio e/o per conto terzi e ad esercenti di
attività di distribuzione e servizi che debbano rifornire le attività commerciali situate all’interno della ZTL o A.P., agenti di commercio,
rappresentanti e a dipendenti con qualifica di “viaggiatore” o “piazzista” o equivalente che per la loro attività debbano trasportare campionari
voluminosi, pesanti o di valore. Sono da considerarsi assimilati agli autotrasportatori i commercianti all’ingrosso e al minuto che effettuano il
servizio di consegna delle merci a domicilio.
Allegare la seguente documentazione:
 Copia patente di guida del richiedente
 Copia carta di circolazione del veicolo di proprietà del richiedente o della ditta
 Visura camerale semplice di iscrizione CCIIAA anno in corso
□ TM Preziosi Questa autorizzazione viene rilasciata ai veicoli di commercianti di prodotti preziosi, muniti di apposita licenza.
Allegare la seguente documentazione:
 Copia patente di guida del richiedente
 Copia carta di circolazione del veicolo di proprietà del richiedente o della ditta
 Apposita licenza attestante l’attività svolta.
Data ……………………..
Firma leggibile del dichiarante ………………………………...
DICHIARO INOLTRE

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

di essere a conoscenza ed acconsentire che il trattamento dei dati personali viene effettuato solo per fini istituzionali e nei limiti di legge (D.Lgs.
30 giugno 2003 n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali);
di essere a conoscenza delle prescrizioni e criteri che regolano la Zona a Traffico Limitato e Area Pedonale Urbana come da Ordinanza n° 5 del
09/01/2014
Acconsento il trattamento dei dati personali come da note e informative consegnatemi e sottoscritte per accettazione
Non acconsento il trattamento dei dati personali
In caso di rifiuto del consenso non sarà possibile proseguire l’istruttoria della pratica.
Data ……………………..
Firma leggibile del dichiarante ………………………………...
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è finalizzato al rilascio dell’autorizzazione/contrassegno per l’accesso alla Zona a
Traffico Limitato e/o Area Pedonale del Comune di Imola;
Il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
Il conferimento dei dati è obbligatorio per il rilascio dell’autorizzazione/contrassegno;
Il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’annullamento dell’istanza/dichiarazione e di conseguenza il mancato
rilascio dell’autorizzazione/contrassegno per l’accesso alla Zona a Traffico Limitato e/o Area Pedonale del Comune di Imola;;
I dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri Uffici e Servizi dell’Amministrazione Comunale e ad altri soggetti
pubblici;
Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del d. lgs n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc....) avendo
come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune di Imola, individuato in Area Blu Spa con sede in Via Mentana 10 40026 – Imola (Bo);
Il titolare del trattamento è il Comune di Imola, con sede in via Mazzini n.4 – 40026 Imola (Bo);
Il responsabile del trattamento è Area Blu Spa con sede in via Mentana n.10 – 40026 Imola (Bo).
Cognome e Nome
Firma per accettazione
.......................................................................
(in stampatello leggibile)
…………………………………………….
Data ……………………..
AREA BLU S.p.A. – Via Mentana, 10 – 40026 IMOLA (BO)
Tel. 0542/24762 – Fax 0542/24763 – E-mail [email protected]
Orari: dal lunedì al sabato 8.00-15.00 (orario continuato)
CORPO POLIZIA MUNICIPALE
Via Pirandello 12 – 40026 Imola (BO)
tel. 0542/660311 – fax 0542/660300
e-mail [email protected]