Ufficio Relazioni con il Pubblico di Faenza
Faenza, lì ………………………………
Al Responsabile
Ufficio Relazioni con il Pubblico
Nome e Cognome ……………………………………………………………………………………..……………
Nato/a a………………………………….………………. il................................................... ………………….
Residente in ………………………via.................................................... ….........tel.....……………….……..
Luogo in cui è avvenuto l'evento …………………………………………………………………………………..
(Indicare la località e il reparto/l'ambulatorio/il servizio/lo sportello,ecc.)
Data e ora ………………………
Protagonista dell'evento …………………………………………………………………………………………….
(Indicare se riguarda chi firma il reclamo/un proprio familiare/un'altra persona)
Motivo del reclamo:(descrivere l'evento in sintesi)
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Cosa chiedo oppure cosa suggerisco: …………………………………………………………………………….
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Firma ………………………………………….
Autorizzo l'Azienda Sanitaria ad utilizzare i dati sopra riportati esclusivamente per l'approfondimento dei
fatti segnalati, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 196/2003.
Firma ………………………………………….
FC.10.16.18 F/R
Viale Stradone, 9 - 48018 Faenza (Ra) - tel. 0546/601100 - fax 0546/601106
sito web – www.ausl.ra.it e.mail - [email protected]
Ufficio Relazioni con il Pubblico di Faenza
SCHEMA DI DELEGA
(da compilare solo nel caso in cui il soggetto che presenta la segnalazione sia diverso dal
soggetto protagonista dell’evento segnalato)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………..…………….
nato/a a ………………………………………… il ………………………………………………......…………..
residente in ………………………via.................................................... ….........tel.....……………….……..
documento di identità (ALLEGATO IN FOTOCOPIA)............................................. n. ......................................
Delega la persona sotto indicata a redigere la presente segnalazione all’Azienda USL di Ravenna ai
sensi e per gli effetti del decreto legislativo 196/2003
Il/la Sig./a ……………………………………………………………….............……………………...…………
nato/a a ………………………………………… il ………………………………………………......…………..
residente in ………………………via.................................................... ….........tel.....……………….……..
documento di identità .................................................................................... n. ......................................
Luogo e data.................................
Firma ………………………………….
FC.10.16.18 F/R
Viale Stradone, 9 - 48018 Faenza (Ra) - tel. 0546/601100 - fax 0546/601106
sito web – www.ausl.ra.it e.mail - [email protected]