Allegato 1 – modello domanda di partecipazione ed autodichiarazioni
Spett.
FI.L.S.E. S.r.l.
Piazza De Ferrari,1
16121 GENOVA
OGGETTO: AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE E BAR –
(1)
CAFFETTERIA NEI LOCALI SITI IN VIA GRETO DI CORNIGLIANO N. 6R. CIG. 5803552A9B
SEZIONE I – DOMANDA
Il sottoscritto …………………………………..… nato a ….………………………. il ……………..……………
C.F. ………………………………….. residente a ………………………………………. in qualità di
…………..……………………
e
come
tale
in
………………………………………………… con sede legale
rappresentanza
della
Società
in …………….……………………
via
………………………....... CF ………………………… PI ……………………….. n. tel……………………… e
fax …………………………….. PEC (campo obbligatorio) ……………………………..
titolare delle seguenti posizioni previdenziali ed assistenziali:
INPS: sede di …………………………… matricola aziendale ……………………………………….
INAIL: sede di …………………………… matricola aziendale ………………………………………..
altro …………………………………………………….
che applica ai dipendenti il seguente CCNL ……………………………………………………………………,
dimensione aziendale:  da 0 a 5  da 6 a 15  da 16 a 50  da 51 a 100  oltre 100
è intenzionato a partecipare e, nel caso di aggiudicazione, a svolgere le prestazioni inerenti alla
concessione del servizio di ristorazione e bar – caffetteria nei locali siti in via Greto di Cornigliano n. 6R :
chiede
1
Ove necessario, barrare
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che il predetto concorrente sia ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento della
concessione del servizio di ristorazione e bar – caffetteria nei locali siti in via Greto di Cornigliano n. 6R.
come:
 (prima alternativa) concorrente singolo in proprio, in quanto in possesso dei corrispondenti
requisiti per la partecipazione alla procedura di gara;
 (seconda alternativa) mandataria capogruppo in forza dell’atto di mandato collettivo speciale
irrevocabile
con
rappresentanza,
in
data
…………………… a rogito dott. Notaio
…………………… Rep. n. ……………………Racc. n. ……………………, che si allega in copia
conforme all’originale, con il quale è stato costituito:
 (prima sub alternativa) raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi
dell’art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. 163/2006;
 (seconda sub alternativa) consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art.
34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 163/2006;

(terza alternativa) costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi
dell’art.34, comma 1, lett. d), e 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006
ed avendo tra i propri
componenti soggetto/i dotato/i dei corrispondenti requisiti ed in particolare:
Mandataria ……………………………………………………………………………
Mandante …………………………………………………..…………………………
Mandante ……………………………………………………..………………………
 (quarta alternativa) costituendo consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 34, comma
1, lett. e) del D.Lgs. 163/2006
ed avendo tra i propri componenti soggetto/i dotato/i dei
corrispondenti requisiti ed in particolare:
Mandataria ……………………………………………………………………………
Mandante …………………………………………..…………………………………
Mandante ……………………………………………..………………………………
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SEZIONE II – DICHIARAZIONI
Il sottoscritto …………………………………..… nato a ….………………………. il ……………..……………
C.F. ………………………………….. residente a …………………….…………………. in qualità di
…………..……………………
e
come
tale
in
rappresentanza
della
Società
…………………………………………………
(il soggetto che chiede l’ammissione alla gara, nell’ambito della Sezione I, può non ripetere l’indicazione delle proprie generalità; i soggetti
tenuti, per le proprie imprese e/o per sé a rendere solo le dichiarazioni, senza la domanda di partecipazione – ad esempio rappresentanti di
mandanti di ati già formalmente costituite, rappresentanti di società consorziate per le quali concorrono consorzi – possono non compilare la
Sezione I ed in tal caso devono qui precisare le proprie generalità)
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni previste per il caso di mendacio e
falsità,
dichiara
ai sensi del D.P.R. 445/2000, con riguardo a ………………………………………………………………., di
seguito definito “concorrente”
(indicare l’operatore economico al quale sono riferite le successive dichiarazioni, ad esempio: l’impresa singola; il consorzio o Geie; il
componente di ati o consorzio o Geie;)
1. che il concorrente possiede i requisiti di accesso e di esercizio delle attività commerciali ai sensi
dell’art. 71 del D.Lgs. 59/2010;
2. che rispetto al concorrente non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs. n.
163/2006 e s.m.i, ed in particolare:
a)
che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di
tali situazioni (in caso di concordato ex art. 186-bis l. fall., il concorrente è tenuto a dichiarare tale
situazione ed a documentare la sussistenza dei requisiti previsti dalla richiamata disposizione per
la partecipazione ai pubblici appalti);
……………………………………………………...………………………..………………………………
b)
che il concorrente non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della
L.19/03/1990, n. 55;
c)
che il concorrente non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia
di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell'Osservatorio, salve le seguenti precisazioni;
(occorre dichiarare qualunque eventuale contestazione che il concorrente abbia ricevuto e che in astratto possa
essere ricondotta a questa causa di esclusione, restando il giudizio – anche quello sulla gravità – riservato
all’Amministrazione; qualora non ricorrano tali circostanze, il sottostante spazio può essere lasciato bianco o essere
barrato)
……………………………………………………...………………………..………………………………
……………………………………………………...………………………..………………………………
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……………………………………………………...………………………..………………………………
……………………………………………………...………………………..………………………………
d)
che il concorrente non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e non ha commesso un errore
grave nell’esercizio della propria attività professionale;
(occorre dichiarare qualunque contestazione che il concorrente abbia ricevuto e che in astratto possa essere
ricondotta a questa causa di esclusione, restando il giudizio – anche quello sulla gravità – riservato
all’Amministrazione; in particolare occorre dichiarare eventuali risoluzioni contrattuali, anche se contestate, eventuali
controversie giurisdizionali o arbitrali, eventuali procedimenti penali in essere; qualora non ricorrano tali circostanze,
il sottostante spazio può essere lasciato bianco o essere barrato)
e)
che il concorrente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello
Stato in cui è stabilito;
(indicare l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate e a cui rivolgersi per le verifiche)
Ufficio
Indirizzo
fax
tel
Cap
Città
Note
f)
che il concorrente non ha a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7.10
del D. Lgs. n. 163/2006, per avere reso false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai
requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento
dei subappalti;
g)
che il concorrente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in
materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in
cui è stabilito;
h)
che il concorrente:
 (prima alternativa) non è soggetto alla l. n. 68/1999;
oppure
 (seconda alternativa) è in regola con le disposizioni della L. n. 68/1999;
(indicare l’Ufficio Provinciale a cui rivolgersi per le verifiche)
i)
Ufficio Provinciale
Indirizzo
fax
tel
Cap
Città
Note
che nei confronti del concorrente non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9,
comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che
comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti
interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito,
con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
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j)
che il concorrente:
 (prima alternativa) non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di
affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi
relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale
ed ha formulato l’offerta autonomamente;
 (seconda alternativa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di
soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una situazione di controllo di cui
all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l’offerta
autonomamente;
 (terza alternativa) si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in
una qualsiasi relazione, anche di fatto, che potrebbe comportare che le offerte sono imputabili ad
un unico centro decisionale, con l’altro concorrente ………………………………, ma ha formulato in
autonomia l’offerta;
3. che, in particolare, in capo alla persona dichiarante non sussistono le cause di esclusione di cui
all’art. 38, lett. b), c), m-ter) del D. Lgs. n. 163/2006 e specificamente che:
2.1 (dichiarazione obbligatoria) in capo al dichiarante:
a) non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’art. 3 della legge 27-12-1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall’art. 10 della legge 31-5-1956, n. 575;
b) negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti dei divieti
derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio
convivente;
c)
 (prima alternativa) non risultano sentenze penali definitive di condanna;
 (seconda alternativa) risultano le seguenti sentenze penali definitive di condanna:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(indicare espressamente l’Ufficio giudiziario che ha inflitto la condanna, il tipo di reato, la data di definitività della
condanna, la pena inflitta, eventuali successivi provvedimenti estintivi del reato e quant’altro ritenuto utile)
d) non ricorre la condizione di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli
317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13
maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e
di non avere denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti
dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
2.2 (prima alternativa)  anche in capo alle altre persone fisiche rilevanti ai sensi dell’art. 38, lett. b),
c), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., ivi comprese quelle cessate dalla carica nell’ultimo
anno, di seguito elencate, non sussistono le medesime cause di esclusione ed in particolare:
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a) non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’art. 3 della legge 27-12-1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall’art. 10 della legge 31-5-1956, n. 575;
b) negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti dei divieti
derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio
convivente;
c)  (prima alternativa) non risultano sentenze penali definitive di condanna;
 (seconda alternativa) risultano le seguenti sentenze penali definitive di condanna;
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(indicare espressamente l’Ufficio giudiziario che ha inflitto la condanna, il tipo di reato, la data di definitività della
condanna, la pena inflitta, eventuali successivi provvedimenti estintivi del reato e quant’altro ritenuto utile)
d) non ricorre la condizione di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317
e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio
1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di non
avere denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo
4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
(seconda alternativa)  che per quanto riguarda le altre persone fisiche rilevanti ai sensi dell’art. 38,
lett. b), c), m-ter) del d. lgs. n. 163/2006 si fa riferimento ad apposite dichiarazioni delle stesse,
redatte secondo il modello allegato 2.
2.3. che le persone fisiche rilevanti ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 sono: ( il titolare dell’impresa
individuale; tutti i soci in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice; tutti gli
amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di tutti i direttori tecnici, l’eventuale socio-unico o socio di
maggioranza se la società ha meno di quattro soci (persone fisiche); in ogni caso, eventuali procuratori nei limiti di
rilevanza di tali cariche, stabiliti dalla decisione del Consiglio di Stato, ad. plen., n. 23/2013):
Attualmente in carica:
Sig.
……………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale )
con qualifica di
………………………………………………………………………………:
Sig.
……………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale )
con qualifica di
………………………………………………………………………………:
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Sig.
……………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale )
con qualifica di
………………………………………………………………………………:
Sig.
……………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale)
con qualifica di
………………………………………………………………………………:
Sig.
……………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale )
con qualifica di
………………………………………………………………………………:
Cessati dalla carica nell’ultimo anno antecedente la pubblicazione del presente avviso:
(qualora non vi siano cessati dalla carica nell’ultimo anno antecedente, le dichiarazioni sottostanti possono
essere lasciato bianco o essere barrato):
Sig.
…………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale ) con qualifica di
…………………………………………………………………………
Sig.
…………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale ) con qualifica di
…………………………………………………………………………
Sig.
…………………………………………………………………………………………………………. (indicare
almeno nome, cognome, data e luogo di nascita,
luogo di residenza e codice fiscale) con qualifica di
…………………………………………………………………………
4. che, in ogni caso, il nominativo del responsabile dello svolgimento delle prestazioni del servizio, è il
seguente (indicare i dati anagrafici e la qualifica):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
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5. è
iscritto
alla
C.C.I.A.A.
di
……………………….,
al
n.
…………………………..dal
………………………… per le seguenti attività ……………………………………………………………….
CF ………………………….. PI ……………………. con sede in ………………………..
6. che sussistono i requisiti di partecipazione di cui al bando di gara e, segnatamente:
a. aver svolto negli ultimi tre anni (anni 2011-2013) almeno un servizio analogo a quello oggetto della
gara, consistente nella preparazione e nella somministrazione di pasti (nello stesso luogo o in altro
luogo, previa consegna a domicilio) per almeno un anno consecutivo in numero non inferiore ad una
media giornaliera di n. 60 (sessanta) pasti;
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
(per ogni servizio indicare: committente, esecutore, oggetto, data contratto, data avvio servizio, data conclusione servizio; quota-parte
assunta se servizio assunto in ati; importo delle prestazioni eseguite)
7. dichiara di essere in regola con la normativa nazionale e regionale di settore e di impegnarsi ad
acquisire le autorizzazioni tecniche, amministrative, sanitarie necessarie allo svolgimento del servizio;
8. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel avviso
pubblico di gara, nel Capitolato Tecnico, comprensivo dei suoi allegati, nonché nello schema di
contratto;
9. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni
contrattuali, degli obblighi, degli oneri e delle garanzie, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e
assistenza;
10. dichiara di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da svolgere e di tutte le circostanze
generali e particolari che possono influire sia sulla sua esecuzione, sia sulla determinazione della
propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11. dichiara di essersi recato sul posto dove devono essere eseguite le prestazioni nell’ambito
dell’obbligatorio sopralluogo previsto dal presente avviso;
12. di assumere l’impegno a fornire, in caso di aggiudicazione, le polizze assicurative previste nell’avviso
pubblico e nel Capitolato Tecnico, in conformità alle norme ivi richiamate;
13. di indicare, ai fini delle comunicazioni, il seguente domicilio eletto ed il seguente numero di fax ovvero
indirizzo PEC al quale potranno essere fatte tutte le comunicazioni inerenti alla procedura, senza
successivo invio postale (in caso di ATI/Consorzi deve essere indicato un unico indirizzo):
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………………………………………………………………………………
14. che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in …………………….. fax n………………………..;
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15. che in base all’informativa sulla tutela dei dati personali (Legge 196/2003), si acconsente al
trattamento degli stessi, limitatamente agli scopi per cui vengono forniti.
SEZIONE III – ATI, CONSORZI, GEIE
16. in caso di ati, consorzio ordinario, Geie, che nell’eventualità dell’aggiudicazione il riparto dei compiti
inerenti all’esecuzione del contratto sarà il seguente:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
le percentuali di partecipazione saranno le seguenti:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
i soggetti indicati in posizione di mandanti assumono l’impegno a rilasciare l’irrevocabile mandato
collettivo speciale con rappresentanza al soggetto designato capogruppo, ai sensi dell’art. 37 del d.
lgs. n. 163/2006, il quale si impegna ad accettarlo;
i componenti della compagine (solo quelli destinati ad avere un concreto ruolo nell’esecuzione in caso
di Geie) si riconoscono solidalmente responsabili verso il Committente secondo la disciplina dell’art.
37 del d. lgs. n. 163/2006;
17. dichiara di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36 comma 5, 37 comma 7 del D. Lgs n. 163/2006
18. in caso di consorzio ai sensi dell’art. 34, lett. b) o c) del d. lgs. n. 163/2006 (concorrente singolo o in
ati) che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni saranno eseguite dalle seguenti Società/consorziate
(indicare il riparto in caso di pluralità di esecutori):
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Data ……………
………………………………………...
(sottoscrizione)2
2
Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore a pena di esclusione;
qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile o altro documento da cui
evincere i poteri di rappresentanza
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