MEDICINA DELLE DIPENDENZE Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Policlinico GB Rossi - Verona Zevio, 24 maggio 2011 Il fumatore ospedalizzato: evidenze internazionali ed esperienze sul campo Marco Faccini FeDerSerD Il tabacco ucciderà più di 175 milioni di persone nel mondo tra il 2005 ed il 2030 http://www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdf Quasi tutti i fumatori sono intenzionati a smettere Quasi tutti i fumatori non vogliono farlo ORA Quasi tutti i fumatori non vogliono troncare di colpo … meno del 3% ci riesce ogni anno Smettere non è un evento ma un processo! (Fagerstrom) Le frasi sui pacchetti La più ricordata: “Il fumo uccide” (80% degli intervistati) Le meno ricordate: “la nicotina provoca dipendenza” “ rivolgiti al tuo medico o farmacista per farti aiutare a smettere” …molto tempo prima del Surgeon General…. Nel “De Morbis Artificum Diatriba” Bernardino Ramazzini (1700) denuncia il tabacco come responsabile di affezioni dell’apparato respiratorio …eppure lo consigliava il medico! (1930) …ed anche l’infermiera! (1935) Fumo e pratica clinica Ogni medico, ogni operatore di salute deve fare la sua parte Preoperative smoking cessation Iniziare strategie per smettere di fumare in attesa di intervento chirurgico 6-8 settimane prima dell’intervento (grado A) Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato • Nonostante lo smettere possa ridurre del 50% la mortalità post-MI raramente vengono attuate in ospedale pratiche per aiutare il paziente a smettere • I fumatori astinenti ad un anno dopo un ricovero per patologia CV è circa del 30% • I fumatori con un basso reddito, senza interventi di follow-up, hanno una probabilità di astinenza ad un anno minore del 10% • I fumatori con bassa autoefficacia dopo un IM, senza interventi di follow-up, hanno probabilità di smettere praticamente nulle Cosa dice la letteratura sul fumatore ospedalizzato • Interventi telefonici di F-Up da parte di personale infermieristico hanno mostrato risultati significativamente positivi • Interventi ospedalieri intensivi e specifici si sono rivelati inferiori come risultati al F-Up telefonico • Gli studi che hanno valutato la terapia farmacologica anche dopo la dimissione sono scarsi OTTAWA MODEL per pz. ospedalizzati* • Identificare sistematicamente i fumatori (pronto/non pronto/ex-fumatore recente) • Counseling • Trattamento farmacologico di routine sia nei pz. pronti che non pronti a smettere • Materiale informativo per il self-help • Follow-up: contatti fissi a 3-14-30-60-90-120150-180 gg • Disponibilità al counseling telefonico • Collegamento con le risorse territoriali * Seguito da 26 ospedali canadesi OTTAWA MODEL • • • • Punti essenziali: Il counseling va fatto sia dai medici che dagli infermieri Valutare attentamente la storia del pz. Farmacoterapia Il follow-up è fondamentale Linee guida per la cessazione del fumo nel pz. ospedalizzato OBBIETTIVI Dare sollievo attenuando la crisi d’astinenza nicotinica Favorire la cessazione dopo la dimissione Interventi per smettere di fumare in pazienti ospedalizzati un ricovero in ospedale può essere per i fumatori un’occasione per smettere gli individui possono essere più disponibili all’aiuto nel momento in cui sono vulnerabili e può essere più facile smettere in un ambiente dove fumare è proibito o limitato. offrire servizi per smettere di fumare durante l’ospedalizzazione può aiutare più gente a provarci e sostenere un tentativo di smettere Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati Revisione di 30 studi - Rigotti - 2008 Tutti gli ospedali dovrebbero avere degli operatori esperti nell’aiutare i pz a smettere di fumare, perché dove ciò è stato creato in via sperimentale si sono avuti dei successi La revisione ha analizzato esperienze di counseling durante il ricovero e nel mese successivo, con contatti telefonici nei 12 mesi successivi (migliori risultati con pz cardiopatici e pneumopatici) Interventions for smoking cessation in hospitalised patients: a systematic review Thorax 2001 - M Munafò, N Rigotti • METHODS Database for studies of interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Trials of behavioural, pharmacological, or multicomponent interventions to help patients stop smoking. • CONCLUSIONS High intensity behavioural interventions that include at least 1 month of follow up contact are effective in promoting smoking cessation in hospitalised patients. Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009. • The data are from the first study of its kind to examine postdischarge smoking cessation rates after the use of 2 formulations of nicotinereplacement therapy (NRT) prescribed on hospital admission for craving control. • "Hospitals are an attractive setting for starting cessation, given that they see a high number of tobacco-related admissions and given that smokers are forced to abstain during admission." Interventi per far smettere di fumare tabagisti ospedalizzati European Respiratory Society (ERS) 19th Annual Congress, 2009 • The nicotine patch and inhaler were used for craving control during admission… Subjects were enrolled at their first outpatient visit, and chose the nicotine patch or inhaler formulations or no NRT as part of their cessation attempt. The researchers evaluated continuous abstinence postdischarge after the use of NRT during admission. • A 30% quit rate at 1 year Efficacy of a Smoking Cessation Program for Hospital Patients Massachusetts General Hospital, Boston Nancy A. Rigotti, MD; Arch Intern Med. 1997 …650 adult smokers admitted to the medical and surgical services were randomly assigned to receive usual care or a hospital-based smoking intervention consisting of a 15minute bedside counseling session, written self-help material, a chart prompt reminding physicians to advise smoking cessation, and up to 3 weekly counseling telephone calls… Conclusions A low-intensity, hospital-based smoking cessation program increased smoking cessation rates for 1 month after discharge but did not lead to long-term tobacco abstinence. A longer period of telephone contact after discharge might build on this initial success to produce permanent smoking cessation among hospitalized smokers. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001188. Nursing interventions for smoking cessation Rice VH, Stead LF. AUTHORS' CONCLUSIONS: The results indicate the potential benefits of smoking cessation advice and/or counselling given by nurses to patients, with reasonable evidence that intervention is effective. The evidence of an effect is weaker when interventions are brief and are provided by nurses whose main role is not health promotion or smoking cessation. L’ospedalizzazione può essere l’occasione per i fumatori di prendere coscienza del proprio problema di salute correlato all’uso del tabacco Lo specialista ospedaliero e la credibilità delle sue informazioni costituiscono uno degli strumenti più potenti, utili e vantaggiosi per ottenere la cessazione del fumo …every smoker who does not receive advice represents a ’missed opportunity’. Stead LF, Bergson G, Lancaster T Cochrane Database Syst Rev. 2008 CD000165 EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE Tutti gli ex-fumatori % Per la maggior consapevolezza dei danni provocati \ perché fa male 40,0 Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5 Gravidanza / nascita figlio 7,3 Imposto da partner / familiari 3,7 Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5 Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4 Me l'ha raccomandato il medico 3,6 Costo eccessivo / per risparmiare 2,8 Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5 Altro 1,6 General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe Vendite prodotti anti-fumo ad unità in Italia e UK (cumulato 12 mesi) VENDITE UNITA’ (000) nel MERCATO PER SMETTERE DI FUMARE- PERIODO: settembre 2007-agosto 2008 UK TOTALE PRODOTTI PER SMETTERE DI FUMARE 8.852 722 Terapia sostitutiva con nicotina 7.578 623 Vareniclina 1.198 94 76 4 Altri prodotti etici Fonte dati: IMS Health, Midas ITALIA Medicina delle dipendenze - M.D.D. Attività clinica AMBULATORIO Circa 400 pz./anno CONSULENZE in altri reparti Circa 180 pz./anno RICOVERI in MDD Circa 150 pz./anno Consulenze MDD La consulenza a Medicina delle Dipendenze (MDD) per i fumatori ricoverati viene chiesta per una valutazione, per la terapia antiastinenziale, ma soprattutto per la presa in carico ambulatoriale post ricovero Spesso nei reparti medici la terapia è già in atto (NRT) e l’intervento richiesto è di solito solo la gestione post ricovero (“aggancio”) Consulenze MDD Sono disponibili gratis presso la farmacia ospedaliera solo NRT (cerotto di vari dosaggi ed inhaler), che vengono richiesti per singolo paziente Nel 2010 circa 1/3 dei pz visti in consulenza ha avuto dopo il ricovero un contatto con l’ambulatorio di MDD, di solito per stabilizzare l’astensione già ottenuta, ma a volte per iniziare la terapia Consulenze MDD Nel 2009 n.129 consulenze di cui 66 (51%) per fumatori (38% femmine) Nel 2010 su n.175 consulenze 94 per fumatori (54%); inoltre 16 soggetti presi in carico alla dimissione dalla Cardiologia dopo IM Consulenze singole 52% dei casi, doppie 29%, triple 16%, 3% oltre 3 incontri con il pz (in media ogni pz ha due contatti con l’operatore esperto) Consulenze MDD Circa un quarto dei pazienti ha disturbi psichici associati alla patologia organica che ha portato al ricovero ospedaliero La motivazione a smettere di fumare è spesso medio-bassa Parte della consulenza è spesso dedicata al personale di reparto (informazioni, …) Consulenze MDD anno 2010 Sostanza Femmine Maschi Totale % Accertamenti Alcool Alcol + altro Benzodiazepine Cocaina Eroina Oppioidi Polidipendenza Alcol + Tabacco Tabacco + Alcol Tabacco TOTALE 2 2 3 3 1 2 2 2 2 2 17 38 4 27 3 2 3 13 9 3 13 6 54 137 6 29 6 5 4 15 11 5 15 8 71 175 3,4 16,6 3,4 2,9 2,3 8,6 6,3 2,9 8,6 4,6 40,6 100,0 Consulenze MDD anno 2010 Sostanza Femmine Maschi Totale (n.) % Alcol + Tabacco Tabacco + Alcol Tabacco TOTALE + Cardiologia BT Fascia d’età < 30 anni 31 - 40 anni 41 - 50 anni 51 - 60 anni > 60 anni TOTALE 2 2 17 21 (22%) 2 13 6 54 73 (78%) 14 15 8 71 94 16 n. 6 8 26 26 28 94 16,0 8,5 75,5 100,0 % 6,4 8,5 27,7 27,7 29,8 100,0 Consulenze MDD anno 2010 Reparto Altro reparto Chirurgie ORL + Odontostomatologia Totale n. 4 13 5 Malattie Infettive Neurologia Medicine 7 4 50 Psichiatria Ematologia Reumatologia 2 4 5 TOTALE 94 Cardiologia BT 14 % 13,8 53,2 100,0 Le Linee Guida dell’ISS Riportare in cartella la condizione del paziente come fumatore, ex-fumatore, non fumatore Valutare nei fumatori il grado di nicotino dipendenza con test FTND (test di Fagerström) Scrivere la diagnosi di tabagismo nella lettera di dimissione DIAGNOSI Motivazione Tono dell’umore Nicotinodipendenza, Precedenti tentativi Paziente fumatore: schema delle 5 “A” 5 “C” Paziente in ambulatorio/H (Dott Poropat ) Chiedi Consiglia Comprendi Cura Controlla ASK Chiedere se fuma ADVICE Raccomandare di smettere ASSESS Promuovere motivazione Identificare i fumatori motivati a smettere MOTIVATO ASSIST Aiutare a smettere ARRANGE Pianificare follow up Prevenire ricadute NON MOTIVATO Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008 Update Paziente fumatore: schema delle 5 “R” Aumentare la motivazione Relevance Rilevanza Risks Rischi Rewards Ricompense Roadblocks Resistenze Repetition Ripetizione Fonte: Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2008 Update Il test di Fagerström misura il grado di dipendenza da tabacco orienta sul grado di impegno necessario nel processo di cessazione orienta sul tipo di programma di cessazione fornisce informzione e consiglio al paziente bassa dipendenza dipendenza elevata counseling volontà terapia sostitutiva bupropione psicoterapia Test di Fagerstroem per la dipendenza da nicotina (FTND) Domande Risposte Punti 2. Trova difficile astenersi dal fumare in luoghi dove è vietato? • • • • • • Entro 5 minuti 6-30 minuti 31-60 minuti Dopo 60 minuti Si No 3 2 1 0 1 0 3. Quale tra tutte le sigarette che fuma in un giorno trova più gratificante? • • La prima del mattino Qualsiasi 1 0 • • • • • • 0-10 11-20 21-30 > 31 Si No 0 1 2 3 1 0 • • Si No 1 0 1. Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? 4. Quante sigarette fuma in una giornata? 5. Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che nel resto della giornata? 6. Fuma anche se è tanto malato da dover rimanere a letto? Il cambiamento:un fenomeno complesso I “tre fattori” della motivazione al cambiamento Frattura interiore Autoefficacia Disponibilità al cambiamento Frattura interiore • La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali. Festinger, 1977 Autoefficacia • La Fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato Bandura 1977 Disponibilità al cambiamento • Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione. Prochaska e Di Clemente, 1986 Il pz. fumatore ospedalizzato, malato di fumo Autoefficacia Frattura interiore Disponibilità al cambiamento ? • • • • • • • • • LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO irritabilità ansia irrequietezza difficoltà a concentrarsi sonnolenza mal di testa aumento dell’appetito disturbi del sonno (insonnia) disturbi gastrointestinali L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni disturbi possono durare settimane o mesi I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di persone che ne sono affette Meno di ? ore Meno di 1 settimana Meno di 2 settimane Più di 2 settimane Meno di 4 settimane Leggera 10% sventatezza Insonnia 25% notturna Difficoltà a concentrarsi Craving Irritabilità 60% 70% 50% Ansietà 60% Depressione 60% Inquietudine 60% Più di 10 settimane Aumento di appetito 70% I sintomi possono essere ridotti usando sostitutivi della nicotina, esercizi o cambiando il loro normale ambiente Terapia del tabagismo ovvero come smettere Impostazione terapeutica BUPROPIONE NRT, ter. combinata VARENICLINA ACUDETOX BACLOFEN ANTIDEP. VARIE: HR, NTB,Clonette TER. C - COMP. INDIVIDUALE e di GRUPPO La Terapia Farmacologica: ovvero come raddoppiare le probabilità di successo ad un anno Slide source: R. West Trattamenti attuali: efficacia Data from Cochrane reviews; bars represent 95% CIs based on risk ratios versus placebo (for medications) or brief advice/no treatment (for BehSup); figures for BehSup + NRT/Bup/Nor/Var involve multiplying effect of BehSup and effect of medication 57 *Calculated as the product of the separate ORs for BehSup and medication Metodi per smettere di fumare: metanalisi sui risultati (Resp. Care 2003) » • • • • • • • • • • Intervento breve del medico Counseling gruppo Counseling individuale Counseling telefonico Self-help Gomme nicotina Cerotti Inhaler (spray*) Bupropione Vareniclina ** OR 1.69 2.19 1.62 1.56 1.24 1.66 1.74 2.09 (2.27) 2.54 2.96 Evidenza A A A A A*weak A A A A*strong 1- RACCOMANDAZIONI • NRT: di prima scelta se non controindicato*. – Preferire cerotti (tenendo conto delle preferenze del paziente) – Dose: 21 mg per fumatori >10 sig/die; 14 mg per < 10 sig o per fumatori con peso < 50 kg – Si possono aggiungere altre forme di NRT (inhaler) se forte craving (chiedere!) – Usare NRT anche se il pz. non è intenzionato a smettere una volta dimesso – Se il pz. è intenzionato (soprattutto se fortemente) a smettere, continuare NRT anche dopo la dimissione Le indicazioni cui sopra vanno spiegate in chiaro in lettera di dimissione per coinvolgere il MMG e familiari 2 - RACCOMANDAZIONI Controindicazioni all’uso di NRT: • Allergia presente o passata al prodotto • Ipertensione incontrollata (nessun problema se IP sotto controllo) • Aritmie ad alto rischio • Angina instabile/sind. coronarica acuta (finchè il dolore toracico è presente o fino all’intervento) NRT è sicura nell’angina stabile o nell’IM pregresso* In particolare, NRT: non altera la funzionalità piastrinica e non attiva le thrombotic pathways, non riduce il rilascio di ossigeno ai tessuti; altera polso e PAO in modo nettamente inferiore del fumo * Joseph et Al. New Engl J Med 1996 3 - RACCOMANDAZIONI • Bupropione e Vareniclina sono di 2° linea per il loro effetto non immediato, ma bisogna tenere conto della preferenza del pz. e dalla presenza di astinenza • Indicazioni: allergia/controindicazioni NRT, sfiducia del pz. per precedenti fallimenti • Continuare la terapia dopo la dimissione • Controindicazioni Bupropione: allergia, convulsioni, IP incontrollata. Vareniclina: allergia ed IR grave, se moderata dimezzare la dose Possibilità di combinazione: NRT e Bup. Sono sinergici, Bup e Var forse, Var e NRT tendono ad elidersi ma possono essere associati in alcuni casi NRT La NRT stimola i recettori nicotinici siti nell’area tegmentale ventrale del cervello con conseguente rilascio di dopamina. Questa ed altre azioni periferiche della NRT portano ad una riduzione dei sintomi dell’astinenza nei fumatori abituali sottoposti a disassuefazione tabagica. CEROTTI TRANSDERMICI • • Durata d’azione : 16 e 24 ore 3 posologie : 5 – 10 – 15 mg oppure 7 - 14 – 21 mg VANTAGGI • • • Praticità Discrezione Potenzialità di dipendenza praticamente nulla • • Irritazione cutanea Non evidenze nel controllo ponderale SVANTAGGI Livelli plasmatici nicotina: differenze NRT vs. sigaretta Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000. Plasma nicotine (ng/ml) 25 20 sigaretta 15 spray 10 gomma – inalatore - cpr 5 cerotto 0 10 20 30 Time (minutes) 40 50 60 Supporto Comportamentale (SC) Consigliare ed incoraggiare a: 1. 2. 3. 4. massimizzare la motivazione a rimanere astinenti minimizzare la motivazione a fumare Migliorare il self-control Scegliere trattamenti/medicine efficaci opzioni face-to-face (in gruppo o individuali) telefono internet ≥ 4 settimane 65 Terapia di Sostituzione Nicotinica (NRT) devices per immettere nicotina nel sistema circolatorio per ridurre la motivazione a fumare 1. 2. riducendo cravingopzioni ed astinenza riducendo gli effetti gratificanti del fumo cerotti Gomme, inhaler, microtab, pastiglie nasal spray, mouth spray Assorbimento lento Assorbimento intermedio Assorbimento rapido ≥ 8 settimane 66 Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146 Bupropione (Zyban®, Wellbutrin®) Antidepressivo atipico, agisce sulla ricaptazione di dopamina e noradrenalina (NDRI) ed antagonizza la nicotina: 1. 2. riducendo il craving ed I sintomi astinenziali riducendo gli effettiopzioni gratificanti del fumo 300mg die ↓ 150mg se e.c. ≥ 8 settimane • Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031 • Zyban® (Summary of Product Characteristics). 2009. GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK. 67 Nortriptilina anti-depressivo triciclico, attivo principalmente sui recettori noradrergici: 1. 2. Riduce il craving ed i sintomi astinenziali riduce gli effetti gratificanti del fumo opzioni 75–100mg die ≥ 10 settimane 68 Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031 Vareniclina (Champix®) Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2 ; riduce la motivazione a fumare: 1. 2. riducendo craving ed i sintomi astinenziali Riducendo gli effetti gratificanti del fumo opzioni Crescere fino a 2mg die ↓ 1mg die se effetti collaterali 12 settimane 2mg die, mantenimento i) ↓ 1mg die, se effetti collaterali + 12 sett. • Champix® (Summary of Product Characteristics). 2009. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. • Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103 69 I pazienti che non vogliono tentare di smettere Sono sufficientemente informati sui danni del fumo? Sono demoralizzati da precedenti tentativi maldestri? Sono depressi di base o con scarsa autostima? In che stadio del cambiamento sono? “i ruoli” Il ruolo dell’operatore nella disassuefazione è di ascoltare attivamente il fumatore, sostenerlo, e fornirgli gli strumenti per raggiungere gli obiettivi concordati • • • • • • Il ruolo dell’operatore non è quello di: interrogare predicare minacciare spaventare convincere impartire direttive “Decalogo” di un buon operatore • Avere conoscenze teoriche specifiche di diagnosi e cura del tabagismo, avere una formazione motivazionale e di prevenzione della ricaduta • Restare aderente al contratto terapeutico: non scambiare un intervento per smettere di fumare per una psicoterapia (vale sia per l’operatore che per il paziente) • Avere un atteggiamento non giudicante (fumare non è un vizio ma una dipendenza) • Essere empatici (saper ascoltare, mostrare comprensione e fiducia nel risorse del paziente) Un operatore non è... • Una soluzione magica (“lasci fare a me, penso io a curarla, disponiamo dei metodi più all’avanguardia: soddisfatti o rimborsati!”) • La risposta ad un bisogno di accudimento totale (“Le lascio il mio numero di cellulare, può chiamarmi a qualsiasi ora del giorno e della notte. Le ricorderò io l’appuntamento e se vuole passo da casa sua…”) • Un giudice che terrorizza e attribuisce colpe (“Ma si rende conto che così facendo le restano 3 anni di vita? Ma non pensa mai al futuro della sua famiglia? Se non fa come le dico è inutile che torni da me…”)