Società Sportiva Dilettantistica
S.S.D. Calcio Padova C5 a R.L.
Sede legale: Via Ristori 39 - 35128 Padova PD
Tel. 049 775207 Fax 049 7929551 – [email protected]
Cod. Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
MODULO D’ ISCRIZIONE
Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Data di nascita __________________________ Luogo di nascita ____________________________
Indirizzo _______________________________________ CAP ______________________________
Città ______________________________________ Provincia _____________________________
Codice fiscale _____________________________ Mail __________________________________
Telefono ____________________________ Cellulare ____________________________________
Patologie ____________________________Allergie _____________________________________
Scadenza Certificato Medico _________________________________________________________
Scuola calcio :
□ Villa Ferri
Settore giovanile:
□ Vertigo
□ Giovanissimi
□ Maserà
□ Allievi
□ Ponte San Nicolò
□ Pontelongo
□ Juniores
DATI DEI GENITORI O DEL GENITORE CHE ESERCITA LA PATRIA POTESTA’:
Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Codice fiscale _____________________________ Mail __________________________________
Telefono ____________________________ Cellulare ____________________________________
Cognome ______________________________ Nome ____________________________________
Codice fiscale______________________________ Mail __________________________________
Telefono ____________________________ Cellulare ____________________________________
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ATTIVITA’ SPORTIVE, SCOLASTICHE ED ALTRE INFORMAZIONI
Nel corso della stagione sportiva 2014/2015, mio figlio ha svolto la pratica di (calcio, calcio a 5,
etc.): ____________________________presso la società sportiva:__________________________
Scuola frequentata: ________________________________________________________________
L’atleta è autorizzato a rientrare a casa senza accompagnatore?
A) SI’
B) NO
Il prelevamento di mio figlio potrà essere effettuato anche da: _____________________________
________________________________________________________________________________
(la presente vale come delega al prelevamento del minore al termine delle attività giornaliere)
Data________________
Firma ______________________
CONSENSO PRIVACY
Io sottoscritto, in qualità di genitore esercente la patria potestà, d’accordo con l’altro genitore, autorizzo CALCIO PADOVA c5 al
trattamento dei dati personali qui riportati, ai sensi degli articoli 10 e 320 c.c., degli articoli 96 e 97 della Legge n. 633/1941, nonché
del decreto Legislativo n. 196/2003. Con riferimento alle sole immagini e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto
durante le attività svolte nell’ambito del CALCIO PADOVA c5, concedo irrevocabilmente e senza limitazioni di durata a CALCIO
PADOVA c5 la pubblicazione, la diffusione e l’utilizzo in qualsiasi forma dell’immagine di mio figlio_______________________ per
scopi promozionali e commerciali inerenti l’attività della Società stessa (a titolo esemplificativo e non esaustivo: sito internet, social
network, giornale ufficiale, quotidiani locali, materiale pubblicitario, ecc…).
Dichiaro di nulla avere a pretendere per detta autorizzazione.
Accetto:
A)
Data________________
SI’
B)
NO
Firma ______________________
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ATTIVITA’ DI CALCIO A CINQUE 2015/2016
FOGLIO INFORMATIVO
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
- SCUOLA CALCIO:
€ 400,00 (2 allenamenti a settimana)
- SETTORE GIOVANILE:
€ 450,00 (3 allenamenti a settimana)
Entrambe le quote sono rateizzabili in due pagamenti. La 1^ rata all’atto dell’iscrizione di € 250,00, la 2^
rata entro il 30/11/2015.
SCONTI PER FRATELLI
Per il secondo fratello verrà applicato uno sconto del 10%.
COSA COMPRENDE L’ISCRIZIONE?
- la partecipazione a tutte le attività dal 31 agosto 2015 al 31 maggio 2016;
- il kit di abbigliamento;
- il tesseramento sportivo;
- la copertura assicurativa base compresa nel tesseramento sportivo
COSA COMPRENDE IL KIT DI ABBIGLIAMENTO MACRON
- 1 tuta di rappresentanza;
- 2 kit di allenamento (t-shirt e pantaloncini);
- 1 bomber;
- 1 borsa (settore giovanile);
- 1 zaino (scuola calcio)
DOCUMENTI NECESSARI AI FINI DELL’ISCRIZIONE
- Certificato Anagrafico di Stato Famiglia e Residenza in originale (ha validità sei mesi). Potete
rivolgervi alla segreteria della Società per la richiesta di emissione per uso sportivo, da portare in
Comune, oppure scaricare il modulo dal nostro sito;
- Certificato medico:
• di idoneità generica alla pratica sportiva non agonistica (per i calciatori di età compresa fra i 5
anni compiuti e i 12 anni non compiuti; rilasciato da medico o pediatra di famiglia) in originale;
• di idoneità alla pratica sportiva agonistica (per i calciatori che durante la stagione sportiva
compiono anagraficamente il 12° anno di età; rilasciato da medico sportivo) in originale;
- Modulo di iscrizione compilato e firmato in tutte le sue parti dagli esercenti la potestà;
- Richiesta di tesseramento alla FIGC firmata da entrambi gli esercenti la potestà;
- Due fototessere.
PERIODO DI PROVA
Possono essere effettuati due allenamenti di “prova” iniziali prima di regolarizzare l’iscrizione.
DOCUMENTI NECESSARI PER I CITTADINI DI ALTRI PAESI
Per i soggetti di cittadinanza non italiana è richiesta l’integrazione di altri documenti, che saranno
comunicati agli interessati in base alle diverse fattispecie (cittadini UE, cittadini non UE, già tesserati, primo
tesseramento. ecc.)
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SCUOLA CALCIO (Piccolissimi Amici 09/10; Piccoli Amici 07/08; Pulcini 05/06; Esordienti 03/04)
SEDE
○
Villa
Ferri
Albignasego (PD)
GIORNI
ANNATE
Lunedì – Giovedì
Tutte le categorie
16.45 – 18.15
Annate: 05/06/07/08/09/10
16.30 – 18.00
Annate: 03/04
Annate: 05/06/07/08/09/10
18.00 – 19.30
16.30-18.00
Martedì – Venerdì
Annate: 03/04
Annate: 05/06/07/08/09/10
18.00-19.30
16.30-18.00
Martedì – Giovedì
Annate: 03/04
Annate: 05/06/07/08/09/10
18.00-19.30
16.30-18.00
Annate: 03/04
18.00-19.30
○ Vertigo Sport Center – Lunedì – Giovedì*
Martedì – Venerdì*
Terranegra (PD)
○ Maserà Sport Team – Martedì – Venerdì
Maserà (PD)
○ Ponte San Nicolò (PD)
○ Pontelongo (PD)

ORARI
–
le due sessioni di allenamento verranno attivate solo con il raggiungimento di 10 iscritti per turno, in caso contrario, tenuto conto della
maggioranza, gli allenamenti saranno stabiliti in giorni fissi (lunedì-giovedì o martedì-venerdì).
SETTORE GIOVANILE
CATEGORIA
SEDE
GIORNO
ORARIO
Villa Ferri
Lunedì
18.15 - 19.45
○ GIOVANISSIMI
Gozzano
Mercoledì
18.00 – 19.30
2001/2002
Villa Ferri
Giovedì
18.15 – 19.45
Villa Ferri
Lunedì
18.15 - 19.45
Gozzano
Mercoledì
18.00 – 19.30
Villa Ferri
Giovedì
18.15 – 19.45
Villa Ferri
Lunedì
18.15 - 19.45
Gozzano
Mercoledì
20.00 – 22.00
Villa Ferri
Giovedì
18.15 – 19.45
○ ALLIEVI
1999/2000
○ JUNIORES
1997/1998
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Cod. Fisc. 92248420280 P.IVA 04745660284 Matricola F.I.G.C. 917226
Metodi di Pagamento:
Bonifico Bancario
Banca d’appoggio : Cassa di Risparmio del veneto
Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L.
Iban: IT 66 B 06225 121211 00000004195
Causale:
NOME COGNOME ATLETA – ANNATA – CATEGORIA – CENTRO SPORTIVO DI APPARTENENZA
Contanti:
Verrà rilasciata relativa ricevuta per il ritiro del materiale e per l’iscrizione riportante nome
cognome dell’atleta, annata, Categoria, Centro Sportivo di Appartenenza.
Assegno:
Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L.
Prova Materiale e Successivo Ritiro:
Presso MACRON STORE Via Croce Rossa 118 – Padova tel. 0498174900
Portare con se ricevuta di avvenuto pagamento rilasciata all’atto dell’iscrizione e compilare in sede
Macron Store la Club Card sconto 15% su materiale extra Kit.
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