3
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL COMA
IPERGLICEMICO
GRUPPO DI LAVORO
PROTOCOLLI DI ASSISTENZA OSPEDALIERA
SLIDE-KIT
LA CHETOACIDOSI DIABETICA ED IL
COMA IPEROSMOLARE SONO LE
PIU’ TEMIBILI COMPLICANZE ACUTE
DEL DIABETE
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
COMA IPEROSMOLARE
10-17 CASI/ANNO
100.000 ABITANTI
ETA’: Anziani
MORTALITA’: 15-20%
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO DI
LAVORO: IL DIABETE IN OSPEDALE:
PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
CAUSE SCATENANTI
Infezioni
Cortisonici
Diuretici
Nutrizione parenterale
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
COMA IPEROSMOLARE
IL COMA IPEROSMOLARE NON CHETOACIDOSICO E’
UNA COMPLICANZA METABOLICA ACUTA DEL DIABETE
CARATTERIZZATA DA:
IPEROSMOLARITA’ (>320 mOsm/kg)
GRAVE IPERGLICEMIA (>600 mg/dl)
IPOVOLEMIA senza acidosi
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
SINTOMI PRINCIPALI
 Disidratazione delle mucose
 Ipotensione
 Obnubilamento-convulsioni-coma
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CASO CLINICO
Paziente maschio di anni 82 diabete mellito
tipo 2 da 20 anni,
in P.S. per stato
confusionale e febbre (ulcera piede infetta).
Terapia domiciliare:
• Glibenclamide/metformina
• Ace-inibitore/diuretico
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
PARAMETRI VITALI E METABOLICI
PA: 90/50 mmHg
Temperatura 38,8 C
Disidratato
Glicemia 1120 mg/dl
Na :152 meq/L
K:5.0 meq/L
Creatininemia: 1.9 mg/dl
Peso (stimato)75 Kg
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CALCOLO OSMOLARITÀ E DEFICIT IDRICO
• OSMOLARITÀ PLASMATICA (vn 280-300 mOsm/Kg):
2 Na (mmol/L)+ Glicemia(mmol/l)+ Urea(mmol/l
2 Na (mEq/L) + Glicemia(mg/dl)/18 +Urea (mg/dl)/2,8
2 Na (mEq/L) + Glicemia (mg/dl)/18
• OSMOLARITÀ EFFETTIVA: 366 mOsm/Kg
• DEFICIT IDRICO DEL PAZIENTE:
(Na plasmatico-140)/140 x acqua corporea totale
(Acqua corporea totale= 0.6 x peso corporeo totale)
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CORREZIONE SODIEMIA
 Aggiungere 1.6 meq/L ogni 100 mg di
glicemia al di sopra di 100.
 Esempio Na 138 mEq/l, Glicemia 800 mg/dl.
7 x 1.6= 11, Na 149 mEq/l
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
PERDITA DI LIQUIDI ED ELETTROLITI
Per pazienti di 60 kg
Per pazienti di 100 kg
Acqua
100-220ml/kg
6-13 litri
10-22 litri
Na+
5-13 mmol/kg
300-780 mmol
500-1300 mmol
Cl -
5-15 mmol/kg
300-900 mmol
500-1500 mmol
K+
4-6 mmol/kg
240-360 mmol
400-600 mmol
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO DI LAVORO: IL DIABETE IN
OSPEDALE: PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO




Edema Cerebrale
Ipokaliemia
Ipoglicemia
Trombosi venosa
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
COMA IPEROSMOLARE
TERAPIA
 IDRATAZIONE
 POTASSIO
 INSULINA
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
IDRATAZIONE
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO DI LAVORO:
IL DIABETE IN OSPEDALE: PROTOCOLLI DI
TRATTAMENTO
MECCANISMI DI COMPENSO O
ADATTAMENTO OSMOTICO
ENTRO 24H
RITENZIONE DI Na+,K+
E AMINOACIDI
ENTRO 2-3 GIORNI
PRODUZIONE INTRACELLULARE
“OSMOLI IDIOGENICHE”
(INOSITOLO, GLUTAMMINA, BETAINA)
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO
DI LAVORO: IL DIABETE IN
OSPEDALE: PROTOCOLLI DI
TRATTAMENTO
AUMENTO DELLA OSMOLALITA’ CELLULARE
CEREBRALE
IDRATAZIONE
Evitare rapida riduzione dell’Osmolarità ( e
Sodiemia)
Iniziare con soluzione fisiologica
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
IDRATAZIONE
50% del fabbisogno nelle prime 12 ore, il
restante in 24-72 ore
Soluzione allo 0,45% solo se l’osmolarità non
scende
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
IDRATAZIONE
INFONDERE SOLUZIONE
FISIOLOGICA 0.9% 1 LITRO
NELLA PRIMA ORA
(500 ml nei CARDIOPATICI)
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
LIQUIDI DA INFONDERE
TEMPO (min)
0-60 min
1-2 h
2-4 h
4-8 h
8-12 h
VOLUME (litri)
1
0,5-1
1
1
1
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO DI LAVORO: IL DIABETE IN
OSPEDALE: PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
VELOCITA’ DI INFUSIONE
MODIFICARE LA VELOCITA’ DI INFUSIONE IN BASE A:
 PA
 DIURESI
 TURGORE GIUGULARI
 RUMORI UMIDI BASALI
 PVC
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
TIPO DI SOLUZIONE
Infusione di liquidi si basa sulle variazioni dei
livelli di Sodiemia e Osmolarità Plasmatica
Se osmolarità non scende o Sodiemia rimane
superiore a 155 mEq/L utilizzare ipotonica
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
POTASSIO
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
VELOCITA’ DI INFUSIONE DEL
POTASSIO (KCl)
Potassio (mEq/l)
 <3,5
 3,5-5,5
 >5,5
Velocità di infusione
40 mEq/h
30 mEq/h
Controllo
AMD REGIONE CAMPANIA: GRUPPO DI LAVORO: IL DIABETE IN OSPEDALE:
PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
INSULINA
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
INSULINA
 DOSE INIZIALE:
0,05 -0,1 UI/Kg di INSULINA IN BOLO EV
 INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA DI SOLUZIONE
FISIOLOGICA 0.9% 500 ml+50 UI INSULINA R A 50
ml/h (5UI/h)
Dopo la 1 ora la glicemia dovrebbe ridursi di 50 -100 mg/dl o
del 10% rispetto ai valori iniziali
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
II fase: quando la glicemia ~ 250 mg/dl
• Glucosio 5% 500 ml e.v. a 100 ml/h
• Sol. Fisiologica 500 ml e.v. + Insulina R 50 UI a 50
ml/ora (5UI/h)
Mantenere costante la prima e variare
la seconda in base alle glicemie riscontrate
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
 Ipokaliemia
 Edema Cerebrale
 Ipoglicemia
 Trombosi venosa
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
Trombosi Venosa
Eparina a basso peso molecolare
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CHETOACIDOSI
3-8 EPISODI /1000 PZ
MORTALITA’: 1-10%
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CHETOACIDOSI
E’ CARATTERIZZATA DA:
 ACIDOSI METABOLICA (PH <7.3)
 IPERCHETONEMIA (chetonuria)
 GLICEMIA > 300 MG/DL
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
SINTOMI DELLA CHETOACIDOSI
Nausea
Vomito
Dolore addominale
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
CORPI CHETONICI
Acetone
3 beta idrossibutirato
Acetoacetato
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
SCOPI DEL TRATTAMENTO
Riduzione della glicemia 50 mg/dl/hr
Incremento dei bicarbonati 3 mmol/l/hr
Riduzione della chetonemia 0,5 mmol/l/hr
Potassiemia tra 4-5 mEq/L
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
INSULINA
DOSE INIZIALE: 0,1 U/Kg di INSULINA
INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA DI
SOLUZIONE FISIOLOGICA 0.9% 50 ml+50 UI
INSULINA R
Dopo la 1 ora la glicemia dovrebbe ridursi di 50 -100
mg/dl o del 10% rispetto ai valori iniziali
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
BICARBONATI ??
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
BICARBONATI
L’idratazione e terapia insulinica risolvono
l’acidosi
Nessun vantaggio nell’uso di Bicarbonati
Possono peggiorare acidosi del LCR ed edema
cerebrale
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
BICARBONATI
DA UTILIZZARE SOLO SE IL Ph <7
50 mEq NaHCO3 ISOTONICO IN 200ml in 45 -60
min
Dopo 15-30 minuti dall’infusione:
Se pH >7 stop
Se pH<7 ripetere infusione
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE:
COMPLICANZE
EDEMA CEREBRALE
 Si verifica in caso di rapida normalizzazione della glicemia o di
iperidratazione
 Più frequente nei giovani e nei bambini
 Mortalità del 70%
 Cefalea, vomito, alterazioni della coscienza, papilledema
 Mannitolo 18% 250 ml x2 e.v. al dì
 Desametasone 4 mg x3 e.v. al dì
AMD REGIONE CAMPANIA:
GRUPPO DI LAVORO: IL
DIABETE IN OSPEDALE: