North East Watersports Association Associazione sportiva dilettantistica Lungomare Alberto Kechler, 8 33054 Lignano Sabbiadoro UD DOMANDA DI: AMMISSIONE ED ISCRIZIONE RINNOVO ANNO 2014 All’associazione sportivo dilettantistica N.E.W.A. Lungomare Alberto Kechler, 8 33054 Lignano Sabbiadoro Udc.f./P.Iva 02234930309, affiliata alla U.I.S.P. numero iscrizione registro C.O.N.I. 198102 ALLA SEZIONE: KITESURF SECONDO SPORT ASSICURATO: WINDSURF S.U.P. NUOTO KITESURF WINDSURF S.U.P. NUOTO INSERIRE QUI SOTTO I DATI DELLA PERSONA CHE DOMANDA O RINNOVA L’ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a / prov. Nazione / Cap in via Tel. n° Cell. e-mail cod. fiscale PER L’ISCRIZIONE DI MINORI INSERIRE QUI SOTTO I DATI DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a prov. Nazione in via Tel. / / Cap n° Cell. e-mail cod. fiscale CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A O DI AMMETTERE I/LA FIGLIO/A MINORE COME SOCIO ORDINARIO DELL’ASSOCIAZIONE. Dichiara di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e di accettarne il contenuto Lignano Sabbiadoro / /20 ________________________ Firma (per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci) SE IL RICHIEDENTE NON E’ GIA’ SOCIO U.I.S.P. E CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A O DI AMMETTERE I/LA FIGLIO/A MINORE COME SOCIO U.I.S.P. Dichiara di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e di accettarne il relativo contenuto Lignano Sabbiadoro / /20 ________________________ Firma (per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci) 1 North East Watersports Association Associazione sportiva dilettantistica Lungomare Alberto Kechler, 8 33054 Lignano Sabbiadoro UD IL RICHIEDENTE DICHIARA DI ESSERE GIÀ SOCIO U.I.S.P. con tessera _________________ valida per l’anno sportivo in corso e di chiedere pertanto solo l’apertura della scheda attività con riferimento alla disciplina del _________________ praticata con questa associazione CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIGUARDANTI L’ASSOCIAZIONE SPORTIVA/SOCIO Con la presente dichiaro di aver ricevuto l’informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei dati personali da parte dell’Associazione, trattamento finalizzato alla gestione del rapporto assicurativo e all’adempimento degli obblighi di legge. Presto pertanto il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla privacy. Lignano Sabbiadoro / /20 ________________________ Firma (per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci) AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE Con la presente esprimo inoltre il mio consenso alla pubblicazione in qualsiasi forma, di immagini che mi ritraggono nello svolgimento delle attività associative, purchè la pubblicazione non avvenga per perseguire attività di natura economica. Lignano Sabbiadoro / /20 ________________________ Firma (per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci) AUTOCERTIFICAZIONE PER STATO DI BUONA SALUTE DICHIARA Di essere consapevole dell’impegno fisico dell’attività sportiva non agonistica che io (mio figlio/a) intendo/e praticare e di essere quindi in possesso del CERTIFICATO DI BUONA SALUTE. Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste per falsa dichiarazione Art. 76 del DPR 445/2000. Si impegna inoltre a far pervenire il CERTIFICATO DI BUONA SALUTE nel più breve tempo possibile. Compilando il presente modulo si da il consenso all’utilizzo dei dati personali e sensibili ai sensi del nuovo codice sulla privacy Decreto Legislativo 196 del 30 Giugno 2003. Lignano Sabbiadoro / /20 ________________________ Firma (per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci) 2