Cervello e comportamento:
biologia dei
disturbi dello spettro
compulsivo-impulsivo
COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA
Comportamenti correlati alla cura dell'igiene
Comportamenti correlati alla sequenza predatoria
Altri comportamenti ripetitivi
COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN NATURA
 Gli atti ripetitivi sono specie-specifici
 Sono
per lo più azioni finalizzate
all'autoconservazione che, in assenza del
trigger, vengono compiute in risposta ad un
evento stressante o di disagio
 Prevalgono patterns motori associati alla
locomozione, predazione, cura dell'igiene,
comportamento sociale e sessuale
 Il comportamento può essere riconducibile
alla natura del fattore causale anche se
non logicamente correlato ad esso
COMPORTAMENTI RIPETITIVI IN LABORATORIO
Gli studi sperimentali sui comportamenti
ripetitivi definiscono il coinvolgimento:
 Dei
sistemi
serotoninergici
(somministrazione di L-triptofano provoca
sintomi
di
iperattività
motoria
e
comportamenti ripetitivi in ratti e topi,
bloccati da farmaci anti-serotoninergici; la
somministrazione di paroxetina inibisce,
nella scimmia, i comportamenti stereotipati)
 Della neurotrasmissione oppioidergica
(l'apomorfina e gli agonisti degli oppioidi
aumentano i comportamenti ripetitivi)
 Delle aree sottocorticali (un sottogruppo di
neuroni del nucleo del raphe dorsale viene
specificamente attivato, nel gatto, quando
l'animale esibisce comportamenti ripetitivi
correlati alla cura dell'igiene)
IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC
Nel 1991 Rapaport rilevò che cani affetti da dermatite acrale da leccamento
rispondevano alla somministrazione di Clomipramina, farmaco considerato di
scelta nella terapia dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo
Rilettura dei comportamenti ripetitivi (definiti “comportamenti
aggiuntivi”) presenti in varie specie animali, sia in condizioni
naturalistiche che sperimentali
Modello animale: implicazioni per la
fisiopatologia del disturbo ossessivocompulsivo
IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC
Osservando i comportamenti aggiuntivi, i veterinari hanno adattato i criteri
diagnostici del DSM-IV per il DOC indicando come patologica la condizione
nella quale:
 gli atti ripetitivi consumano più di tre ore al giorno
 sono causa di lesioni fisiche
 il comportamento interferisce significativamente con il funzionamento sociale
dell'animale e con il suo rapporto con il padrone
 conflitto e frustrazione derivano all'animale se gli viene impedito di attuare il
comportamento ripetitivo
IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC

Nella determinazione dei comportamenti aggiuntivi intervengono
fattori genetici, come dimostrano la familiarità del comportamento
e la possibilità di evocare le stesse manifestazioni patologiche in
tutti gli esemplari di una razza o specie

Fattori predisponenti o scatenanti sembrerebbero anche le lesioni
cerebrali organiche, come ferite alla testa, traumi neonatali,
infezioni virali o batteriche, prevalentemente nelle regioni della
corteccia frontale

E’ possibile spiegare la diversità dei comportamenti aggiuntivi
osservati ipotizzando che essi abbiano la stessa base neuronale
ma differenti pattern biochimici, coinvolgenti i sistemi
dopaminergico, serotoninergico ed oppioidergico
IMPLICAZIONI PER FISIOPATOLOGIA DEL DOC
E’ possibile perciò inquadrare
i comportamenti ripetitivi degli animali
e le più complesse compulsioni umane
come variazioni su un identico tema biologico
Lo studio di comportamenti aggiuntivi è un’importante risorsa nella ricerca sul DOC,
suggerisce spunti sui meccanismi psicobiologici e costituisce "campo di prova" per i
nuovi farmaci antiossessivi
… e nell’uomo?
Medico: Un lume tiene in mano?
Dama: È la lampada che sempre si tiene accanto alletto.
Medico: Oh, come spalanca gli occhi!
Dama: E pur non vede.
(Lady Macbeth depone il lume e si frega le mani facendo l'atto di
cancellare qualche cosa)
Medico: Perché sfrega le mani?
Dama: Crede di lavarsi! È un atto a lei consueto il gesto di lavarsi le
mani. L’ho vista insistere anche per un quarto d'ora.
Lady Macbeth: Una macchia è qui, tuttora. Via, ti dico, o maledetta!
Lady Machbet: Queste mie mani non saranno mai pulite? Sanno ancora
di sangue! Tutti i profumi dell'Arabia non basteranno a rendere
odorosa questa piccola mano.
Dama, medico: Il Signore abbia pietà di lei.
W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623
Lady Macbeth è sopraffatta dai propri sensi di colpa provocati in lei dal
crudele spargimento di sangue innocente effettuato da parte sua per
fare diventare re suo marito Macbeth. L’ansia, l’inquietudine, le
paure, i rimorsi, la debolezza dello spirito di Lady Macbeth cercano
riparazione dietro i sintomi difensivi del rituale compulsivo dello
sfregamento delle mani, nel perpetuo tentativo di pulirsi le macchie di
sangue che può vedere soltanto lei: le compulsioni perseguitano Lady
Macbeth in modo spietato.
W. Shakespeare: Macbeth, scena quarta, 1623
F. è perseguitato dal dubbio di dover controllare ripetutamente di
aver chiuso le serrature: quella della porta di casa, quella del box,
quella dell’auto…
“.…e se avessi lasciato qualche cosa aperto?”
Non appena prova ad uscire di casa o cerca di
allontanarsi dall’auto ecco che il dubbio
s’insinua nella sua mente con una forza e
intensità tali da costringerlo a tornare sui
suoi passi e a controllare una, due, tre…
trenta volte, tutte le volte necessarie per far
dileguare la logorante, irragionevole
incertezza…
Un dubbio logora il signor C. alcuni passi dopo aver incontrato per
strada una carrozzina…
“…e se avessi preso e gettato il bambino nella spazzatura?”
In un bagno di sudore, è costretto a tornare
indietro e controllare minuziosamente ogni
cestino, cassonetto, angolo buio e tombino…
…passa ore così: per evitare che questo possa
accadere ormai non esce più di casa!
La signora D. è terrorizzata dall’idea che il suo bambino in fasce si
ammali per via dei “germi”…
…è un pensiero che non l’abbandona mai!
Ha trovato un modo per alleviare la sua ansia:
passa il suo bambino con un batuffolo di cotone
imbevuto di alcool, a volte pesino di
candeggina!
Con il passare del tempo anche questo non è più
sufficiente…
…fargli il bagno nella candeggina è l’unica
soluzione!
LA DIMENSIONE PSIOCOPATOLOGICA DEL
COMPORTAMENTO COMPULSIVO
COMPULSIONI
dal latino compellere, costringere
Associate al concetto
 di obbligatorietà
 di "essere costretto contro la propria volontà“
Spinta o impulso ad agire che si mette in atto in
risposta a un'ossessione, volto
• a ridurre la tensione generata dall'idea ossessiva o
• a prevenire, con modalità scaramantiche, eventi
temuti
COMPULSIONI
•
•
Comportamenti ripetitivi (lavarsi le
mani, controllare ripetutamente lo
spegnimento degli elettrodomestici)
Atti mentali (contare)
• Comportamenti, spesso agiti in modo
ritualistico
• Chiaramente eccessivi
• Non collegati in modo realistico con ciò
che dovrebbero prevenire o neutralizzare
COMPULSIONI
LAVAGGIO (ossessioni di contaminazione/morali)
– Lavarsi le mani in modo eccessivo o
ritualizzato
– Pulire articoli casalinghi o altri oggetti
inanimati
CONTROLLO (ossessioni aggressive, di ordine, e
dubbio patologico),
– Controllare le serrature, il gas, gli
elettrodomestici
– Controllare di non aver commesso errori
RITUALI RIPETITIVI (ossessioni di ordine, pensiero
magico)
– Bisogno di ripetere attività di routine,
rileggere o riscrivere
COMPULSIONI
ACCUMULO (ossessioni di accumulo, spesso
sostenute da pensiero magico)
• Collezionare oggetti privi di valore
RIORDINO (ossessioni di ordine)
• Bisogno di riordinare e riassettare
CONTARE (ossessioni di ordine, aggressive e
pensiero magico)
• Bisogno di contare le piastrelle o i numeri sulle
targhe delle macchine
ALTRE COMPULSIONI (ossessioni di ordine, pensiero
magico)
• Fare troppi elenchi
• Bisogno di toccare, picchiettare, guardare fisso
FACCIAMO ALCUNI ESEMPI
 Controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a
chiave aprendo e chiudendo più volte
 Camminare sulle mattonelle senza calpestare le righe di divisione o toccare i
punti di incrocio
 Pulirsi le suole delle scarpe sul tappetino di entrata un numero pari di volte
superiore ad un numero stabilito
 Alzarsi più volte dal letto durante la notte per assicurarsi di aver chiuso il gas
o le finestre
 Accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una
stanza
 Salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché
l'altro
 Lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non
riuscire a smettere
FACCIAMO ALCUNI ESEMPI
 Allineare
libri sullo scaffale per dimensione, argomento,
assolutamente con la scritta posizionata in un determinato modo
colore,
 Calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro e poi sentire il bisogno di
calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo
nuovamente
 ……………..
FISIOPATOLOGIA DEL
COMPORTAMENTO
COMPULSIVO
I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVOCOMPULSIVO
OSSESSIONE
Evitamento
Compulsione
Resistenza
I COMPORTAMENTI DEL DISTURBO OSSESSIVOCOMPULSIVO
RESISTENZA
ALLE
COMPULSIONI
GRADUALE
SOLLIEVO
DALL’ ANSIA
EVITAMENTO
OSSESSIONI
ANSIA
COMPULSIONI
NESSUNA
RIDUZIONE
DELL’ANSIA
DISFUNZIONALITA’
IL COMPORTAMENTO
COMPULSIVO
A. Meccanismo comportamentale che porta ad
una riduzione dell’ansia causata dal
pensiero ossessivo
B. Il deficit nelle funzioni esecutive impedisce
la corretta gestione dei comportamenti e
del meccanismo ossessione-compulsionecondotte di evitamento.
IPOTESI DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
• Attenzione selettiva
• Working memory
• Set shifting e riconoscimento/osservazione di regole
• Perseverazione
• Decision making
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
ATTENZIONE SELETTIVA, SET SHIFTING
• Cattive performance nei soggetti con comportamenti
compulsivi nel Trail Making Test e nel Wisconsin Card
Sorting test
Si osserva in tali pazienti una
significativa difficoltà ad
inibire
le
informazioni
irrilevanti che condizionano il
comportamento
• Numerosi dati confermano il ruolo del circuito
frontostriatale
a
partenza
dalla
corteccia
orbitofrontale nei compiti di controllo dell’interferenza
correlati con l’attenzione selettiva
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
PERSEVERAZIONE E LENTEZZA PATOLOGICA
• PERSEVERAZIONE: incapacità a modificare un
determinato comportamento o una strategia nonostante
lo stimolo a modificarlo
• Studi condotti su pazienti con patologie frontali hanno
evidenziato l’aumento di risposte perseverative nell’
Object Alternation Test e nel WCST
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
PERSEVERAZIONE
WCST
il soggetto deve individuare le categorie
predefinite disponibili (colore, segno,
numero) ed essere in grado di cambiare
categoria quando richiesto
Corteccia
prefrontale
dorsolaterale
OAT
La logica della scelta non è predefinita,
ma deve essere ricavata dal
riconoscimento di un feedback regolare,
che sollecita una modalità
d’apprendimento di tipo probabilistico
Corteccia
orbitofrontale
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
PERSEVERAZIONE
Distinzione tra la perseverazione ossessivo-compulsiva,
correlata alle aree orbitofrontali, e la perseverazione
più imputabile al deficit logico-categoriale, da
interessamento delle aree dorsolaterali, come quello
presente nella schizofrenia.
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
LENTEZZA PATOLOGICA
• Nei pazienti con DOC si osservano difficoltà ad iniziare
un’ azione, eccessiva lentezza d’esecuzione o incapacità a
terminare un compito.
• Interpretati come deficit dell’iniziativa o effetto
dell’incertezza ossessiva che genera nel flusso procedurale
il fenomeno descritto come “inceppamento”
WORKING MEMORY e
PIANIFICAZIONE
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
DEFICIT DECISIONALI
• Similitudini cliniche e psicopatologiche permettono di comparare pazienti
con comportamenti compulsivi a soggetti con lesioni della corteccia
prefrontale, nell’ipotesi di un comune interessamento, morfologico e
funzionale, delle aree ventromediali della corteccia orbitofrontale
• I soggetti ossessivi mostrano un impoverimento della loro capacità
decisionale esprimibile attraverso l’attuazione di comportamenti ripetitivi
che li rendono incapaci di valutare le conseguenze a lungo termine delle
loro azioni.
• Nelle strategie di comportamento compulsvo o di evitamento, i pazienti
privilegiano strategie di ricompensa immediata (riduzione dell’ansia
esperita) incuranti delle conseguenze a lungo termine dei loro
comportamenti (riduzione della autonomia e scadimento della qualità di
vita).
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
DEFICIT DECISIONALI
Implicazioni neurofunzionali
Implicazioni eziopatogenetiche
lo studio del decision making nel DOC
può fornire una conferma del deficit
delle funzioni esecutive coinvolgente le
regioni della corteccia orbitofrontale e
quelle sottocorticali
lo studio del decision making nel DOC
può fornire una conferma al concetto
di
“spettro
ossessivo-compulsivo”
attraverso
l’identificazione
di
prestazioni neuropsicologiche comuni
alle differenti patologie dello spettro
(Anoressia e Bulimia Nervosa, Gioco
d’Azzardo Patologico) a sostegno di
un’ipotesi eziopatogenetica comune
COMPORTAMENTO COMPULSIVO:
DEFICIT DECISIONALI
Implicazioni cliniche
lo studio del decision making nel
DOC può essere usato per
identificare sottopopolazioni di
pazienti DOC con profili
neuropsicologici differenti e
con diversa responsività alla
terapia farmacologica
antiossessiva
# Carte vantaggiose minus carte
svantaggiose
CTR
DOC
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Blocco 1-20
Blocco 21-40
Blocco 41-60 Blocco 61-80 Blocco 81-100
Carte selezionate
From: Cavedini et al., Neuropsychologia, 2002
LO SPETTRO
COMPULSIVO-IMPULSIVO
IL COMPORTAMENTO IMPULSIVO
IMPULSO
• Atto o spinta non programmata ad agire
• Comportamento egosintonico
• Genera piacere soggettivo sebbene le sue conseguenze possono
essere estremamente dannose per il soggetto stesso
• Il soggetto non riesce a resistere all’impulso di eseguire una certa
azione
• Prima di commettere l’atto il soggetto avverte un aumentato
senso di tensione (arousal)
• Mentre commette l’atto avverte piacere, gratificazione o
rilassamento
BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’
Coinvolgimento organico
– specifiche regioni cerebrali (sistema limbico):
associate ad attività impulsiva e a comportamenti
violenti
– altre regioni cerebrali: associate all'inibizione di tali
comportamenti
Lesioni frontali: difficoltà nel controllo degli impulsi
Disfunzione cerebrale minima: sovente si accompagna
a un incremento dei comportamenti impulsivi
Associazione tra comportamenti impulsivi e
– storie di traumi cranici
– forme di epilessia del lobo temporale
BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’
• Nei soggetti impulsivi è stata evidenziata un’alterazione
del metabolismo della serotonina ed una riduzione
dell’attività di questo neurotrasmettitore, che gioca un
ruolo importante anche nelle manifestazioni aggressive
(Vikkunen, 1987)
• Alcuni ormoni, come il testosterone, sono stati associati
al comportamento impulsivo ed aggressivo e, poichè la
serotonina facilita l’incremento dei livelli plasmatici di
prolattina e cortisolo, non è possibile escludere anche il
coinvolgimento di questi due ormoni.
• Anche l’aumentata attività noradrenergica faciliterebbe
l’impusività, contrapponendosi al sistema serotoninergico.
BASI BIOLOGICHE DELL’IMPULSIVITA’
• Specifici polimorfismi in diversi geni nel sistema dopaminergico
(specifico nel funziona mento della corteccia frontale e del sistema
limbico) come regolatori dei comportamenti impulsivi (kreek et al.,
2005). Alcuni dati mostrano come la variazione al polimorfismo Val
158Met del gene COMT influenzi i processi di decison making e
l’attività cerebrale che media le scelte impulsive, così come altri
comportamenti impulsivi
• I comportamenti impulsivi sembrano essere associati a bassi indici di
neurotrasmissione serotoninergica (5-HT)
IMPULSIVITA’ e NEUROPSICOLOGIA
• Le
funzioni cognitive connesse all’impulsività comprendono
l’attenzione, la soppressione della risposta, una scarsa valutazione
delle conseguenze e l’inabilità a non considerare i piccoli vantaggi
immediati in favore di rinforzi positivi nel lungo termine.
• Deficit specifici nelle funzioni esecutive, mediate dalla corteccia
frontale, sono stati confermati essere alla base dei comportamenti
impulsivi disfunzionali (Crews and Boettinger, 2009).
COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’
SPINTA AD AGIRE
Soggetto impulsivo: esperita come egosintonica
– Può attuare l’azione
Soggetto compulsivo: almeno originariamente,
egodistonica, incompatibile con i principi etici e
morali dell'individuo:
– Pensa di "poter uccidere una persona" o “ha
paura di poterlo fare“
– Ma sicuramente non attuerà mai un'azione simile
– Netto divario tra rappresentazione dell'impulso e
l'effettiva esecuzione
COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’
STIMA DEL RISCHIO
Soggetto compulsivo: sovrastima la probabilità di
un pericolo futuro e, di conseguenza, esprime
– avversione al rischio e
– propensione all'evitamento del pericolo
Soggetto impulsivo: "ricerca il rischio”
– agisce incurante delle conseguenze negative del
suo comportamento
Impulsività
Compulsività
L'impulso è di tipo egosintonico:
La compulsione è di tipo
esso appartiene alla sfera dell'Io, il
soggetto ricerca l'esperienza
perché lo autorealizza e lo
gratifica, anche se solo in
apparenza
egodistonico: il soggetto non la
percepisce come una sua
elaborazione e non riesce a
motivarla, anche se comunque si
sente costretto a metterla in
pratica
Ricerca del rischio
Avversione al rischio e
propensione all'evitamento del
pericolo
L'impulso implica una perdita
Nella compulsione la capacità
dell'autocontrollo
decisionale è assente dal principio,
il soggetto si sente come
sottomesso da un dominio alieno
Nell'impulso la riflessione è
Le compulsioni sono stimolate da
scarsa o assente
una riflessione eccessiva
COMPULSIVITA’
Sovrastima del
pericolo
Evitamento del
rischio
IMPULSIVITA’
Ricerca del pericolo
Ridotta percezione
della pericolosità di
determinati
comportamenti
• Tradizionalmente, i disturbi dell’impulsività e quelli connessi alla
compulsività, apparentemente diametralmente opposti, sono stati
considerati come poli posti agli estremi dello stesso continuum: da
una parte rientrano i comportamenti messi in atto per evitare il
pericolo e dall’altro quelli finalizzati all’ottenimento di un reward.
• Le recenti evidenze scientifiche suggerirebbero che alla base dei
disturbi sia impulsivi che compulsivi vi sia una tendenza verso la
disinibizione comportamentale, probabilmente determinata da
disfunzioni nel controllo corticale “top-down” dei circuiti
frontostriatali o dalla iperattivazione del circuito striatale
Piuttosto che come estremi di un continuum, la impulsività e la
compulsività potebbero essere meglio definite come fattori ortogonali
che contribuirebbero a vari livelli nelle manifestazioni dei disturbi
dello spettro impulsivo-compusivo (Fineberg et al., 2010).
• Dati in letteratura confermano come la presenza di disfunzioni nel
controllo corticale dei circuiti neurali fronto-striatali possa essere alla
base delle azioni impulsive e compulsive.
• I modelli anatomici proposti ipotizzano l’esistenza di circuiti
corticostriatali sia compulsivi che impulsivi, distinti e intercomunicanti.
Tali comportamenti sarebbero guidati da due specifici circuiti neurali
striati e da due relativi circuiti prefrontali per la loro inibizione.
•Nello specifico, nel circuito compulsivo il nucleo caudato risulta essere
alla base dei comportamenti compulsivi mentre la corteccia orbito
frontale eserciterebbe un controllo inibitorio verso questi. Allo stesso
modo, nel circuito alla base dei meccanismi impulsivi il nucleo
accumbens sembrerebbe alla base delle azioni impulsive e la corteccia
prefrontale ventromediale agirebbe come inibitore.
DISTURBI
COMPULSIVI
DISTURBI
IMPULSIVI
DOC, Anoressia Nervosa,
Disturbo da Dismorfismo
Corporeo, Ipocondria
DP di Cluster B, e
Disturbi da Discontrollo
degli Impulsi:
cleptomania, gioco
d’azzardo patologico,
tricotillomania,
shopping compulsivo
COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’
• Entrambe le classi di disturbi hanno lo stesso nucleo
centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in
atto di comportamenti ripetitivi.
• Spesso non è possibile una netta distinzione trai due tipi
di disturbi: alcuni disordini possono avere sia aspetti
impulsivi che compulsivi o essere a metà fra i due poli
estremi (es. GAP)
COMPULSIVITA’-IMPULSIVITA’
Analizzare i fenomeni comportamentali di impulsività-compulsività
dal punto di vista dei processi neurali sottostanti e del funzionamento
neuropsicologico può rivelarsi una strategia utile per comprendere
meglio l’eziologia, la psicopatologia e le manifestazioni cliniche di
questi disturbi, ad oggi riconosciuti come appartenenti allo stesso
spettro.
Ricerca per gli endofenotipi nel DOC e nei
disturbi dello spettro
GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO
GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO
CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)
a. Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo
maladattivo, come indicato da 5 o più dei seguenti punti:
•
È eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo;
•
Ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro
per raggiungere l’eccitazione desiderata;
•
Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o
interrompere il gioco d’azzardo;
•
È irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il
gioco d’azzardo;
•
Gioca d’azzardo per sfuggire i problemi o per alleviare un umore
disforico;
•
Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare
ancora;
GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO
CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)
•Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare
ancora;
•Mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare
l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo;
•Ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o
appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo;
•Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro
oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo;
•Fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una
situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.
b. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un
episodio maniacale
L’eterogeneità dei gamblers
•Tollerabilità della somma
di denaro scommesso
•Comportamenti di gioco
persistenti e ripetitivi
• Incapacità a controllare
le condotte di gioco
•Incapacità a inibire o
procrastinare l’impulso del
gioco
• Sintomi da astinenza in
caso di sospensione dei
comportamenti di gioco
•……………….
•Presenta manifestazioni
ansiose se tenta di ridurre
il gioco
•Immediatezza/urgenza
del comportamento (poco
tempo dedicato alla
valutazione)
• Comportamenti di ricerca
•Fallimento dell’inibizione
•……………….
•……………….
Carattere di
Carattere di
Carattere di
DIPENDENZA
COMPLUSIVITA’
IMPULSIVITA’
“concettualizzare il gioco d’azzardo patologico ed i
disordini del controllo degli impulsi come
comportamenti di dipendenza”
•Esistono analogie rispetto a:
•circuiti cerebrali coinvolti
•profili neuropsicologici compromessi
•neurotrasmettitori implicati
Quali sono le evidenze neurofunzionali
che spiegano il comportamento di gioco
patologico?
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
NEUROPSICOLOGIA (1)
• Deficit
funzioni
esecutive:
prestazioni
significativamente inferiori ai
controlli
sani
in
Figure
sovrapposte, Stroop e altri
compiti
d’interferenza,
Fluenza (Kertzman, 2006)
• Preferenza
delle
per ricompense
immediate ma di entità
inferiore, piuttosto che alte
ricompense future nel Delayed
Discounting Task (Dixon, 2003;
Dixon, 2006)
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
NEUROPSICOLOGIA (2)
• Deficit
nel decision-making:
prestazioni scadenti all’IGT
(Cavedini, 2002)
• Deficit attentivi associati al
discontrollo
degli
impulsi
(Carlton, 1992; Grant, 2003)
•
Deficit
delle
funzioni
esecutive generalizzato (Rugle
e Melamed, 1993)
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
PSICOFISIOLOGIA
• Differenze nella conduttanza
cutanea
durante
l’osservazione di videotape di
gioco
di
poker,
nella
frequenza cardiaca (sensibilità
alla ricompensa) e nella
pressione sanguigna sistolica
(arousal) tra PG e controlli
sani
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
NEUROCHIMICA
• Anomalie nel metabolismo di
dopamina, serotonina,
noradrenalina
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
RESPONSE INHIBITION
Minore attivazione della vmPFC nei GAP allo Stroop task (Potenza, 2003)
P<0.001
P<0.005
P<0.005
P<0.001
Pathological Gamblers
Healthy Controls
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
DELAYED REWARD
Maggiore attivazione di VS e PFC per ricompense immediate (anche
d’inferiore entità) (McClure, 2004)
L’entità di attivazione del VS correla positivamente con la preferenza
per una ricompensa immediata (Hariri, 2006)
Evidenze bio-comportamentali nei gamblers
GAMBLING IMAGES
Pattern di attività cerebrale temporanea nelle regioni frontali, limbiche
e paralimbiche a seguito di presentazione di stimoli evocanti situazioni
di gioco (Potenza, 2003)
Gambling Tape
PG-Control
Happy Tape
PG-Control
Sad Tape
PG-Control
Come studiare nuovi modelli neurofunzionali che
possano spiegare l’eterogeneità clinica del GAP?
1. Studiare il “risk and reward seeking”, cioè il ruolo
della ricompensa (reward) e della punizione
(punishment) nei processi decisionali
2. Studiare le risposte fisiologiche (somatic-marker) che
sottendono il comportamento di gioco patologico
3. Studiare il gioco d’azzardo patologico come
comportameno “condizionato”
Decision making nei gamblers
Nonostante l’evidenza fenomenologica di un deficit delle
capacità decisionali nel GAP e l’attenzione data dalla
maggior parte dei modelli teoretici sul disturbo alle carenze
dei meccanismi di auto-regolazione, poche ricerche sui
processi decisionali nel GAP sono ad oggi disponibili
•Game of Dice Task: prestazioni gravemente scadenti
(Brand, 2005)
•Iowa Gambling Task: prestazioni significativamente
differenti rispetto ai controlli sani (Cavedini, 2002)
•Card Playing Task: errori di perseverazione su decisioni
precedentemente vantaggiose in soggetti affetti da
disturbo del controllo degli impulsi e PG (Goudriaan, 2005)
Perché i gamblers falliscono in
strategie di decision-making?
• Ipersensibilità alle ricompense, dove la prospettiva di
un grosso immediato guadagno sottostima qualsiasi
prospettiva di perdita futura
• Insensibilità alle punizioni, dove la prospettiva di una
grossa perdita non può annullare ogni prospettiva di
guadagno
• Insensibilità alle conseguenze future, positive o
negative, da rendere il soggetto “miope” rispetto al
futuro e guidato solo dalle prospettive immediate
Uno studio sul decision making nei gamblers
n
Sesso
40
Maschi
45%
30
Maschi
95%
GAP vs CTR
p=.0001
CTR
GAP
Scolarità
Prefenza
manuale
South Oaks
12.6±4.7
Dx 62.5%
Mixed 22.5%
Sx 15%
0
38.5±7.6
11.1±2.6
DX 70%
Mixed 20%
SX 10%
>5
p=.001
p=n.s.
p=n.s.
Età Media
30.3±9.6
Uno studio sul decision-making nei gamblers
n
Weigle’s
Sorting
Test
CTR
40
GAP
Wisconsin Card Sorting Test
Stages
Errori
Perseverativi
IQ
4.5 ±.9
5.8 ±.5
6.1 ±3.2
101.4 ±9.5
30
4.5 ±.6
5.6 ±1.1
7.2 ±2.5
98 ±6.5
GAP vs CTR
p=n.s.
p=n.s.
p = n.s.
p= n.s.
Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.ABCD)
Grandi ricompense ..…ma anche grandi punizioni
Mazzi
AeB
<
strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine
piccole ricompense..…ma anche piccole punizioni
Mazzi
CeD
>
strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine
Un test decisionale: Iowa Gambling Task (v.EFGH)
piccole punizioni
..…ma anche piccole ricompense
>
Mazzi
FeH
strategia SVANTAGGIOSA nel lungo termine
Grandi punizioni
Mazzi
EeG
..…ma anche grandi ricompense
<
strategia VANTAGGIOSA nel lungo termine
5
Decision Making (v.ABCD)
“reward”
3
2
1
GAP (n=30)
0
CTR (n=40)
-1
-2
-3
-4
-5
00-20
21-40
41-60
61-80
10
81-100
8
Blocchi di carte
GAP (n=30)
CTR (n=40)
Decision Making (v.EFGH)
“punishment”
Net-score (vant-svant)
Net-score (vant-svant)
4
6
4
2
0
-2
-4
-6
00-20
21-40
41-60
61-80
Blocchi di carte
81-100
Uno studio sul decision-making nei gamblers
10
Net-score (vant-svant)
8
6
4
ABCD
2
EFGH
0
-2
-4
-6
00-20
21-40
41-60
61-80
81-100
Blocchi di carte
Condotte di rischio nei GAP sembrano essere correlate
ad una ipersensibilità alla ricompensa, piuttosto che ad
una insensibilità alle conseguenze negative (punizioni) a
lungo termine
LA VALUTAZIONE DEL GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO
• PG-Y-BOCS (Hollandre et al., 1998)
• South Oaks Gambling Screen-SOGS (Lesieur et
al., 1987)
SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS)
Lesieur et al., 1987
• Questionario auto/eterosomministrato per la valutazione
del Gioco d’Azzardo Patologico costituito da una parte
descrittiva e una parte quantitativa
PARTE DESCRITTIVA
 Perdita di controllo sul gioco
 Rincorsa delle perdite
 Interferenza
 Insight e sentimenti di colpa
legati al gioco
PARTE QUANTITATIVA
 Punteggio totale da 0 a 20
 Cut off a 5
ALTRI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO MOTIVATO
LE CONDOTTE SUICIDARIE
• Il comportamento suicidario presuppone l’esistenza di
un’ideazione suicidaria (pensieri fugaci che la vita non
meriti di essere vissuta a progetti concreti e meditati).
• Le condotte suicidarie sono da considerarsi come
l’espressione estrema del comportamento patologico
• Non vi è unicità nei meccanismi ideativi che spingono il
soggetto verso il desiderio, il progetto ed il compimento di
tale atto
• Episodio depressivo
• Condotte impulsive
• Psicosi
LE CONDOTTE SUICIDARIE
Esistono evidenze in letteratura a conferma del ruolo
che diversi fattori giocano nell’eziologia delle
condotte suicidarie:
• Variabili ereditarie (Courtet, 2004)
• Variabili neurobiologiche (Asberg, 1976; Purselle,
2003)
• Variabili sociodemografiche
L’APATIA
• VOLONTA’: facoltà di decidere consapevolmente il proprio
comportamento in vista di un determinato scopo,
valutandone le conseguenze ed i mezzi per perseguirlo
• L’alterazione psicopatologica più rilevante è
rappresentata dall’ APATIA:
Condizione caratterizzata da una riduzione
dell’attività e dei comportamenti motivati
(ABULIA), una riduzione di interesse e
piacere (ANEDONIA), perdita di energie e di
spinta (ADINAMIA)
L’APATIA
La sovrapposizione di queste componenti porta ad una
condizione caratterizzata da una ridotta o assente capacità
di pianificare, organizzare ed agire dei comportamenti
motivati
• DP schizoide,
schizotipico, borderline e
narcisistico
• Depressione
• Schizofrenia
• Demenze
• Morbo di Parkinson
• Lesioni Frontali