PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL'UTERO:
GESTIONE PAP TEST ANOMALO E SCREENING
Dr Claudio Lombardi
Ospedale Alzano Lombardo
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL
CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
Apertura del tavolo tecnico :

Referenti Asl Bg

Anatomi-patologi

Ginecologi
Documento unico e condiviso :

Evidenze scientifiche

Linee guida delle maggiori Società Scientifiche
( SICPCV : ultime linee guida del 2006)
ASC-US
Il triage con HPV HR ha


un VPP per CIN2+ maggiore
Consente a circa 1/3 delle
donne con ASC-US di tornare
al normale intervallo di
screening
LSIL
Nelle donne con pap test LSIL di età < 30-35aa alta prevalenza di HPV
( 77%)
SCREENING
Un programma di screening per il cervicocarcinoma include:

Scelta del test di screening

Definire il gruppo di età bersaglio

Determinare l'intervallo di screening fra due risultati normali

Stabilire strategie di controllo e trattamento per i casi positivi


Considerare la variazione del rischio basale nella popolazione
bersaglio e la storia naturale della malattia
Semplicità delle linee guida
SCREENING IN ITALIA

PAPTEST OGNI TRE ANNI DAI 25-64 ANNI

Sensibilità 80%

Specificità 70-90%


La citologia rappresenta ancora il cardine dei programmi di
screening.
Il paptest effettuato ogni 3anni riduce l'incidenza del tumore
dell'80%
SCREENING IN ITALIA



In Italia si registrano circa 3500 casi di cancro cervicale all'anno e
1100 decessi
Il Ministero della salute raccomanda il paptest con l'auspicio di
raggiungere almeno 85% della popolazione bersaglio
Programmi organizzati
SCREENING IN ITALIA
STORIA NATURALE
OBIETTIVO DELLO SCREENING

La strategia ottimale dello screening dovrebbe identificare le lesioni
pretumorali che probabilmente progrediranno a cancro invasivo e
evitando la diagnosi e il trattamento non necessario di infezioni
transitorie da HPV che sono associate a lesioni benigne che hanno
un alta probabilità di regressione spontanea.

Valutare l'aspetto psicologico

Complicazioni a lungo termine ( parto pretermine, pprom)

Particolare attenzione alle GIOVANI DONNE !
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)


Lo screening dovrebbe iniziare
all' età di 21 aa
Cervical cancer incidence
0-19 anni
20-29 anni
0,1 /100,000
4,5/100,000
30-39 anni
40-49 anni
13,9/100,000
16,5/100,000
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

Screening tra 21-29aa: paptest ogni 3 anni
( no hpvtest come test primario)

Alta prevalenza di hpv ad alto rischio

Infezioni da hpv si risolvono senza intervento

Atteggiamento conservativo nei confronti della popolazione di
donne compresa tra 21-24anni ( incidenza del cervicocarcinoma è di
1,4/100,000)
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

Screening tra 30-65aa: paptest ogni 3 anni (scelta accettabile)
NUOVA STRATEGIA

COTEST : HPVEST +PAPTEST (preferibile)
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

Stop screening a 65anni:

Tre paptest negativi consecutivi precedenti



Due hpvtest hr negativi consecutivi precedenti
Siano passati almeno 20aa da un episodio di CIN2+ altrimenti si
proseguirà oltre i 65 anni
Si eseguirà il paptest su indicazione clinica
Pap test anomalo in menopausa
ASCUS
ASC-H
H-SIL
AGC
L-SIL
HPV HR
> ASCUS
+
Ripete pap
a 6 e 12
mesi
colposcopia
ASCUS
Negativo/
soddisfacente
Non soddisfacente
/alterata
Come
popolazione
generale
-
Ripete
dopo
estrogeni
screening
Ripete pap
a 12 mesi
Come
popolazione
generale
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

Stop screening dopo isterectomia con rimozione della cervice e
senza storia pregressa di CIN2+

La citologia vaginale continua nei follow-up oncologici

I tumori vaginali sono estremamente rari

Interpretazione clinica delle anomalie citologiche

Indicazione clinica
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING

Secondo le linee guida americane dopo i 30anni è preferibile
utilizzare il test combinato : HPVTEST-HR + PAPTEST

Maggiore sensibilità rispetto alla citologia al primo round

Decresce il numero dei CIN3+ ai successivi rounds

Aumenta la possibilità di diagnosticare gli AIS

Intervallo di 5 anni

Gestione delle donne HPV+ / PAP - ( ripete cotest dopo 12 mesi o
genotipizzazione per hpv16-18)
NUOVA STRATEGIA CON
HPV-TEST HR
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
VACCINAZIONE

GARDASIL : quadrivalente ( HPV 6,11,16,18)

CERVARIX: bivalente ( HPV 16,18)
età : 11-12 anni
somministrazione : tre dosi


SICUREZZA (minimi effetti collaterali)
EFFICACIA ( previene le lesioni precancerose e lesioni
condilomatose)
VACCINAZIONE

Massima efficacia nella popolazione naive

Dimostrata efficacia anche nelle donne adulte ( <45aa)

Cross protezione verso altri ceppi oncogeni

Efficacia e immunogenicità nei maschi (<26aa)

Raccomandata nei pz HIV+
1997
1998
1999
2000
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Bergamo
69,70
73,65
77,76
77,63
Regione
Lombardia
63,80
68,40
72,84
72,00
1997
1998
1999
2000
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Bergamo
68,70
73,12
77,00
74,24
Regione
Lombardia
62,80
67,00
71,40
68,87
1997
1998
1999
2000
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Perc COPERTURA
Bergamo
67,40
72,04
74,61
55,81
Regione
Lombardia
60,60
64,60
67,80
53,08
1° DOSE
2° DOSE
3° DOSE
Fonte: Dipartimento di Prevenzione Medico – Area di Sanità Pubblica - ASL di Bergamo
VACCINAZIONE

Ruolo fondamentale dell'informazione
stampa,internet
genitori
medici di famiglia
pediatri
ginecologi
strutture asl

Campagne di informazione mirate a rendere la vaccinazione uno
strumento importante di miglioramento della salute
FUTURO
Linee guida in continua evoluzione
Screening nelle donne vaccinate
Nuovi test e biomarcatori
GRAZIE