Il Puerperio
Corso di Laurea Specialistica
in Medicina e Chirurgia
Definizione
Nella definizione storica era il periodo in
cui la donna restava “confinata” dopo il
parto
Si intende con questo termine il periodo
necessario al ritorno dell’apparato
genitale alle condizioni pregravidiche,
che attualmente si considera di circa 6
settimane
Definizione
Durante questo periodo l’apparato
riproduttivo ritorna all’anatomia pregravidica,
fatte salve le modificazioni permanenti indotte
dal travaglio e dal parto a carico di cervice,
vagina e perineo
Nelle donne che non allattano al seno durante
questo periodo si ristabilisce inoltre la
normale funzione dell’asse ipotalamo-ipofisiovaio
Involuzione dell’utero
Immediatamente dopo il secondamento il
fondo uterino si trova a metà dello spazio
ombelico-pubico, o leggermente al di sopra
Le pareti uterine misurano 4-5 cm di
spessore, presentano aspetto ischemico
legato alla formazione del globo di sicurezza
La cavità endometriale è rivestita dalla
decidua basale
Involuzione dell’utero
Nei due giorni successivi al parto l’utero
rimane di volume costante, indi
progressivamente si riduce, ritornando nella
piccola pelvi nel giro di 2 settimane e
tornando alle dimensioni pregravidiche in
circa 4 settimane
Il peso dell’utero subito dopo il parto è di
circa 1 kg, dopo 1 settimana 500 g, dopo 2
settimane 300 g, dopo 3-4 settimane 100 g
Involuzione dell’utero
Il numero delle miocellule non si riduce
significativamente, il volume delle singole
cellule decresce invece marcatamente: non è
ancora chiaro il meccanismo di eliminazione
delle proteine contrattili
La decidua basale presenta aspetto e
spessore irregolare, con ampie infiltrazioni
ematiche
Rigenerazione dell’endometrio
Entro 2-3 giorni dal parto la decidua si
differenzia in due strati: lo strato superficiale
diviene necrotico, mentre viene mantenuto un
buon trofismo dello strato basale
L’eliminazione dello strato superficiale avviene
con la “lochiazione”, lo strato basale provvede
alla rigenerazione dell’endometrio, attraverso
la proliferazione delle cellule del fondo delle
ghiandole endometriali e dello stroma
interghiandolare
Rigenerazione dell’endometrio
Il processo rigenerativo è assai rapido, ad
eccezione del sito di inserzione della placenta:
entro 7-10 giorni l’epitelio rigenerato riveste
la cavità ed entro 3 settimane si assiste ad
una normalizzazione della mucosa
endometriale (epitelio e stroma)
L’aspetto istologico dell’endometrio è normale
ad eccezione di saltuari residui deciduali
ialinizzati e di sparsa infiltrazione leucocitaria
Involuzione del sito placentare
La completa rigenerazione del sito placentare
richiede fino a 6 settimane (Williams)
Immediatamente dopo il parto il sito
placentare è grande all’incirca come il palmo
di una mano, dopo 2 settimane il diametro è
3-4 cm
La base del sito è costituita prevalentemente
da vasi trombizzati, che evolvono secondo il
processo di organizzazione del trombo
Involuzione del sito placentare
Il processo di involuzione del sito è peculiare:
il tessuto endometriale neoformato
“sottomina” il letto, che viene eliminato
mediante un processo di esfoliazione,
evitando così la formazione di cicatrici
retraenti
Anderson et al hanno dimostrato come tale
esfoliazione avvenga mediante un
meccanismo di necrosi superficiale, seguito
da un processo riparativo simile a quello
presente in tutti gli epiteli superficialmente
asportati
Modificazioni dei vasi uterini
Nell’utero puerperale si assiste alla
obliterazione dei vasi mediante un processo di
ialinizzazione e sostituzione con vasi di
diametro inferiore
Il riassorbimento del residuo ialino avviene
similmente a quanto avviene nell’ovaio dopo
la ovulazione, gli esiti di tale processo sono
riscontrabili all’esame microscopico del viscere
Modificazioni di cervice e SUI
Subito dopo il parto, cervice e SUI sono
strutture assottigliate, flaccide
Il margine esterno della cervice è lacerato, in
particolare lateralmente e si ricostruisce con
lentezza
Per alcuni giorni dopo il parto è possibile
introdurre 2 dita attraverso l’OUE, ma al
termine della 1° settimana la cervice
ammette un solo dito esplorante
Modificazioni di cervice e SUI
Contemporaneamente al restringimento
ed all’ispessimento della cervice si
riforma il canale cervicale
Al termine della involuzione la cervice
presenta gli esiti delle lacerazioni del
parto, sotto forma di linearizzazione e
depressione dell’OUE
Modificazioni di cervice e SUI
Dopo il parto il SUI si contrae e si
retrae, ma non energicamente come il
resto del corpo uterino; nel giro di
alcune settimane viene persa
l’individualità anatomica del SUI, che
diviene il segmento, quasi virtuale,
situato tra corpo dell’utero ed OUI
Modificazioni di vagina ed
introito
La vagina e l’introito, nei primi giorni del
puerperio, formano un canale ampio, a pareti
lisce, che gradualmente riduce le sue
dimensioni senza tuttavia ritornare al calibro
originario
Le “rugae” vaginali ricompaiono entro la terza
settimana
L’imene residua sotto forma di frammenti di
tessuto, che cicatrizzano sotto forma di
caruncole mirtiformi, tipiche della donna che
ha partorito
Modificazioni di peritoneo e
parete addominale
Durante la contrazione e retrazione uterina la
sierosa si arriccia in pieghe
I legamenti larghi e rotondi mantengono una
notevole lassità e richiedono un lungo periodo
di tempo per tornare alla tonicità iniziale
I muscoli retti addominali, se non
adeguatamente stimolati, possono mantenere
una diastasi, per cui la parete addominale,
sulla linea mediana, può essere costituita solo
da peritoneo, fascia muscolare assottigliata,
grasso sottocutaneo e cute
Modificazioni del tratto
urinario
La mucosa vescicale dopo il parto presenta
edema, iperemia e frequentemente ematomi
sottomucosi
La vescica nel postpartum aumenta la sua
capacità e riduce la contrattilità, per cui è
talvolta presente la formazione di globo
vescicale
La sovradistensione ed il trauma meccanico
del parto spesso conducono ad una riduzione
(transitoria) della funzione minzionale
Modificazioni del tratto
urinario
La dilatazione (fisiologica) di ureteri e
pelvi renale si normalizza nel giro di 2-8
settimane, senza esiti
Il persistere di ipotonia vescicale,
associata alla dilatazione dell’albero
urinario costituisce un favorevole
elemento all’instaurarsi di UTI
puerperali
Incontinenza urinaria in
puerperio
La stress incontinence puerperale si
sviluppa in circa il 2% delle puerpere
Elementi di rischio sono: durata del
periodo espulsivo, circonferenza cefalica
e peso del neonato, episiotomia
La maggior parte delle pazienti ritorna
alla normalità nel giro di 3 mesi dal
parto
Modificazioni ematologiche
Si può osservare in travaglio e nel postpartum
leucocitosi e trombocitosi, con granulocitosi
ed eosinopenia
Entro 7 gg dal parto il volume sanguigno è
tornato a livelli pregravidici
Il fibrinogeno e la VES restano in genere
elevati per almeno 7 gg
La portata cardiaca resta elevata per almeno
48 ore dopo il parto (per aumentato ritorno
venoso)
Modificazioni ponderali
Oltre alla perdita di 5-6 kg legata al parto ed
alla perdita ematica, si verifica inoltre una
perdite di 2-3 kg attraverso la diuresi
In genere (Schauberger) il peso ritorna ai
livelli pregravidici +1.4 kg nel giro di 6 mesi;
livelli di incremento più elevati sono legati ad
un incremento ponderale superiore a 9 kg in
gravidanza
Colostro
La sua secrezione inizia dal secondo
giorno del postpartum
Contiene, rispetto al latte, più proteine
e minerali, meno zuccheri e grassi, oltre
a voluminosi corpuscoli lipoidei di
incerta origine (cellule epiteliali
desquamate vs. macrofagi fagocitanti
lipidi)
Colostro
La sua secrezione dura circa 5 gg, con
una graduale modificazione verso latte
maturo durante il mese successivo
Sono presenti inoltre IgA, proteine del
complemento, macrofagi e linfociti,
lattoferrina, lattoperossidasi e lisozima
Latte
E’ una sospensione di grassi e proteine in una
soluzione di minerali e carboidrati, isotonica
con il plasma
Proteine di elevato peso molecolare, quali la
caseina, l’α-lattoalbumina e la β-lattoglobulina
Gli aminoacidi essenziali sono di origine
ematica, i non essenziali sono prodotti dalla
ghiandola mammaria o di origine ematica
Latte
Nel latte sono contenuti elevati livelli di
Interleuchina 6, unitamente ad IgA
Sono inoltre contenuti linfociti T, cosiddetti ad
“alta memoria”, che recano informazioni
provenienti dalla storia immunologica della
madre
La Prolattina è secreta nel latte materno
L’EGF secreto nel latte, non essendo inattivato
a livello gastrico, sembra associato a processi
di maturazione e crescita dell’epitelio del
tratto digerente neonatale
Latte
La lattosio sintetasi è l’enzima chiave
nella conversione da glucosio in
lattosio: essa è regolata dell’azione della
galattosil-trasferasi (proteina A) e della
α-lattalbumina (proteina B), la cui
produzione è stimolata dalla PRL ed
inibita dal Progesterone
Latte
Nel latte materno si ritrovano tutte le
vitamine ad eccezione della vit.K
Il ferro è contenuto in bassa
concentrazione, apparentemente non
influenzata dall’entità delle riserve
materne
Lattazione
Con il parto si verifica un calo dei livelli
di progesterone, con cessazione della
inibizione della produzione della
proteina B ed inizio della produzione di
lattosio, che richiama acqua nelle
vescicole di Golgi e successiva
liberazione per esocitosi nel lume
ghiandolare
Lattazione
L’intensità e la durata della successiva
lattazione (fino a 600 ml/die) è regolata dallo
stimolo della suzione
La PRL è fondamentale per la lattazione, e si
verificano picchi nella sua concentrazione
plasmatica in seguito alla suzione del
capezzolo, il che avviene anche per
l’ossitocina, che stimola la contrazione delle
cellule mioepiteliali perialveolari
Lattazione
Con l’ovulazione in corso di allattamento
si verificano notevoli alterazioni nella
composizione del latte: in periodo
periovulatorio (-5 / +7 gg) aumenta la
concentrazione di sodio e cloro,
diminuiscono potassio, lattosio e
glucosio
Statement AAP (1997)
Research…provides strong evidence that
human milk feeding decreases the incidence
and/or severity of diarrhea, lower respiratory
infection, otitis media, bacteremia, bacterial
meningitis, botulism, urinary tract infection,
and necrotizing enterocolitis. There are a
number of studies that show a possible
protective effect of human milk feeding
against SIDS, IDDM, Crohn’s disease,
ulcerative colitis, lymphoma, allergic diseases.
Breastfeeding has also been related to
possible enhancement of cognitive
development.
Contraccezione in allattamento
Progestinici (Cerazette) a partire da 2-3
settimane dopo il parto
MAP deposito 6 settimane dopo il parto
Impianti progestinici sottocute
Contraccezione E/P non prima di 6 settimane
dopo il parto e solo dopo che la lattazione è
ben avviata e lo stato nutrizionale del
neonato sia soddisfacente e ben monitorato
Farmaci controindicati in
allattamento
Bromocriptina
Ciclofosfamide, doxorubicina, metotrexate
Ciclosporina
Litio
Fenciclidina
Fenindione
Elementi radiomarcati
Farmaci di scelta in allattamento
Analgesici: paracetamolo, flubiprofene,
ibuprofene, ketorolac, ac.mefenamico, morfina
Anticoagulanti: acenocumarolo,
eparina,warfarin
Antidepressivi: sertralina, antidepressivi triciclici
Antiepilettici: carbamazepina, fenitoina, acido
valproico
Antibiotici: aminoglicosidi, cefalosporine,
macrolidi, penicilline
Antiipertensivi: labetalolo, propranololo
Ormoni: insulina, levotiroxina, propiltiouracile
Glucocorticoidi: prednisolone, prednisone
Ripresa della funzione ovarica
In assenza di allattamento il ciclo
mestruale riprende in 6-8 settimane
In corso di allattamento in genere non
si osservano mestruazioni fino alla sua
sospensione, tuttavia si osserva estrema
variabilità (tra 2 e 18 mesi)
Il rischio di gravidanza durante
allattamento è circa 4% per anno
Ovulazione durante
allattamento
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
Allattamento
40
50
Non allattamento
60
70
Mastite
Processo infiammatorio della ghiandola
mammaria, raro al di fuori del puerperio, più
spesso (2%) osservato durante la lattazione,
quasi sempre monolaterale
La comparsa è più frequente dopo la terzaquarta settimana di allattamento
Il principale agente etiologico è lo S.Aureus
Mastite
In genere è preceduta da “ingorgo
mammario”
La mammella si presenta di consistenza
aumentata, con tutti i segni della
infiammazione
Nel 10% dei casi si osserva la
evoluzione verso l’ascesso
Mastite
Esame colturale sul latte
Terapia antibiotica con penicilline a dosi
piene, in seconda istanza macrolidi; in
ceppi resistenti utile la vancomicina
Fondamentale la prosecuzione dello
svuotamento della ghiandola
Ascesso mammario
Si deve sospettare un ascesso se non vi
è defervescenza entro 48-72 ore dallo
inizio della terapia antibiotica o se si
sviluppa una massa palpabile
Essenziale il drenaggio chirurgico, in
corso di valutazione il drenaggio sotto
guida ecografica
Emorragia puerperale
In genere si verifica 1-2 settimane dopo il
parto
E’ spesso legata ad un’anomala involuzione
del sito placentare, ma può anche essere
dovuta alla ritenzione di un lembo placentare,
che va incontro a necrosi seguita da
deposizione di fibrina e formazione del
cosiddetto “polipo placentare”, la cui caduta
può causare vivace sanguinamento
Emorragia puerperale
La prevalenza dell’evento è inferiore allo 1%;
su 20/27 donne con questo segno il controllo
ecografico di cavità è risultato negativo e solo
in un caso è stata dimostrata ritenzione di
tessuto placentare
In alternativa al tradizionale curettage, è
consigliabile trattamento medico con
uterotonici (prostaglandine, metilergonovina),
riservando l’approccio chirurgico in caso di
persistenza del sanguinamento
Iperpiressia in puerperio
Ingorgo mammario: dà un rialzo
termico non superiore a 39° nei giorni
immediatamente successivi al parto per
non più di 24 ore
Complicanze respiratorie sono talvolta
associate a taglio cesareo
Pielonefrite
Tromboflebite
Infezioni uterine in puerperio
Riconoscono tra i fattori predisponenti il parto
cesareo (RR 10 rispetto al parto per via
vaginale), l’anemia, la colonizzazione
batterica del tratto genitale inferiore,
prolungate procedure di induzione del
travaglio
Agenti etiologici sono i più comuni patogeni
quali enterococchi, stroptococchi, E. coli,
anaerobi
Infezioni uterine in puerperio
In ogni rialzo termico in puerperio si
deve sospettare una endometrite
Spesso la febbre supera i 38°, è
accompagnata da brivido (la batteriemia
è documentata nel 10-20 % dei casi)
L’utero è assai dolente alla palpazione, i
lochi sono spesso maleodoranti
Infezioni uterine in puerperio
Il provvedimento più incisivo è la
profilassi antibiotica
Ad infezione instaurata il trattamento di
scelta è in genere un ß-lattamico,
eventualmente associato a gentamicina
Nel sospetto di infezione da anaerobi è
importante l’associazione di
metronidazolo
Infezioni uterine in puerperio
Infezione della ferita
Peritonite
Annessite
Flemmone parametriale
Ascesso pelvico
Tromboflebite settica
Tromboflebite in puerperio
Storicamente una delle complicanze più
temibili, legata alla stasi venosa ed alle
procedure chirurgiche, oltre che a
deficit di proteina C ed S, clinicamente
non evidenti al di fuori della gravidanza
La classica forma della “phlegmasia alba
dolens” è legata a trombosi venosa
profonda degli arti inferiori