“IL PAZIENTE GIRAMONDO
e LA MOGLIE GIUDIZIOSA”
GENOVA 23 NOVEMBRE 2012
GIOVANNI RUSSO
GL IBD
UOC GASTROENTEROLOGIA
LA SPEZIA
Andrea 29 anni Perugia aprile 1999,
carabiniere, sposato da 1 anno, una bimba di 1 anno
• Ricovero per dolori addominali e febbre,
diagnosi principale di dimissione “ sindrome
del colon irritabile”
• TC ADDOME senza mdc= presenza di minima raccolta liquida a
sede periepatica. Sono valutabili anse ileali, ciecali e del colon
destro che appaiono dilatate con all’interno liquido ed aria
con aspetto a livelli idroaerei
• RX clisma del tenue (pasto frazionato): non mostra lesioni
organiche
• ESAMI EMATICI= HB 9.4; SIDEREMIA 10; PROT TOT 5.8;
ALBUMINA 51.8; PCR 1.6
Andrea Perugia ottobre 1999
• Nuovo ricovero sempre per dolori addominali
e febbre, viene sottoposto a laparoscopia
esplorativa che pone il sospetto di malattia di
Crohn, per cui inizia terapia con medrol 48
mg/die, ciprofloxacina e mesalazina con
pronto beneficio della sintomatologia
• Il paziente ci racconta di essersi sentito
“trascurato”, per cui inizia ad “ automedicarsi”
ADHERENCE TO TREATMENT
Sixty-one per cent of the patients reportedly adhered to their
treatment.
No differences emerged between inflammatory bowel disease and
socio-demographic characteristics other than AGE:
non-adherence being significantly associated with cases under 40
years (43% vs. 34%, P = 0.041). The most common reasons for
non-adherence vs. adherence were
forgetfulness (61% vs. 44%, P = 0.000),
disease remission (25% vs. 10%, P = 0.000),
recent diagnosis (24% vs. 15%, P = 0.000) and
full- time employment (55% vs. 26%, P = 0.000).
D’Inca’, aliment pharmacol ther 2008
buio 99/2003
Andrea 33 anni marzo 2003 Roma
• Ricovero c/o Policlinico La Sapienza per dolori
addominali ricorrenti anemia ed aumento PCR
• Viene eseguita RMN= fortemente suggestiva per CROHN ILEALE, 40
cm di molteplici segmenti con ispessimento parietale a livello del
passaggio digiuno-illeale e dell’ileo medio-distale, con brevi tratti di
dilatazione a monte
• Colonscopia e studio ileo terminale= a 40 cm il viscere appare
notevolmente angolato con presenza di mammellonature di
verosimile natura flogistica; la mucosa ileale appare congesta e
granulosa; l’istologia descrive mucosa ileale e colica esente da
alterazioni significative
• Impostata terapia con clipper ed azatioprina 50 mgx3/die, con
beneficio clinico
Andrea Roma settembre 2003
• Nuovo ricovero al Policlinico Universitario per
insorgenza di importanti dolori addominali
• RMN= ampia falda di aria libera intraperitoneale e in mesogastrio
voluminosa raccolta aerea saccata in relazione a fistolizzazione di alcune
anse dell’ileo medio; l’ileo distale appare esente da significative
alterazioni cosi’ come il colon nel suo complesso
• In data 13 ottobre intervento chirurgico di resezione dell’ileo con
anastomosi L-L e stricturoplastica
• ISTOLOGIA: segmento di piccolo intestino di 13 cm (intenso infiltrato
linfomononucleato granulocitario neutrofilo e gigantocellulare con
sierosite acuta consensuale ed ulcerazioni) e formazione pseudocistica del
diametro massimo di 6 cm (parete di ascesso con infiltrato granulomatoso
compatibile con fondo di tramite fistoloso in corso di MC)
• TERAPIA alla dimissione= azatioprina 1 c/die; flagyl 2 c x3; asacol 800 1x3
Buio 2004/2008
Andrea 38 anni maggio 2008 La Spezia
• Prima osservazione c/o nostro Ambulatorio per ripresa nelle
ultime settimane di dolori addominali febbricola e diarrea.
Non fumatore.
• terapia a base di 5-asa (asacol 800x3) ed AZT (2 c/die),
eseguita da vari anni non in maniera ordinata, con
autoprescrizioni periodiche di steroidi per os
• ultimi esami a febbraio = PCR 12(6) HCT 39.5.
• Ultimo esame colonscopico a febbraio 2008 a Roma, nulla di
rilevante da segnalare.
• Peso Kg. 72-73.
• Si programma controllo con VCE: PATENCY mercoledi 4 giugno
ore 8.30; in data 6 giugno il paziente riferisce espulsione della
patency ed anche lo “scudo rilevatore” da’ esito negativo
VCE LA SPEZIA GIUGNO 2008
• A 56 minuti dall’inizio della registrazione nella verosimile
sede della stricturoplastica chirurgica il lume appare ridotto e
deformato con presenza di ulcere multiple; tale tratto non
viene superato dalla VCE sino alla fine della registrazione
• Eseguiamo Rx addome a vuoto che conferma la ritenzione
della VCE
• Proponiamo enteroscopia o nuovo intervento chirurgico che il
paziente rifiuta, consigliamo in ogni caso visita a 15 giorni per
controllo
Buio 2008-2012 (sbagliare è umano perseverare…)
Andrea 42 anni marzo 2012
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VIENE A VISITA (SILENZIOSO E AMIMICO) ACCOMPAGNATO DALLA MOGLIE
(MAI CONOSCIUTA PRIMA, MA APPARE SUBITO DETERMINATA E DECISA) PER
RICOMPARSA DI DOLORI ADDOMINALI CON FEBBRICOLE RECIDIVANTI
ANDREA E’ IN PENSIONE DAL 2009 PER LA SUA PATOLOGIA
IN QUESTI ANNI QUANDO AVVERTIVA RIACCENSIONI CLINICHE (SOPRATUTTO
DOLORE) SI AUTOPRESCRIVEVA ANTIBIOTICO (CIPROFLOXACINA) E
STEROIDE (DELTACORTENE PER ALCUNI GIORNI SENZA POI EFFETTUARE
RIDUZIONE PROGRESSIVA). HA SOSPESO AZATIOPRINA PER INTOLLERANZA
(NAUSEA, PERDITA DI APPETITO E IPOSTENIA)
ALL'E.O. NON EVIDENZA DI PATOLOGIA PERIANALE FISTOLIZZANTEASCESSUALE NE’ DI MASSE ENDOADDOMINALI
L'ULTIMO CONTROLLO ENDOSCOPICO E' STATO ESEGUITO A ROMA PIU' DI 4
ANNI FA
ULTIMI ESAMI EMATICI APRILE 2010
A NOSTRO AVVISO IL PAZIENTE DEVE
1) ESEGUIRE UNA COLONSCOPIA DI CONTROLLO CON STUDIO
DELL'ANASTOMOSI E POSSIBILMENTE DELL'ILEO
2) ESEGUIRE ESAMI EMATICI MIRATI PER VALUTARE L'ATTIVITA' DI MALATTIA
3) ESEGUIRE UNA RMN ILEALE
Andrea aprile/maggio 2012
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Colonscopia e ileo terminale= STUDIATO TUTTO IL COLON E L'ILEO TERMINALE PER DIVERSI
CENTIMETRI. IN NESSUNO DEI TRATTI ESPLORATI SI EVIDENZIANO LESIONI ATTIVE
ULCEROSE/EROSIVE, CICATRICI SPARSE LUNGO IL COLON MA SOPRATUTTO A LIVELLO
RETTALE E SIGMOIDEO. SI SEGNALANO ANCHE TRE MICROPOLIPI DEL RETTO-SIGMA
(PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI? IPERPLASTICI? ADENOMATOSI?) RIMOSSI CON ANSA
DIATERMICA E CON PINZA. SI ESEGUONO BIOPSIE ILEALI (1) CIECO E COLON DX(2) SIGMA (3)
RETTO (4) MICROPOLIPI DEL RETTO-SIGMA (5).
Istologia= ILEO TERMINALE (ARCHITETTURA VILLOCRIPTICA LIEVEMENTE ALTERATA CON
EDEMA) CIECO SIGMA RETTO (PROCESSO FLOGISTICO CRONICO QUIESCENTE CON ASPETTI
OSSERVABILI NEL CROHN) POLIPI RETTOSIGMA (PSEUDO POLIPI INFIAMMATORI)
ESAMI EMATICI= PCR 20; HB 8.2; FERRO 12; WBC E PP OK
RMN (chi è senza peccato…)= ESAME SOSPESO PER ESTESO ARTEFATTO DA COMPONENTE
METALLICA IN SEDE ENDOADDOMINALE INFERIORE A DESTRA, RICONDUCIBILE IN PRIMA
ISTANZA A PRESENZA DI VCE
RX ADDOME A VUOTO= LOCALIZZAZIONE DELLA VCE LATERALMENTE ALL’APOFISI
TRASVERSA DESTRA DI L4
TC con mdc ev= SI CONFERMA NEL CONTESTO DI UN’ANSA ILEALE IN SEDE IPOGASTRICA LA
PRESENZA DELLA VCE IN ADIACENZA AD UNA STENOSI INFIAMMATORIA; COESISTONO
PLURIME STENOSI SU BASE INFIAMMATORIA, LA PIU’ SIGNIFICATIVA AL PASSAGGIO
DIGIUNO-ILEALE
SI CONSIGLIA AL PAZIENTE ENTEROSCOPIA (SE IL PAZIENTE CONCORDA VERRA'
CONTATTATO IL PROF PENNAZIO A TORINO PER ESECUZIONE DI TALE INDAGINE) PER LA
RIMOZIONE DELLA VCE RITENUTA
L'ALTERNATIVA CHIRURGICA (IN VLC) E' DI SECONDA SCELTA.
IN OGNI CASO SI RACCOMANDA DI NON PROSEGUIRE CON LA RITENZIONE DELLA VCE.
Andrea giugno 2012 Torino
ENTEROSCOPIA
• Dilatazione gastro-duodenale con enteroscopia doppio pallone:
profondità di inserzione 250 cm dal Treitz; cicli push-pull 10; durata
esame 120 minuti
• Il digiuno presenta mucosa iperemica con alcune ulcerazioni con
fibrina. A 70 cm dal Treitz si rileva stenosi infiammatoria del lume
(in scopia: 2 cm) che viene dilatata con palloncino e superata dallo
strumento. La mucosa a valle appare diffusamente infiammata con
alcuni pseudopolipi. A circa 250 cm dal Treitz, nella sede della
pregressa resezione chirurgica, si rileva ulteriore stenosi del lume
che appare molto angolata e con gravi segni di flogosi. Nonostante
numerosi tentativi di dilatazione non si riesce a valicare la stenosi.
Al controllo fluoroscopico la VCE appare situata in un’ansa a circa
70-100 cm a valle
• CONCLUSIONI: DILATAZIONE DI STENOSI DIGIUNALE PROSSIMALE
DA CROHN; STENOSI DIGIUNO DISTALE NON VALICABILE DALLO
STRUMENTO
Sms 8 giugno venerdi
Moglie Andrea 14.04:
buongiorno dottore oggi abbiamo ritirato le analisi
del sangue di Andrea prescritte dal dottor
Pennazio… ha PCR alta a 136 cosa dobbiamo fare?
Appena può ci può far sapere grazie mille
Risposta 14.49:
la chiamo stasera dopo consulto con il chirurgo
Il chirurgo consultato
Sms 10 giugno domenica
• Moglie Andrea 13.08:
buonasera dottore chiedo scusa se la disturbo:
andrea ha la febbre da ieri sera la tachipirina può
prenderla? E un antibiotico?
• Risposta 13.38:
per tachipirina ok per il resto consulterei medico di
famiglia per antibiotico, consiglierei
ciprofloxacina compresse 500 1 ogni dodici ore
per almeno 5 giorni. Io sono in ferie, rientro in
ospedale lunedi 18 ma per ogni urgenza in
reparto ci sono i miei colleghi, li ho informati
della situazione clinica di Andrea. Ho contattato i
colleghi del S.Orsola che mi faranno sapere la
data della visita
Sms 29 giugno venerdi
• Moglie Andrea 19.08:
dottore mi scusi se la disturbo le volevo chiedere se
gentilmente quando chiamerà Bologna se può dirgli
che il caso di Andrea è molto urgente…purtroppo
continua a stare male anche se con fatica riesce a fare
aria e feci. Non sappiamo più dove sbattere la testa.
• Risposta 19.35:
La situazione è chiara a tutti ma al S.Orsola le liste di
attesa sono lunghe e non mi hanno saputo assicurare la
data…la segretaria AMICI di Spezia mi ha consigliato
chirurgo a Faenza, dott. Pierangeli, lo conosco perché
lavorava con Poggioli al S.Orsola e credo che con lui
andremmo sul sicuro…le faccio sapere
Sms 2 luglio lunedi
• Moglie Andrea 13.40:
Andrea ha la febbre aspettiamo sue notizie augurandomi che sia
al più presto per quanto riguarda il chirurgo di faenza. Grazie
per la sua disponibilità e aiuto
• Risposta 21.33:
ho parlato con dott. Pierangeli per telefono, ho mandato sms e
una mail per descrivere al meglio il caso di Andrea, che verrà
visitato giovedi prossimo, di più non so come fare
• Moglie Andrea 23.04:
la ringrazio infinitamente ma sono solo tanto preoccupata mio
marito è sceso molto di peso e il colore della sua pelle mi
sembra giallo…le chiedo scusa per tutto il disturbo che le
stiamo dando. Buona serata
Sms 5 luglio giovedi
• Moglie Andrea 18.33:
dottore la visita con il dott. Pierangeli non è
avvenuta causa influenza del dottore, ma
abbiamo lasciato tutto al suo staff. Purtroppo
nel tornare indietro Andrea si è sentito male e
ci siamo fermati all’Ospedale Maggiore di
Bologna ora siamo al Pronto soccorso
(ndr la fortuna è cieca ma la sfiga ci vede
benissimo)
Sms 6 luglio venerdi
• Moglie Andrea ore 8.52:
buongiorno dottore. Andrea non sarà dimesso lo trasferiscono in
gastroenterologia perché ha una pancia gonfia e ancora dolori
• Risposta ore 9.15:
ok è in ottime mani, nel frattempo avviso Faenza e vedo se
possibile trasferimento
• Moglie Andrea ore 14.55:
per ora non hanno parlato di operare le chiedo se lei riuscisse a
parlare con il dott. Pierangeli e capire come ci dobbiamo
muovere, io non so come ringraziarla
Sms 7 luglio sabato
• Moglie Andrea 14.55:
salve dottore siamo ancora all’ospedale di Bologna, ad Andrea
stanno facendo una terapia antibiotica e antidolorifica e a
sentire i dottori la situazione è sotto controllo. Per lunedi
grazie anche al suo interessamento è stato programmato il
trasferimento a Faenza con l’ambulanza, ma siamo sicuri che
lì ci aspettano?
• Risposta 16.03:
tranquilli siete attesi lunedi in chirurgia a Faenza
Sms 9 luglio lunedi
Moglie Andrea ore 15.40:
buongiorno dottore siamo a Faenza aspettiamo
di parlare con il dott. Pierangeli spero che
prenderà la decisione di operare al più presto.
Grazie per la sua pazienza e il suo
interessamento nei confronti di Andrea
Sms 17 luglio martedi
• Giovanni 22.57:
non ho più saputo nulla (merdacce, n.d.r.) . Come
va Andrea? Operato? Domani mi può chiamare?
• Moglie Andrea ore 00.18:
buonasera dottore Andrea ora è sotto terapia ma ci
hanno trasferito a Ravenna per finire il ciclo di
cura perchè il chirurgo ha detto che era troppo
debilitato e non se la sentiva di operarlo subito.
Grazie per il suo interessamento
Andrea 27 luglio Ravenna
• Dimissione da gastroenterologia:
in nota per intervento c/o chirurgia Faenza è
stato qui ricoverato per periodo di nutrizione
parenterale per discreto stato di malnutrizione
(ipoalbuminemia, calo ponderale). E’ stato
posizionato PICC a Faenza ed è stato
mantenuto in nutrizione con soluzione
Clinomel N7 1500 ml/die e Impact oral 3
flac/die. Trattamento steroideo
Sms 28 luglio sabato
Moglie Andrea 13.24:
salve dott. Russo siamo di nuovo a Faenza
Andrea verrà operato lunedi …
Sms 30 luglio lunedi
• Moglie Andrea 16:33 :
buonasera dott. Russo l’operazione è stata
lunga e difficile se vuole telefonare al dott.
Pierangeli per avere piu notizie tecniche e
capirne di piu…grazie ed arrivederci
ANDREA 11 AGOSTO 2012
dimissione chirurgia Faenza
• Alla laparotomia massa flogistica coinvolgente il digiuno distale
l’ileo prossimale l’omento e il colon discendente con a tale livello
presenza di micro-perforazione. L’anastomosi confezionata al
precedente intervento appare stenotica ed a livello di essa si
apprezzava VCE ritenuta. Nel tenue a partire da 80 cm dall’angolo
duodeno digiunale sono presenti stenosi multiple.
• Si procede a resezione di un tratto di ileo prossimale di circa 25 cm
sede di perforazione e di recidiva di malattia, si confezionano 6
plastiche di Heineke Mikulicz ed una plastica di Finney, si provvede
a resezione di un breve tratto di discendente con anastomosi colocolica T-T manuale
• Al termine dell’intervento l’intestino residuo, dall’angolo
duodeno-digiunale alla valvola ileo-ciecale, misura 280 cm.
• Valutazione da parte del gastroenterologo per eventuale inizio di
terapia con farmaci biologici
IG IBD
•IG-IBD Statement 14 = Infliximab can be considered in
selected high risk patients for prevention of post-operative
recurrence.
•CD almost inevitably recurs after surgical resection.
•The risk of severe endoscopic recurrence is 51% within 1 year,
with approximately 7–25% a year risk of symptomatic recurrence
and a likelihood of 50% for recurrent symptoms within 5 years
after surgery.
•Factors contributing to recurrence include fistulising vs
nonfistulising disease, site of disease (ileal vs colonic) and
smoking .
•Other risk factors, although not supported by consistent
evidence, are youth, previous resection, extent of lesions and
type of anastomosis.
Sms 12 agosto domenica
• Moglie andrea 20:24
salve dottore finalmente siamo a casa volevamo
sapere se per lei domani va bene, ci possiamo
incontrare in ospedale in mattinata tardi?
Grazie di tutto
Sms 20 agosto lunedi
• Moglie Andrea 16:06
Dottore Andrea oggi accusa dolori come prima dell’intervento cosa
devo fare?
• Moglie Andrea 18:04
dottore mi dispiace disturbarla ma oggi è veramente una giornata
negativa per Andrea: credo che dovremmo cominciare questa cura
biologica perché lui non può stare senza un medicinale che tenga
sotto controllo la malattia. Lo so lei ha fatto molto per noi ma
Andrea ha bisogno di serenità la prego di starci vicino perché ho
molta fiducia in lei. Grazie
• Risposta 18:15
ci vediamo domani alle 13 per iniziare tutti gli esami di screening prebiologico, intanto di mattina andate al trasfusionale e poi dalla
nutrizionista
• Moglie Andrea 18:25
ok grazie dottore mi dispiace essere così assillante ma vorrei solo che
Andrea tornasse a sorridere di nuovo grazie ancora
Sms 15 settembre sabato
• Moglie Andrea ore 17:04
Buonasera dottore so che è ancora in ferie
(a proposito, come va in Sardegna?), volevo
solo chiederle quando pensa che si potrà
iniziare la cura biologica… Grazie di tutto
NDR quel giorno in Sardegna pioveva
Andrea terapia biologica
• 20 settembre inizio di monoterapia con
infliximab 4 f ev, e proseguimento secondo lo
schema standardizzato
• 4 ottobre riferisce buone condizioni generali,
normale appetito, non nausea ne’ vomito,
max 3 scariche/die, è aumentato di peso (5
Kg)
• 2 novembre III infusione: malattia quiescente,
Andrea ha preso altri 3 Kg., gli esami ematici
vanno bene (pcr negativa, hb 12.8 ferro 52)
Andrea e la moglie oggi, coppia felice
TRUST IN PHYSICIAN
• “Patient Trust-in-Physician and Race Are
Predictors of Adherence to Medical
Management in Inflammatory Bowel Disease”
(nguyen, IBD 2009)
After multivariate analisis : trust-in-physician
was associated with a 41% increase in odds of
adherence to taking medications
….e come dice il saggio…
TUTTO E’ BENE
QUEL CHE
FINISCE (?)
BENE
Andrea 13 novembre
• la malattia intestinale è quiescente ed ha appena
eseguito controllo chirurgico a Faenza, tutto ok
• lamenta sintomatologia che è possibile espressione
di manifestazione extra-intestinale (articolare, dolori
e limitazione funzionale a dita mani piedi e ginocchia
bilateralmente) per cui si richiede visita
reumatologica.
Senza fine,
tu trascini la nostra vita,
senza un attimo di respiro
per sognare,
per potere ricordare
quel che abbiamo già
vissuto.
Senza fine,
tu sei un attimo senza fine,
non hai ieri e non hai
domani
tutto è ormai
nelle tue mani, mani grandi
mani senza fine.
Non m'importa della luna,
non m'importa delle stelle.
Tu per me sei luna e stelle,
tu per me... sei sole e cielo,
tu per me sei tutto quanto,
tutto quanto... voglio avere.