Anoressia-cachessia
La Sig……..
Un Caso Clinico
Anoressia-cachessia
Unità Operativa di Chirurgia Generale.
Ai colleghi delle cure palliative:
Come da accordi vi trasferiamo in data odierna la
Sig…… di anni 62 affetta da recidiva pelvica di
ca. ovarico non responsiva alla CT.
La paziente veniva ricoverata presso il nostro
reparto per occlusione intestinale. Una TC
dell’addome evidenziava a livello pelvico una
voluminosa massa non dissociabile dalle anse
intestinali e dall’uretere di sx….
Anoressia-cachessia
...con compressione dell’asse vascolare sx con
segni di trombosi a carico della vena comune
iliaca di sinistra.
Dopo discussione con i colleghi oncologi e
ginecologi, visto il quadro strumentale è stato
deciso di soprassedere a qualunque terapia
chirurgica.
13/01/2011
Anoressia-cachessia
Un anno prima…
U.O. di Ginecologia:
dimettiamo la Sig….. Con diagnosi all’ingresso di:
neoplasia ovarica con metastasi intestinali e
peritoneali. Ascesso pelvico. Iperpiressia.
E’ stata eseguita laparoisterectomia con
annessiectomia bilaterale. Resezione retto sigma,
linfoadenectomia periaortica e iliaca, ileostomia
temporanea.
12/02/2010
Anoressia-cachessia
Sei giorni prima…
Consulenza oncologica
In data odierna è stata vista la Sig….. Affetta da
voluminosa recidiva pelvica di carcinoma dell’ovaio
trattata con ch. Radicale + CT precauzionale
terminata il 29 luglio 2010.
Ricoverata il 25/12/2010 per stato occlusivo
tutt’ ora presente (SNG).
Inizialmente considerata operabile, nel giro di
due gg. la rapida e ingente crescita della massa
ha portato (chirurgo e ginecologo) a escludere
l’intervento. ….
Anoressia-cachessia
Sei giorni prima…
Consulenza oncologica
….durante questa settimana è sempre stabile,
occlusa, ma in condizioni generali soddisfacenti,
non sintomatica: il dolore è controllato dalla
morfina in infusione,il SNG controlla il vomito.
Da segnalare: massa dura che occupa la pelvi fin
sotto l’ombelicale trasversa.
Programma terapeutico: in questi gg ho parlato
più volte con la Sig. e la famiglia.
La Sig. preferisce non lasciare nulla d’intentato...
Anoressia-cachessia
Sei giorni prima…
Consulenza oncologica
….Pur nella criticità del caso e consapevoli che la
CT potrebbe determinare un peggioramento
anche grave, decidiamo di iniziare una blanda CT…
07/01/2011
Anoressia-cachessia
Ingresso in Hospice (13/01/2011)
Programma:
paziente occlusa, in trattamento chemioterapico.
Al momento non si alimenta, vomita.
Si valuterà se occlusione è definitiva o se vi sarà
ripristino del transito intestinale.
Si valuterà possibile rientro al domicilio.
Durata del ricovero: dal 13/01 al 31/01/2011
Anoressia-cachessia
Ingresso in Hospice: obiettività.
entra in hospice la Sig…..,deambula aut., in corso
MCL+Sintodian, SNG a caduta che la paz. vuole
mantenere, perché vuole bere, nonostante l’occl.
No nausea, no algie.
Vigile, orientata, consapevole.
Posizionato PICC, inizia TPN.
13/01/2011
Anoressia-cachessia
Il giorno dopo...
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
oggi l’aspetto fisico è più sofferente, anche se la
Sig. non riferisce alcun sintomo. Calo di due gr. di
Hb. Condizioni generali scadute (KPS 40).
E’ stata effettuata la seconda dose di CT.
Vi è speranza di efficacia delle terapie da parte
dei famigliari e di arrivare ad un intervento.
Io sono assolutamente convinto che si tratti di
una paz. terminale a tutti gli effetti.…
07/01/2011
Anoressia-cachessia
In hospice (stesso giorno):
colloquio con figlia e paziente che conferma di
voler continuare CT nonostante la valutazione
dell’oncologo.
Domani emotrasfusione.
Paziente astenica, nega sofferenza, riceve molte
visite.
Continua TPN.
14/01/2011
Anoressia-cachessia
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
Cachettica, dolore sciatalgico all’arto inf. sin.
Da segnalare:invariata la massa in addome che
arriva fino a 2-3 cm sotto l’appendice xifoide
dello sterno.
Programma: è sempre molto viva la speranza nella
terapia. La Sig. non riferisce alcun sintomo acuto
dalla terapia. E’ stata eff/ta la terza dose di CT.
21/01/2011
Anoressia-cachessia
In hospice (stesso giorno):
Nella settimana è uscita in permesso, oggi
passeggia nel corridoio.
Più rilassata dei gg. prec/ti., nega sofferenza,
riceve molte visite.
Ancora SNG che vuole mantenere.
Ancora occlusa.
Continua TPN
Anoressia-cachessia
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
oggi è febbrile, sempre occlusa, ci sono però
movimenti intestinali udibili. Condizione generale
scaduta (KPS 40).
Da segnalare: la massa addominale mi pare sia di
volume un poco minore. E’ presente una modica
peristalsi.
Programma: la richiesta della Sig…… e della
famiglia è di essere valutata per intervento.
In effetti ad un mese dall’occlusione intestinale...
Anoressia-cachessia
Consulenza oncologica
….che è insorta rapidamente e si è di molto
aggravata nei giorni successivi, il quadro è
stazionario o leggermente migliorato.
Si decide di ripresentarla al ginecologo per
valutazione chirurgica dell’operabilità.
Prox controllo dopo visita gin. E TC torace e
addome.
Oggi no CT.…
28/01/2011
Anoressia-cachessia
In hospice (stesso giorno):
Riceve molte visite.
Ancora SNG che vuole mantenere.
Ancora occlusa.
Continua TPN.
Anoressia-cachessia
03/02/2011
Visita ginecologica
Sig…….Si visiona la TC.
Alla visita: massa addominale di 10-15 cm. Per via
vaginale e rettale si apprezza la massa infiltrante
con pelvi “congelata”.
Persiste la condizione di inoperabilità.
Si consiglia di proseguire CT.
Anoressia-cachessia
Il giorno dopo…(05/2/2011)
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
Massiva progressione alla TC, esclusa operabilità,
condizioni cliniche molto scadute e francamente
peggiorate rispetto a 7 gg. fa. L’aspetto è quello
di una paziente cachettica.
Da segnalare: la massa addominale e la peristalsi
sono invariate.
Programma: non è stata infusa CT perché dopo
l’esito della TC dovrei cambiare farmaco e non ci
sono le condizioni fisiche per infondere un CT
oggi.
Anoressia-cachessia
In hospice (stesso giorno 05/2/2011):
Sempre più astenica e defedata.
Crede di aver ricevuto CT, non è stata informata
della sospensione.
La figlia, contro il parere del palliativista, non
vuole che la mamma sia informata.
La psicologa ritiene di assecondare la figlia.
Riceve molte visite.
Ancora SNG che vuole mantenere.
Ancora occlusa.
Continua TPN.
Anoressia-cachessia
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
da tre gg. è senza SNG, non vi è stato vomito.
Non accusa sintomi gastroenterici.
Vi è stata una scarica liquida e abbondante.
Dimagrita, lo stato generale si mantiene sempre
nell’ambito di una paziente cachettica.
Da segnalare: meno voluminosa la recidiva
addominale della malattia.
Programma: sono d’accordo con la figlia che si
continua come la scorsa settimana no CT.
11/02/2011
Anoressia-cachessia
In hospice (stesso giorno):
Tre gg. fa ha tolto il SNG (dopo 43 gg.)
Ha scaricato 2x feci liquide.
Assume per os liquidi, no vomito.
Esce in passeggiata in giardino.
Domani colloquio con la psicologa per valutare
rientro al domicilio.
Continua TPN.
11/02/2011
Anoressia-cachessia
Consulenza oncologica
….In data odierna etc.:
deciso peggioramento dello stato generale in
questi 7 gg.
Programma: nessuna terapia; alla Sig…… ho
giustificato il fatto a causa dello stato fisico.
18/02/2011
Anoressia-cachessia
In hospice :
Ancora scariche liquide.
Assume liquidi per os, (brodo, integratori
alimentari), mangia del gelato.
Non vomito né disturbi gastroenterici.
E’ andata a casa in permesso.
Sempre molto stanca.
Continua TPN.
18/02/2011
Anoressia-cachessia
In hospice :
Ancora scariche liquide.
Assume liquidi per os, (brodo, integratori
alimentari), mangia del gelato.
Non vomito né disturbi gastroenterici.
E’ andata a casa in permesso.
Non vuole rientrare al domicilio, almeno per il
momento, per motivi famigliari.
Sempre molto stanca.
Continua TPN.
25/02/2011
Anoressia-cachessia
In hospice :
La situazione si mantiene pressapoco uguale:
continua un progressivo deterioramento delle
condizioni di astenia e cachessia.
La Sig……. insiste per riprendere la CT, il medico
palliativista insiste per renderla consapevole
della definitiva sospensione della CT, i famigliari
insistono nella negazione……..
Il 31 gennaio è passato da un pezzo….
Continua TPN.
03/03/2011
Anoressia-cachessia
In hospice :
18/03/2011 la Sig…… decede.
Sospesa TPN.
Anoressia-cachessia
In hospice :
In realtà: il 16/03/2011 la Sig…… peggiora in
maniera importante, entra in stato soporoso,
viene sospesa la TPN e mantenuta la sola
idratazione con soluzione elettrolitica.
Il giorno 18/03/2011 la Sig…… decede.