Via Caldera, 21
20153 Milano
Tel. 02 48 25.1
Fax 02 48 25.36 37
Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Opzione allineamento elettronico archivi (Servizio SEDA)
RIFERIMENTO MANDATO*: (1)
CARREFOUR BANQUE
SUCCURSALE ITALIANA
B J U 9 J 9
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore*:
Indirizzo*:
N°:
Via/C.so/P.zza/Largo
CAP:
Località:
Provincia:
Paese:
(indicare IBAN)
Titolare del Conto Corrente*:
Presso il PSP:
Codice SWIFT (BIC)
Codice fiscale/partita IVA del Debitore*:
Ragione Sociale del
Creditore*:
CARREFOUR BANQUE SUCCURSALE ITALIANA
IT040020000007527770965
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier)*:
Sede Legale*:
Via/C.so/P.zza/Largo
20153
CAP:
Provincia
VIA CALDERA
Località:
Paese:
MI
N°:
21
MILANO
ITALIA
Il sottoscritto Debitore autorizza:
-
Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
X
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
-
Il PSP ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto
contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla
data di addebito in conto.
Cognome e Nome del sottoscrittore:
Codice fiscale del sottoscrittore:
(le informazioni relative al sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui sottoscrittore e Debitore non coincidano)
Luogo
Data*
Firma del debitore*
* I campi indicati con un asterisco sono obbligatori
N.B.: I diritti del Debitore riguardanti l’autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dai P SP.
*************************************
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A:
RISERVATO AL CREDITORE:
CARREFOUR BANQUE SUCCURSALE ITALIANA
(1)
Il riferimento mandato per l’esecuzione dell’addebito diretto in conto corrente si compone di una parte fissa iniziale, BJU9J 9,
una parte centrale integrata con gli Ø (zero) e una parte variabile finale rappresentata dal codice contratto.
(Es: BJU9J90000000000457120)
Carrefour Banque Via Caldera 21, 20153 Milano C. F., n° Registro Imprese di Milano e P. I. 07527770965, R.E.A. di Milano n° 1964855 Albo Banche 5736
Succursale Italiana di Carrefour Banque, SA con capitale sociale € 99.970.791,76, 1 Place Copernic - 91080 Evry Courcouronnes (France ) RCS Evry 313
811 515 – iscritta nell’elenco degli intermediari dell’Unione Europea, n. di registrazione stato d' origine 07 027 516 – www.carrefourbanca.it
Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Opzione allineamento elettronico archivi (Servizio SEDA)
Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore – Indicazione facoltativa con finalità esclusivamente
informative
Eventuali soggetti per conto dei quali viene effettuato il pagamento:
Per pagamenti relativi a un contratto tra un soggetto diverso dal sottoscrittore e il Creditore (ad es. liquidazione di fatture
intestate a terzi) usare questo campo per indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il
sottoscrittore lasciare in bianco.
Nome dell’effettivo Debitore:
Codice identificativo dell’effettivo Debitore:
Il Creditore deve compilare questa sezione se l’incasso è effettuato per conto di un altro soggetto
Nome dell’effettivo Creditore:
Codice identificativo dell’effettivo Creditore:
Riferimenti del contratto sottostante*:
(Numero identificativo del contratto sottostante)
Descrizione del contratto:
* I campi indicati con un asterisco sono obbligatori
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A:
RISERVATO AL CREDITORE:
Carrefour Banque Via Caldera 21, 20153 Milano C. F., n° Registro Imprese di Milano e P. I. 07527770965, R.E.A. di Milano n° 1964855 Albo Banche 5736
Succursale Italiana di Carrefour Banque, SA con capitale sociale € 99.970.791,76, 1 Place Copernic - 91080 Evry Courcouronnes (France ) RCS Evry 313
811 515 – iscritta nell’elenco degli intermediari dell’Unione Europea, n. di registrazione stato d' origine 07 027 516 – www.carrefourbanca.it