Psichiatria e Psicoterapia (2014) 33, 2, 170-177
I DRUG DREAMS COME “SEGNALE DI ALLERTA” DI RECRUDENSCENZA
DEL DRUG CRAVING: UN CASO CLINICO
Claudio Colace
Introduzione
Diversi studi hanno mostrato come i pazienti tossicodipendenti riportano frequentemente
sogni nei quali usano o tentano di usare la droga dai quali dipendono (Choi 1973, Christo e Franey
1996, Colace 2000, 2004a, 2006, 2010, Yee et al. 2004).
Tali sogni, descritti in letteratura con i termini drug dreams o drug-related dreams, sono
tipicamente presenti in tutti i tipi di tossicodipendenza (eroina, cocaina, alcohol, LSD, tabacco,
etc.) (Choi 1973, Christo e Franey 1996, Colace 2004a, 2010, Yee et al. 2004) e rappresentano un
fenomeno esclusivo di tale patologia, infatti non si osservano nè nei consumatori occasionali di
droghe, nè nelle persone che non le utilizzano affatto (Colace et al. 2010, Johnson 2011, Keeley
2004, Parker e Alford 2009).
I drug dreams sono unanimemente considerati un’espressione del drug craving, il desiderio
imperioso di usare la sostanza d’abuso che caratterizza il paziente tossicodipendente e, per questo
motivo, gli viene riconosciuta una certa utilità clinica e terapeutica (Colace 2014), inoltre, alcuni
studi, hanno iniziato a valutare il loro uso anche ai fini prognostici (Colace 2014) (vedi box i – ii).
Sebbene la maggior parte degli studi si sia concentrata prevalentemente sui drug dreams che
insorgono nel primo periodo di astinenza, come, ad esempio, l’inizio di un programma terapeutico
farmacologico e/o psicologico (Choi 1973, Colace 2000, 2004a, Hajek e Belcher 1991) o, l’ingresso
in comunità terapeutica (Colace 2014) , alcuni autori hanno evidenziato la ricomparsa dei drug
dreams anche dopo lunghi periodi di non uso delle sostanze, quando il paziente ha cambiato stile
di vita e sembra aver risolto i suoi problemi di droga (Denzin 1988, Mooney et al. 1992, Flowers e
Zweben 1998, Johnson 2001). In tali circostanze l’improvvisa ricomparsa dei i drug dreams, oltre
a dimostrare la straordinaria persistenza del drug craving, assume il valore di un segnale di allerta
del drug craving, ovvero di una sua pericolosa recrudescenza. Tale ritorno del craving può essere
inizialmente anche solamente inconscio è tuttavia può costituire un rischio potenziale di ricadute
spingendo il paziente in comportamenti a rischio. In questi drug dreams, rispetto a quelli più tipici
d’uso di droga, che compaiono nelle prime fasi di astinenza, può essere più frequente il rifiuto, più
o meno esplicito, della droga d’abuso o comunque nel sogno l’uso di droga può essere intentato
ma non portato a termine (vedi box iii).
Il caso che riporto in questa sede è particolarmente utile a evidenziare proprio la “funzione di
allerta di recrudescenza del drug craving” dei drug dreams e la loro potenziale utilità per il clinico
(medico, psicologo) che segue il paziente, ai fini della gestione del ritorno del craving e della
prevenzione di possibili ricadute.
SottoMeSSo ottobre 2013, accettato febbraio 2014
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© Giovanni Fioriti Editore s.r.l.
I drug dreams
Box I: Drug Craving and Drug dreams
Il drug craving, uno dei sintomi principali della tossicodipendenza, è definito
come il desiderio per l’effetto delle sostanze psicoattive precedentemente provato
(UNDCP e WHO 1992). Si manifesta come una tensione e pressione interna
che spinge verso la ricerca e il consumo della droga dalla quale il paziente è
dipendente, sono presenti inoltre pensieri compulsivi inerenti la droga. Il drug
craving può essere presente anche indipendentemente dalla percezione cosciente
di questo (Miller e Gold 1994, Berridge e Robinson 1995). Si tratta di un desiderio
che può essere “accesso” dalla visione di stimoli ambientali associati con la droga,
come ad esempio il bar per l’alcolista.
Diversi studi clinici e sperimentali hanno individuato nel drug craving la
causa dell’innesco dei drug dreams. In particolare il drug craving è correlato
positivamente con la comparsa e la frequenza dei drug dreams (Araujo et al.
2004, Fiss 1980, Persico 1992). Inoltre i drug dreams possono essere innescati da
aumenti indotti del drug craving (Looney 1972, Ziegler 2005, Christensen 2009)
(per una review vedi: Colace 2014).
Case report
G., 36 anni, tossicodipendente da eroina, cocaina e cannabis dall’età di 18 anni, ha svolto
in passato diversi percorsi terapeutici, con trattamenti farmacologici con metadone cloridrato e
buprenorfina, da ultimo un programma in comunità terapeutica conclusosi nel 2004. Dall’uscita
dalla comunità terapeutica il paziente non ha più usato sostanze stupefacenti per un lungo periodo
fino ad una ricaduta avvenuta nel 2009 (uso di cocaina) preceduta da un periodo di depressione
per la perdita del posto di lavoro. A seguito di questa ricaduta il paziente riprende i contatti con
il Centro per le Dipendenze per una terapia psicologica e farmacologica per il trattamento della
depressione. Nei tre anni precedenti l’aprile 2012, periodo a partire dal quale sono stati riferiti i
drug dreams di cui sotto, il paziente ha avuto altre due ricadute (uso di cocaina) nel 2010 e 2011,
poi per otto mesi è stato completamente astinente da sostanze stupefacenti.
Drug dreams
Primo episodio (aprile 2012): Drug dreams e rischio potenziale di ricaduta
Preludio (esperienza di veglia)
Per tutta la settimana prima del sogno il paziente aveva avvertito (anche se in modo non
propriamente consapevole) un ritorno della voglia di usare cocaina (incremento del drug craving
per la cocaina).
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Claudio Colace
Box II: Drug dreams, uso clinico e valore prognostico
Diversi autori hanno sottolineato l’utilità clinica, terapeutica e prognostica dei
drug dreams (Choi 1973, Christo e Franey 1996, Hajek e Belcher 1991, Flowers
e Zweben 1996, 1998, De Cicco e Higgins 2009). I drug dreams danno preziose
informazioni al clinico sul craving del paziente e sulla sua capacità di fronteggiarlo
e questo aiuta il clinico ad impostare corrette strategie terapeutiche. Sul piano
clinico sono state descritte le seguenti funzioni: a. funzione di “termometro” del
craving, ovvero le variazioni di frequenza dei drug dreams possono segnalare
altrettante variazioni nell’intensità del craving (incremento o decremento); b.
funzione di “finestra” sul craving, ovvero l’analisi del contenuto manifesto di
questi sogni (contenuti generali, emozioni nel sogno e al risveglio) permette di
osservare come i pazienti si rapportono con il loro craving e con la loro spinta
a fronteggiarlo; c. funzione di segnale di “allerta” di recrudescenza del drug
craving, questo quando dopo un lungo periodo drug-free nel paziente ricompaiono
i drug dreams. Sul piano individuale sono state descritte le funzioni di: a. selfavversive, ovvero i drug dreams ricordando le conseguenze negative dell’uso di
droga, aiuterebbero a non usarla; b. i drug dreams appagando il craving per la
droga aiuterebbero a scaricare la pressione interna di questo (funzione di “valvola
di sicurezza”); c. I drug dream in alcuni casi potrebbero avere la funzione di stimolo
appettitivo e incentivo verso l’uso di droghe; d. I drug dream nel momento in cui
eliminano il desiderio di droga nel sogno aiuterebbero la prosecuzione del sonno.
(per una review vedi: Colace 2014). Ad ognuna delle funzioni cliniche dei drug
dreams corrisponde una azione del clinico: ad esempio, quando il clinico osserva
un aumentata frequenza dei drug dreams dovrebbe agire cercando di gestire
l’aumento del craving, per esempio aumento gli incontri e rivedendo la terapia
farmacologica anti-craving. Dall’altra parte l’analisi dei drug dream consente al
clinico di osservare la presenza dell’uso di droga nel sogno e o del fallimento
del tentativo di usare droga, la presenza eventuale di sensi di colpa, il tipo di
emozione al risveglio e altri aspetti che aiutano a comprendere il momento attuale
del percorso terapeutico e agire di conseguenza. Sul piano della prognosi, gli studi
effettuati sono ancora numericamente insufficienti per trarre delle conclusioni e,
inoltre, spesso forniscono risultati contrastanti. Mentre gli autori concordano sul
fatto che i drug dreams sono il segnale di un forte drug craving, alcuni autori
finiscono per suggerire che questi sogni hanno un valore di prognosi positivo (nel
breve periodo) poiché aiuterebbero a scaricare il drug craving contribuendo quindi
al mantenimento dell’astinenza dalle sostanze in veglia, altri invece proprio, per
il fatto che questi sogni indicano un craving molto alto, farebbero predire una
prognosi negativa (ricadute, etc.).
Drug dream
-È al bar, vedo delle persone che usano cocaina, avrei voglia di usarla, se non fossi stato in
compagnia di mio fratello molto probabilmente l’avrei fatto. Ero sul punto di usare cocaina,
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I drug dreams
avevo tutto pronto, siringa e tutto, ma alla fine mi sveglio di soprassalto e mi guardo intorno-. Il
sogno era molto vivido e realistico, nel sogno avevo voglia di usare cocaina.
Rischio di ricaduta
Il giorno dopo il sogno, il paziente si sveglia con un aumentata voglia di usare cocaina, anche
se lotta contro questa spinta avendo la consapevolezza di non doverlo fare. Di fatto non la tocca.
Secondo episodio (maggio, 2012): Drug dream e ricaduta
Preludio (esperienza di veglia)
Qualche giorno prima del sogno di cui sotto il paziente aveva avuto un forte voglia cosciente
di usare cocaina. Aveva incontrato la ragazza che compare nel sogno (che non usa sostanze) che
gli aveva esclamato: “ma che ci fai con quello!” (riferendosi a una persona che lo accompagnava
e che usa abitualmente sostanze stupefacenti) e lui si era risentito di ciò.
Drug dream (giovedì 31 maggio 2012)
-Sogno persone che usano sostanze. Ero dentro un negozio. Poi andiamo in un bar, arriva
la moglie di un mio amico che sta mangiando un gelato con zucchero a velo sopra (ricorda la
cocaina), si sporca la giacca con lo zucchero, lui fa un gesto come per pulirla (“per spolverarla”
– [“polvere bianca”]) ma viene redarguito (“lei mi strilla come ti permetti di mettermi le mani
addosso”). Esco dal negozio e compaiono due persone che usano sostanze, poi mi ritrovo solo di
fronte al negozio Mcdonald e ho la macchina (quella vecchia che non ho più e che avevo quando
mi facevo) con i vetri rotti, spaccati dalla ragazza (moglie dell’amico) che mi aveva fatto un
dispetto. In questo sogno non avevo voglia di farmi. Mi sveglio di soprassalto impaurito.
Ricaduta (giovedì 7 giugno 2012)
Il paziente usa cocaina per endovena. Si procura la droga al bar, gliela vende un conoscente
che usa regolarmente la sostanza. Poi dopo ci beve sopra per dire alla compagna che ha bevuto
solamente e non ha usato sostanze. Da questo giorno gli rimane la voglia di usarla.
Terzo episodio (giugno 2012): Drug dreams e fronteggiamento del craving
Preludio (esperienza di veglia)
Sabato 16 giugno ero stato in una località e c’erano persone che facevano uso. Una persona
mi ha dato degli spinelli (accensione del craving).
Drug dream
Il sogno risale alla notte di domenica 17 giugno ed è stato annotato dal paziente, subito dopo
il risveglio mattutino.
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Claudio Colace
-Ero al bar. Arriva un ragazzo (che era già nel bar prima che io vi entrassi) che usa sostanze
che mi dice: “mi accompagni a prenderla?” (andiamo giù?), e io rispondo: “non voglio saperne
niente” (non mi va perché penso alle conseguenze), poi però mentre stiamo li lo chiamano per
fare tutto e inizio a pensare e iniziano i primi dolori, poi vado al bar e mi faccio la doccia… mi
ricordo solo l’acqua in faccia.
Poi mi risveglio tranquillo senza pensieri anzi con la sensazione di essere scappato da una
cosa brutta. La cosa strana era che nel bar mi facevo una doccia e nel contempo avevo desiderio
di andarla a prendere e sentivo i dolori tipici delle fasi che precedono l’utilizzo di cocaina (dolori
classici quando sto per farne uso).
Fronteggiamento del drug craving nel sogno
Mi sono svegliato con la sensazione come di dire questa volta c’è l’ho fatta!, me la sono
scampata non l’ho usata (ed ero contento di ciò). Al risveglio mi sono sentito forte di essere
convinto di non toccarla. Nel sogno pensavo alla mia compagna. Pensavo se l’uso posso morire!
(penso al fatto che aspetto un figlio…). Nel sogno ero contento di riuscire a non averla usata.
Mentre facevo la doccia avevo la sensazione che l’acqua mi purificava.
Box III: Fenomenologia dei drug dreams
Diversi studi dimostrano che i drug dreams sono presenti mediamente in circa
l’80% dei pazienti tossicodipendenti (Herr et al. 1993, Beaman 2002, Reid
e Simeon 2001). Questi sogni si presentano spesso con un contenuto semplice
che si riferisce in modo chiaro e diretto a esperienze di veglia del paziente e la
loro comprensione spesso non necessita di un lavoro interpretativo nel senso
psicoanalitico del termine.
La maggior parte degli autori concorda sul fatto che il tipo più frequente dei drug
dreams include l’uso di droga da parte del paziente nel sogno o comunque di
attività legate all’uso, come cercare, manipolare, comprare droga. Atre volte i drug
dreams possono mostrare un tentativo di usare droga che fallisce proprio all’ultimo
momento (Colace 2000, 2004a). Più raramente sono stati descritti i sogni di rifiuto
esplicito della droga (Reid e Simeon 2001, Colace 2014).
Le emozioni tipiche presenti in questi sogni sono il piacere, la spinta a usare
sostanze e un senso di solievo al risveglio, quando si scopre che non si è fatto
veramente uso della sostanza. Ad esempio, il paziente può guardarsi le braccia
ansioso di scoprire che non ha fatto uso per davvero. Nel sogno talvolta possono
essere presenti sensi di colpa e di pentimento dopo l’uso della sostanza. In altri
casi al risveglio dei drug dreams si riscontra una reazione emotiva opposta a quella
sopra descritta: il paziente è deluso e arrabiato quando realizza che non si “è fatto”
veramente e non dispone realmente di droga. Esiste infine una terza reazione
emotiva tipica al risveglio dai drug dreams che è quella di un certa frustrazione
nel constatare che se si hanno questo tipo di sogni vuol dire che il desiderio per la
droga è ancora forte e “quindi non saro mai capace di smettere di usare sostanze”
(per un analasi fenomenologica dei drug dreams si veda: Colace 2004a,b, Flowers
e Zweben 1996, 1998, Brown 1985, Washton 1989).
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I drug dreams
Discussione
Diversi studi dimostrano oramai che la raccolta dei drug dreams, se inserita nella prassi
clinica, può risultare un efficace strumento per avere preziose informazione sul drug craving del
paziente , sulla sua capacità di fronteggiarlo e, in generale, sull’andamento della terapia (Johnson
2011, Colace 2014, Flowers e Zweben 1996, 1998) .
Il caso clinico qui riportato dimostra chiaramente come i drug dreams possono avere una
funzione di allerta di recrudescenza del drug craving, ovvero essere in grado di rilevare un
improvviso e inaspettato ritorno del drug craving, anche dopo un lungo periodo di quiescenza di
questo e un prolungato stato drug-free del paziente tossicodipendente.
Nel primo episodio, una sensazione, in veglia, non chiaramente franca di un ritorno del
craving diviene manifesta in tutto la sua forza nel sogno e, tuttavia, emerge chiaramente anche
il tentativo del paziente, in un primo momento riuscito, di fronteggiamento del craving sia
nel sogno (uso non riuscito, risveglio improvviso) che in veglia, che prelude alla capacità del
paziente di non usare la droga, nel giorno successivo al sogno. Peraltro il paziente, attraverso il
racconto dell’esperienza onirica, nel colloquio ha modo di elaborare questo ritorno del craving
con la connessa paura di ricadere. Di li a poco (secondo episodio), tuttavia, il drug craving inizia
a manifestarsi più concretamente in comportamenti (in veglia) a rischio come, ad esempio, la
frequentazione di persone che usano la droga. Il secondo drug dream, riporta questa difficoltà a
gestire il craving, infatti nel sogno il paziente, pur non utilizzando direttamente droga, la tocca
(polvere bianca- zucchero a velo) e vede altri che ne fanno uso (soddisfacimento parziale del
craving connesso alla visione della droga) (Colace 2014). Di li a poco il paziente ha di fatto
una ricaduta. Il terzo episodio testimonia in modo chiaro è drammatico la presenza forte del
drug craving ma anche la capacità di fronteggiamento di questo, che, in questo caso finisce per
averla vinta. Il paziente si sveglia sollevato dal non aver usato droga realmente e rafforzato
nell’intenzione di non usarla. Di fatto nei giorni a seguire non ha più ricadute.
I drug dreams spesso presentano un contenuto chiaro che non necessita d’interpretazioni e
quindi si prestano ad essere compresi rispetto al rapporto del paziente con il suo drug craving. Data
la loro certa utilità clinica e terapeutica, gli operatori che si occupano di pazienti tossicodipendenti
(in particolare, ma non solo, medici e psicologi) dovrebbero incoraggiare i loro pazienti a porvi
attenzione, facendo sviluppare in questi una certa propensione a raccontarli. Questo, oltre ad
essere utile per il clinico, aiuterebbe i pazienti a prendere maggiore consapevolezza del loro
craving e dei rischi di ricaduta, così come delle parti del loro se che mostrano potenzialità di
cambiamento.
Riassunto
Parole chiave: dipendenza, sogni d’uso di droga, drug craving, prevenzione
I drug dreams, ovvero, i sogni nei quali i pazienti tossicodipendenti usano o tentano di usare la sostanza dai
quali dipendono, sono unanimemente considerati un’espressione del drug craving, il desiderio imperioso
di usare la sostanza d’abuso presente in questi pazienti. Diversi studi riconoscono a questi sogni evidenti
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Claudio Colace
funzioni cliniche, terapeutiche e prognostiche. Il presente case report è particolarmente utile nel mostrare la
funzione di “segnale di allerta” di recrudescenza del drug craving anche dopo un lungo periodo drug-free
del paziente, che lo espone a rischi potenziali di ricadute. In linea con la letteratura precedente, il caso qui
presentato mostra l’utilità di un inserimento nella prassi clinica della raccolta dei drug dreams dei pazienti
tossicodipendenti ai fini di monitoraggio del drug craving e della capacità di un suo fronteggiamento.
drug dreams as “alert signals” of drug craving recrudescence: a
case report
Abstract
Keywords: addiction, drug dreams, drug craving, prevention
Drug dreams, that is, the dreams in which drug-addict patients typically use or attempt to use the drugs
they are addicted to, are a well-known clinical expression of drug craving in drug addiction. Several
authors have highlighted the clinical, therapeutic and prognostic usefulness of drug dreams. The case report
presented here provides an indication of how these dreams may act as “alert signals” of a recrudescence of
drug craving , even after a prolonged drug-free period of time, that might expose patients to a potential risk
of relapse. In agreement with the existing literature, this case report suggests that including the collection
of drug dreams in the clinical practice may be useful for the purpose of monitoring drug craving and the
ability to cope with it.
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