20 Clinica & Ricerca
Anno V n. 2 - Maggio 2011
Italian Edition
Fig. 10a - Stone Case Report: jig creato sul modello in gesso.
Fig. 10b - Stone Case Report: jig verificato in bocca.
Fig. 11a - Proporzione matematica per
calcolare teoricamente la entità della
deviazione apicale lineare radiale.
12b
12a
Fig. 11b - Calcolo trigonometrico
della deviazione assiale.
12c
Fig. 11c - Calcolo trigonometrico
della deviazione assiale (regola del
seno/coseno).
13a
Fig. 11d - Calcolo trigonometrico
della deviazione assiale (regola della
tan/cot).
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Anche ammettendo una posizione crestale e asse perfetti, se
ripetessimo l’inserimento dell’
impianto n volte, senza un controllo sulla spira dell’ impianto
con i sistemi in commercio, ogni
volta il momento iniziale in cui
12d
Figg. 12a-d - Parametri di posizione implantare persi anche nei sistemi
cosiddetti “a controllo di profondità”, per congruità dei triangoli (implantare
assiale e dell’endostop sul cilindro guida).
Figg. 13a, b - Analogia con il tappo di
Coca-Cola.
l’impianto comincia a ruotare
cambierebbe e sarebbe analogamente differente la posizione
finale del sistema antirotazionale. Una posizione finale certa è
dunque attualmente non ottenibile.
Sembra dunque che in realtà
sia l’osso che attualmente “gui-
sono semplicemente naif. Oltre
a mancare il controllo della
fase implantare, corrispondono anche a tentativi grossolani,
soggetti ad eventuali errori di
parallasse, e legati alla grandezza dei markers riportati e
dall’acuità visiva dell’operatore.
La deviazione assiale intro-
di”, all’interno di una struttura
a guard-rail il pattern di avvitamento dell’impianto e dunque
la sua posizione finale secondo
tutti i suoi parametri.
Il controllo di questi parametri tramite punti segnati in
qualunque modo su manicotto
e mounter da far corrispondere
13b
duce a un altro concetto, che
secondo l’Autore dovrebbe essere introdotto: densità e anisotropia ossea. Infatti, dall’altro lato
della dima chirurgica, quando
l’impianto impatta l’osso, con
una guaina liscia non è assolutamente predicibile il momento in cui l’impianto comincerà
a ruotare, dipendendo questo
dalla densità ossea (espressa
in scala HU) e, nel contempo, la successiva discesa assiale dell’impianto dipenderà dal
gradiente di densità ossea (che
può essere espresso in gradiente
di HU e rappresenta la iso/anisotropia dell’osso in quell’area
per unità di lunghezza nelle tre
direzioni dello spazio. A meno
di usare un qualche dispositivo
di guida che forzi l’impianto in
una precisa direzione, riferito
alla dima chirurgica, secondo
un percorso matematicamente
calcolato a spirale, il risultato
clinico sarà di far iniziare la
rotazione dell’impianto quando
l’osso offrirà sufficiente attrito
(senza alcuna importanza sul
fatto di aver usato o meno un
preparatore di spalla) e di avere una successiva discesa assiale
dipendente dall’isotropia versus
anisotropia ossea nell’area di
interesse. Accettando l’inaccuratezza in quanto tale, il mercato
ha cercato di creare dei sistemi di controllo di profondità,
in modo da avere almeno quel
parametro sotto controllo, ma
in realtà errori derivanti dal gap
possono essere responsabili non
solo di divergenze di posizione e
di asse, ma anche di profondità.
Infatti, l’“endostop” a causa
della deviazione assiale coopererà con la guaina in modo
angolato. Il primo contatto sarà
sopra il livello di profondità
desiderato, e con la progressione
di avvitamento dell’impianto si
creerà un torque di inserimento con deformazione della dima
chirurgica e tensione sull’osso, e
un impatto di piatto tra endostop e guaina avverrà a maggiore profondità rispetto a quella
desiderata. Può darsi che la profondità giusta avvenga a mezza
strada con l’uso di questi sistemi, ma ancora una volta il forse
è necessario, perché il controllo
è del tutto soggettivo, eseguito
a occhio e, dunque, operatore
dipendente. In ogni modo, il
risultato sarà di profondità non
centrata, deviazione assiale ed
errore di posizionamento con
traslazione della piattaforma
implantare in cresta nella direzione della deviazione assiale.
Una volta iniziata la avvitatura
dell’ impianto nell’ osso, ogni
tentativo di correzione della
posizione dell’impianto in cresta
sarà impossibile e ogni tentativo
di correzione dell’asse implantare sarà effettuato “ad occhio”
(Figg. 12a, b, c, d, e).
Con i sistemi attuali, in pratica, l’impianto verrà ad essere
inserito senza controllo matematico nell’osso sia per quanto
riguarda la sua posizione crestale e assiale sia per quanto
riguarda la sua fase (sarà sempre
“fuori fase” se non addirittura
in contrasto di fase): all’interno
di un sistema di guida liscio in
realtà è l’osso il vero attore.
La probabilità di posizionare
correttamente due impianti è di
1 su 7 miliardi e 500 milioni (un
poco meno, se ciò può essere di
conforto).
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