INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ COMUNE_____________________ N. PROGRESSIVO____/B ASL_____________________ Intervistatore: __________________ L’intervista viene condotta con: Data dell’intervista: Madre Padre /___/___/______/ Altro, specificare____________ Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ COMUNE_____________________ N. PROGRESSIVO____/B ASL_____________________ DATI DEL BAMBINO Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________ Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________ SEZIONE I CARATTERISTICHE DEL BAMBINO 1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI , specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del bambino _______ 1.3. Peso alla nascita in grammi _________ 1.4. Attualmente, il bambino frequenta l’asilo nido? NO SI CARATTERISTICHE DEI GENITORI 1.5 Nazione di nascita Madre Padre Italia Altro (specificare) _________________________ Italia Altro (specificare) __________________ Cittadinanza Italiana Altro (specificare) _________________________ Italiana Altro (specificare) _________________________ Età (in anni compiuti) ________________________ ________________________ Titolo di studio Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea NO Attualmente lavora? SI Se si, quante ore in media alla settimana? __ _ SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente Non scrivere nella zona DT Pertosse Polio HBV Hib grigia MPR NOTE: Prima dose No/Si/Data1 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: Dove2 Nome commerciale3 No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato Seconda dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Terza dose No/Si/Data1 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Dove2 Nome commerciale3 Ha effettuato 3 dosi entro i 13 mesi? Ha effettuato 1 dose tra 12 e 15 mesi? Si No Si No Si No Si No Si No Si No NOTA BENE: Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE DT, antipolio, antiepatite B Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi. 3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Il bambino era malato (specificare la malattia ______________________________) Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________________________________) Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Altro, specificare: ___________________________________ Pertosse Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi. 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Il bambino era malato (specificare la malattia ______________________________) Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione______________________________) Il bambino ha già avuto la malattia Altro, specificare: ___________________________________ Hib Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi. 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________) Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione______________________________) Altro, specificare: ___________________________________ MPR Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi. 3.4. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________) Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione______________________________) Vaccinerò il bambino quando sarà più grande (es. dopo i 15 mesi di vita) Altro, specificare: ___________________________________ SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Non scrivere nella Influenza Pneumo cocco Prima dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Terza dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Meningo cocco C Varicella Rotavirus (per la stagione 2007-2008) Altro _______ Altro ________ zona grigia NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore Pneumo cocco Meningo cocco C Varicella Rota virus Influenza ________ ________ ________ ________ ______ ______ _____ ______ _______ _____ Altro ____ Altro ____ _____ _____ __ _____ _____ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a. 4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________ Grazie per il tempo e per le risposte! INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO ADOLESCENTI REGIONE __________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ COMUNE_____________________ N. PROGRESSIVO____/A ASL_____________________ Intervistatore: __________________ L’intervista viene condotta con: Data dell’intervista Madre Padre /___/___/______/ Altro, specificare____________ Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ COMUNE_____________________ N. PROGRESSIVO____/B ASL_____________________ DATI DELL’ADOLESCENTE Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________ Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________ SEZIONE I CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE 1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______ 1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________ 1.4 Classe attualmente frequentata____________________ CARATTERISTICHE DEI GENITORI 1.5 Nazione di nascita Cittadinanza Madre Italia Altro (specificare) _______________ Italia Altro (specificare) __________________ Italiana Altro (specificare) _____________________ Italiana Altro (specificare) ___________________ _____________ ___________ Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Età (in anni) Titolo di studio Attualmente lavora? Padre NO SI Se si, quante ore in media alla settimana? SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO Difterite Tetano Polio HBV Pertosse MPR Morbillo4 Rosolia4 Prima dose No/Si/Data1 Parotite4 Non scrivere nella zona grigia Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Dove2 NOTE: Nome commerciale3 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: Terza dose No/Si/Data1 No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato Dove2 Nome commerciale3 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Nota bene: utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti Quarta dose No/ Dove2Si/Data1 Nome commerciale3 Quinta dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Ha completato 5 dosi di DTP, 4 di polio, 3 di HBV e 2 di MPR? SI NO se no, andare alla sezione III SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale DT, antipolio, antiepatite B Per i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV. 3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________) Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Altro, specificare: ___________________________________ Pertosse Per i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente Il ragazzo/a ha già avuto la malattia Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione_________________________) Altro, specificare: ___________________________________ Morbillo/rosolia/ parotite / MPR Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR) 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillorosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________) Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________) Il vaccino era a pagamento Altro, specificare: ____________________________ SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni? NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Varicella Prima dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Terza dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Meningo cocco C Pneumococco Influenza (per la stagione 20072008) Altro ______ Altro ______ NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile 4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate? Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore Varicella Meningo cocco C Pneumococco ____________ ____________ _____________ ____________ ____________ ___________ Influenza Altro _____ Altro _____ _________ _________ ______ _______ ______ ______ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal Pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare: Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a. 4.3. Il/la suo/a ragazzo/a è affetto da qualche malattia particolare? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________ SEZIONE V Solo per le ragazze adolescenti Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro l’HPV recentemente introdotta 5.1 Lei è a conoscenza dell’esistenza del vaccino contro l’HPV? SI NO 5.2 Se si, da chi è stata informata? ASL Medico/Pediatra di famiglia Ginecologo Mass media Altro________________________ 5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SI NO Anti-HPV Non scrivere nella zona grigia Prima dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile Dove2 Nome commerciale3 Terza dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Vaccinazione gratuita? SI NO Motivo della vaccinazione: Consiglio Pediatra/altro medico Gratuitamente offerta da ASL Altro (specificare) Non leggere le diverse possibilità, riempire solo una casella Grazie per il tempo e per le risposte