EVENTO FORMATIVO SIFOP
24 SETTEMBRE 2013
Redazione Cartella Clinica:
Implicazioni Medico-Legali
Consenso Informato: Norma deontologica o
obbligo di legge?
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EVENTO FORMATIVO SIFOP
24 SETTEMBRE 2013
Redazione della Cartella Clinica
Implicazioni Medico Legali
Dott. Arturo Di Folco
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24 SETTEMBRE 2013
“ Il miglior medico non è colui che non
sbaglia, ma quello che sbaglia meno ”
Karl Popper
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24 SETTEMBRE 2013
La necessità di mettere in essere idonee strategie volte alla prevenzione del rischio è
determinata dal cambiamento sociale a cui si è assisto in questi ultimi anni.
Il cambiamento culturale ha coinvolto il rapporto cittadino-servizi sanitari, creando
una maggiore consapevolezza dei propri diritti da parte del cittadino, a volte aiutato
in questo processo di comprensione, da associazioni no-profit che si pongono la
finalità di sensibilizzare sia i malati che le stesse strutture sanitarie, alle problematiche
presenti nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.
La crescente attenzione sui temi della salute da parte dei sistemi comunicativi, ha
portato inoltre a modificare il tradizionale rapporto medico-paziente, e le aspettative
di salute del cittadino hanno subito un notevole incremento, talvolta purtroppo
anche al di là delle realistiche possibilità che la ricerca offre a tutt’oggi in campo
clinico.
Il disattendere nella pratica, i successi attesi, ha determinato nel cittadino la nascita di
atteggiamenti rivendicativi che possono, in alcuni casi, trovare giustificazione.
Come controparte si è avuto un incremento delle controversie legali, da cui è
derivato, con criterio purtroppo esponenziale, l’incremento dei premi per le polizze
assicurative di responsabilità professionale, così da rappresentare, secondo alcuni
studi, il 20% della spesa sanitaria totale.
Tali premi, a volte diventano insostenibili per le Strutture sanitarie, al punto che si
preferisce intervenire direttamente, in caso di sinistro, piuttosto che pagare premi
molto elevati.
In relazione al rischio elettivo, nasce l’esigenza di porre in atto interventi e
metodologie utili a prevenire gli errori noti.
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TIPOLOGIE DI ERRORI
Dall’esame della letteratura relativa al territorio
nazionale,
gli errori diagnostici e terapeutici si collocano
intorno al 15,6%
le infezioni ospedaliere al 13,6%
e i danni da farmaci al 9,4%.
Nell’ambito della valutazione del rischio clinico,
perciò è importante determinare l’area di studio di
intervento ed applicare metodologie correttive a
quel territorio di indagine per la prevenzione
dell’errore.
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RILEVAZIONE ERRORI
Necessità di raccolta del maggior numero possibile di dati relativi alle varie criticità allo scopo di
fornire utili indicazioni per mettere in atto tutte quelle strategie volte alla prevenzione del
possibile danno: (mancanze organizzative, turni troppo pesanti che favoriscono l’errore umano,
carenze di personale, mancanza di strumentazioni adeguate).
Nella prevenzione del danno, non ci si può solamente soffermare sulle competenze operative che
il personale sanitario mette in essere nello svolgimento della sua prestazione clinica.
E’ importante che anche l’area documentale sia studiata alla luce delle esigenze di una buona
governance e perciò a livello documentale le prestazioni effettuate trovino un riscontro effettivo
e puntuale.
Questo per due ragioni, la prima squisitamente medico-legale è quella per la quale, la corretta
compilazione della cartella offre una possibilità di sostenere, nelle controversie con l’utenza, una
tesi a favore della correttezza del comportamento del sanitario.
Viceversa, quando il documento risulta carente nelle sue parti e mal fatto, lascerà spunti
interpretativi da parte anche della magistratura ordinaria che saranno valutati a favore della parte
più debole, avvalorando perciò una condotta sanitaria colpevole, anche quando l’evenienza
dannosa non presenti un chiaro nesso di causalità materiale con l’antecedente, identificabile con
l’atto medico negligente o imprudente o imperito.
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RILEVAZIONE ERRORI
L’altro principio per il quale una corretta compilazione documentale è importante nella
prevenzione
della malpratice medica che tanto viene imputata al personale sanitario in questi
ultimi tempi, è la possibilità di apprendere significativamente dall’errore, o dai
comportamenti rischiosi che avrebbero potuto provocare un danno certo.
Anche in questo caso la corretta compilazione documentale ci permette di apprendere
la presenza di errori attivi (active failure) ed anche di errori latenti (latent failure), cioè
proprio quegli errori che restano silenti nel sistema, finché un evento scatenante
(triggering event) non li manifesterà, determinando danni più o meno gravi.
Il medico ospedaliero dovrà sapere che tutta la documentazione opzionale che
compila o acquisisce, con i dati e le informazioni relative al paziente, una volta
prodotta deve essere parte integrante della cartella clinica e rimanere ad essa allegata.
E’ evidente che ogni cartella clinica relativa ad un ricovero in un reparto specialistico,
avrà una modulistica peculiare, attinente alla specialità che viene trattata in quella
occasione.
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CORRETTEZZA DIAGNOSTICA
La diagnosi di ricovero non sempre coincide con i dati anamnestici e
con l’obiettività descritta nel relativo spazio dedicato.
Un rilievo percentualmente frequente è legato alla dizione
“urgente” riferita al ricovero, poi sconfessato in un’altra parte della
stessa cartella dove viceversa viene definito di elezione.
E’ evidente che questa discrepanza può interpretarsi come una
leggerezza nella compilazione del documento, o peggio come un
artefatto correttivo al fine di alleggerire certe situazioni di
responsabilità, o addirittura per meri motivi legati a rimborsi
assicurativi.
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
E’ bene che il collega medico sia edotto, sul fatto che le correzioni o la trascrizione interpretativa o
comunque poco attendibile dei fatti clinici avvenuti, rappresenti già di per sé un reato penalmente
perseguibile, potendosi configurare un falso ideologico e materiale in atto pubblico. (artt.479 e 476 CP).
La disattenta compilazione della modalità del ricovero, può evidenziare però anche una mancanza di
correlazione organizzativa, nel caso di struttura ospedaliera, tra la struttura del P.S. ed il Reparto presso
cui il paziente viene trasferito per il prosieguo delle specifiche cure, ovvero un problema di
comunicazione tra una struttura e l’altra.
Altro obbligo per il sanitario, nell’espletamento del suo servizio, è quello di sottoscrivere in cartella con
il proprio nome, ogni disposizione, ogni evento terapeutico o comunque ogni provvedimento
terapeutico o diagnostico che venga attuato.
Spesso dalla lettura della cartella, non si evince la paternità dello scrivente ed in molti casi, quando
l’originale della cartella viene sequestrato dall’Autorità Giudiziaria, i Carabinieri formulano alla Direzione
Sanitaria la richiesta dei turni lavorativi dei medici del reparto, per poter risalire a chi ha compilato la
cartella clinica nelle sue parti.
Per ovviare a questo, è necessario nell’interesse di tutti, “ in primis ” il sanitario, che ogni
provvedimento preso in cartella, venga chiaramente sottoscritto dal medico che lo ha disposto e che ne
è responsabile.
Altro punto carente, in tema di responsabilità civile, è quello secondo il quale un evento clinico occorso
durante il ricovero, non è puntualmente citato nelle diverse parti della cartella clinica.
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
Secondo giurisprudenza, nella cartella clinica vanno riportati tutti gli eventi
in cui il sanitario rileva il problema: questo permette di acquisire maggiori
notizie utili per evidenziare soprattutto, quei percorsi che possono essere
corretti nello specifico, al fine di prevenire il concretizzarsi dell’evento
dannoso.
Altro errore abbastanza comune e non meno importante, riguarda la
descrizione topografica della lesione.
Frequente è la lettura di una descrizione di una lesione non ben
caratterizzata nella sua precisa sede anatomica di destra o di sinistra.
Talvolta a posteriori, si può ricondurre tramite la comparazione dei dati alla
giusta interpretazione, con perdita di tempo e comunque con applicazione
di un criterio interpretativo dei fatti; ma in altre occasioni non risulta così
agevole comprendere cosa sia realmente accaduto e dove sia occorsa le
lesione, specialmente se si parla di strutture anatomiche interne, in
situazioni poco agevoli da verificare.
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
D’altronde considerare come a volte, in casi di ” malpractice ” si siano
verificati errori grossolani, come l’amputazione di un organo sano rispetto
a quello malato, ci fa comprendere, come non vada assolutamente
sottovalutata l’importanza della corretta localizzazione del processo
patologico, che qualora non sia congruentemente segnalato, può portare
a commettere errori macroscopici.
Secondo la definizione del 92 redatta dal Ministero della Sanità, la
Cartella Clinica è lo strumento informativo individuale finalizzato a
rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative, relative
ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero.
Secondo l’Art.23 del Nuovo Codice di Deontologia Medica, la cartella
clinica va redatta in modo chiaro con puntualità e diligenza nel rispetto
delle regole della buona pratica clinica e deve contenere, oltre ad ogni
dato obiettivo relativo alla condizione patologica ed al suo corso, le
attività diagnostico terapeutiche praticate.
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
Perché si possa comprendere appieno il valore legale di tale documentazione, verranno riportati
alcuni orientamenti giurisprudenziali evidenziati da alcune sentenze della Corte di Cassazione:
“ La cartella clinica adempie la funzione di diario di decorso della malattia e di altri fatti clinici
rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue
che (all’infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un
falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie
di certezza accordate agli atti pubblici.(Cass. Pen. 1983-1987).
“ La valutazione dell’esattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della
cartella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi l’impossibilità di trarre utili elementi
di valutazione in ordine all’accertamento della causa della morte, le conseguenze non possono, in
via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della
prestazione sanitaria.
Più specificatamente la possibilità pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico, che la
morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere intervenuta per altre,
ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che
non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo decesso in ragione della difettosa tenuta
della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non vale
ad escludere la sussistenza di nesso etiologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla
patologia accertata e la morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla
(Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000 n. 12103).
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
“ Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica
rilevano come nesso etiologico presunto, posto che l’imperfetta
compilazione della stessa non può , in via di principio, risolversi in danno
di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria” .
(Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n. 11316.)
“ Si tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso
della malattia e di altri elementi clinici rilevanti, sicché i fatti devono
essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Inoltre la cartella
clinica una volta compilata e sottoscritta, acquista il carattere della
definitività con la conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le
alterazioni e le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato
di falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dall’art. 476 c.p.
(Marinello, “Medici tutelati solo da cartella clinica e “ sì ” dei pazienti in
“Sole 24 ORE-Sanità 31 luglio-6 agosto 2001).
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LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA
COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
Nella documentazione, per ogni singolo atto,
devono essere identificabili:
• Il momento dell'accadimento e l'ora.
• Gli autori, con firma e timbro.
• Il testo deve essere chiaramente leggibile e
comprensibile da tutti coloro che utilizzano la
cartella clinica e a tal fine può essere utilizzato
lo stampatello.
• Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in
cartella
clinica contestualmente al loro verificarsi e
nell'immediata successione degli stessi.
• I dati e gli eventi riportati devono essere
veritieri e corrispondenti a dati oggettivi.
• Non va mai usato il correttore (bianchetto) e
non sono consentite cancellazioni con gomma.
• Per gli errori commessi durante la stesura, in
caso di correzione da eseguire è necessario
circoscrivere l’errore in due parentesi,
numerarlo, riportare a piè di pagina il numero
con la dicitura “Leggasi ” e scrivere la
correzione apportata, quindi apporre firma,
data e timbro.
• Per gli errori o le omissioni rilevati in epoca
successiva è necessario porre un annotazione
che ne dia esplicitamente
atto.
• Ogni cartella identifica in modo univoco il
ricovero; viene aperta al momento
dell'accettazione del paziente e chiusa al
momento della dimissione.
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SCOPI DELLA CARTELLA CLINICA
La Cartella Cinica ha lo scopo di garantire una raccolta organica e
puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero.
La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole persone
ricoverate, è finalizzata all’assunzione di decisioni per la soluzione dei
relativi problemi di salute.
La cartella clinica della cui regolarità risponde il Direttore del reparto
che ha in potestà di cura il paziente; deve essere redatta su modelli
messi a disposizione dall’Azienda e le relative annotazioni devono
essere redatte rispettando la sequenza cronologica, contestualmente
agli eventi segnalati.
La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti
attraverso i vari reparti, sotto la responsabilità della divisione che
cura il trasferimento.
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FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA
a) BASE INFORMATIVA
b) CONSENTE LA TRACCIABILITA’ documentale per le diverse attività svolte di:
1. Responsabilità delle azioni
2. Cronologia e tempistica delle stesse
3. Modalità di esecuzione.
c) FACILITA L’INTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel
processo diagnostico-terapeutico.
d) FONTE INFORMATIVA
1. Ricerca clinico-scientifica
2. Formazione operatori
3. Dati amministrativi e gestionali
4. Dati medico-legali.
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FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA
Trattandosi infatti di documentazione pubblica di fede
privilegiata, perché proviene da un pubblico ufficiale/
pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio
nell’esercizio delle sue funzioni, la cartella è un
documento originale che costituisce la fonte prima e
autonoma di quanto in essa contenuto e permette
l’esercizio di diritti, nonché la tutela di legittimi interessi:
1. della Persona assistita
2. dell’Azienda che eroga l’assistenza
3. degli Operatori che agiscono.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
¨ Foglio di accettazione / rapporto P.S./ richiesta di
ricovero del medico.
¨ Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria.
¨ Copia dei rapporti informativi inviati agli Enti competenti.
¨ Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere.
¨ Eventuale verbale T.S.O.
¨ Scheda RAD (istituita con D.M.S. del 28/12/91 e succ.integr. dal D.M.S.
26/7/93 e pratica attuazione nella Regione Lazio con la D.G.R. n. 9158 del
2/12/93) da cui si evince:
1. dati sulla struttura di ricovero e data.
2. dati anagrafici.
3. caratteristiche del ricovero.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
4. motivo del ricovero.
¨ Dati anamnestici.
¨ Esame obiettivo.
¨ Ipotesi diagnostiche.
¨ Certificato di assistenza al parto.
¨ Scheda infermieristica.
¨ Scheda ostetrica.
¨ Dichiarazioni di consenso informato (relativo ad ogni atto medico, anche
nell’ipotesi di minore, interdetto o incapace).
¨ Consenso al trattamento dei dati sensibili.
¨ Diario di degenza.
¨ Eventuali comunicazioni del Giudice di sorveglianza, nel caso di paziente
proveniente da Istituto Carcerario.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
¨ Eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori, nei casi di sospetta violenza o abuso
fisico.
¨ Terapia.
¨ Consulenze specialistiche effettuate.
¨ Relazioni diagnostiche e terapeutiche.
¨ Scheda anestesiologica.
¨ Richieste trasfusioni.
¨ Registro operatorio (foglio di riferimento).
¨ Diagnosi finale o principale.
¨ Referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali.
¨ Referti di esami istologici.
¨ Lettera di dimissione al paziente ed al medico curante.
¨ S.D.O.
¨ Documenti relativi a prelievi e/o trapianti d’organo.
¨ Eventuale certificato di morte.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento in regime di Day Surgery,
secondo la normativa e il regolamento adottato dall’Azienda.
¨ Schede di consenso relative all’intervento di Day Surgery.
¨ Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e sede del ricovero.
¨ Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente.
¨ Copia della domanda per lungodegenza e/o riabilitazione.
¨ Scheda di sorveglianza post operatoria del paziente e scheda per il monitoraggio e
follow up post dimissione (nei casi in cui l’Azienda attui uno screening per patologia).
¨ Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter diagnostico terapeutico relativo
al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero,
anche effettuati in altra sede (acquisizione di documenti sanitari). Tutta la
documentazione opzionale che il Dirigente medico compila o acquisisce con i dati e le
informazioni relative al paziente, una volta prodotta, deve essere parte integrante
della cartella clinica e rimanere ad essa allegata.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
1. Proposta di ricovero:
Il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica
prevista dalla normativa vigente, è
parte integrante della cartella clinica perché costituisce l’inizio dell’episodio di
ricovero.
La proposta di ricovero può essere redatta da:
a) medico di medicina generale o pediatra di libera scelta
b) medico specialista convenzionato
c) medico ospedaliero
d) medico di struttura protetta
e) DEA (verbale di accettazione)
f) Guardia medica o 118
g) Libero Professionista
h) (Per T.S.O. e Interruzione volontaria di gravidanza accesso come previsto dalla
normativa specifica).
i) Per i pazienti trasferiti da altre strutture, sia in ricovero ordinario che in Day Surgery,
il paziente deve
essere presentato alla struttura accettante, con una relazione e/o copia degli
accertamenti sanitari, fino a quel momento effettuati, che descrivano le condizioni
cliniche salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in atto.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
2. Anamnesi:
- Familiare, fisiologica, remota e prossima.
L’anamnesi deve comprendere la valutazione di
sistemi/apparati correlati al problema del paziente oltre
alla scolastica suddivisione sopra riportata.
3. Motivo del ricovero:
Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente,
per orientare le fasi successive del percorso del paziente:
descrizione del disturbo principale, con una sintesi clinica
che riporti i sintomi, le condizioni, il sospetto diagnostico,
le indicazioni del medico o eventuali altri elementi che
hanno determinato il ricovero.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
4. Esame Obiettivo:
L’esame obiettivo deve essere mirato al problema, esteso
ad altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a
quanto ritenuto necessario.
5. Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi:
Sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, vengono
formulate e riportate ipotesi diagnostiche e /o
terapeutiche.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
6. Pianificazione del processo di cura:
Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevanti, vengono individuate le
procedure diagnostiche terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate.
C. PROCESSO DI CURA
Decorso del ricovero:
E’ tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero del paziente.
- Il trasferimento da una Divisione per acuti ad un’altra, non comporta la chiusura
della cartella clinica, ma l’aggiunta
del diario e della modulistica propria della Divisione che accoglie il paziente.
Inoltre il trasferimento del paziente, comunicato attraverso i registri del/la
Coordinatore Infermieristico (Movimento Degenti) all’Ufficio Spedalità, compare sul
frontespizio della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto della Divisione
ricevente;
- Il trasferimento a U.O.C. di R.R.F. (recupero e riabilitazione funzionale) o
lungodegenza da UOC per acuti della stessa struttura, comporta la chiusura della
cartella clinica e riapertura del ricovero nella stessa data di dimissione.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
Diario Clinico:
Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del reparto e il compilatore deve essere
sempre identificabile.
Le informazioni contenute nel diario clinico servono a documentare in maniera chiara e accurata
il percorso
diagnostico terapeutico del paziente con tracciabilità documentale, permettendo una visione
completa del decorso, delle prestazioni erogate, della tempistica con cui sono state erogate e le
motivazioni di scelta terapeutica e procedurale.
Testimonia in modo dettagliato, la realizzazione e le relative modifiche del piano diagnostico,
terapeutico e assistenziale
del paziente.
Deve essere compilato specificando la data dell’osservazione e il medico compilatore deve
specificare l’ora in cui si verificano eventi, o procedure, o si effettuano rilevazioni dei parametri
vitali del paziente.
In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:
- tutte le variazioni delle condizioni cliniche del paziente
- le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.
Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da
colui il quale ne ha l’autorità.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
Terapia Farmacologica:
Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al
paziente in un foglio specifico, allegato alla cartella
clinica.
Il foglio riporta i dati del paziente ed è suddiviso in
diverse sezioni in base alle modalità di somministrazione
della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione
continua, transdermica, aerosolterapia) con indicazione
dell’esecutore (personale infermieristico).
Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni
vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile
dal Medico.
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DOCUMENTI E NOTIZIE CHE
COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA
Prescrizioni Nutrizionali
Foglio personale con i dati del paziente in cui viene riportata la dieta
enterale/parenterale prescritta, le eventuali modifiche e all’avvenuta somministrazione:
tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata,
prescrittore/esecutore.
Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e
firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico.
Rilevazione parametri vitali
Nelle cartelle cliniche dell’Azienda, generalmente la temperatura e la rilevazione
giornaliera della pressione arteriosa, sono segnate nel diario clinico, se esistono altre
indicazioni da parte del Medico di reparto, (valutazione della pressione arteriosa più
volte al giorno, ecc.) verrà iscritta nel foglio che ogni U.O.C. ha elaborato con il giorno e
le ore della rilevazione.
Il foglio di grafica della temperatura è allegato alla cartella clinica e riporta la rilevazione
dei parametri di
temperatura, scariche alviche, medicazione, controllo drenaggi e quantità della diuresi.
Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da
colui il quale le ha effettuate. (Medico e infermiere).
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DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
La documentazione infermieristica è lo strumento cartaceo o informatizzato che documenta la
pianificazione dell’assistenza elaborata ed attuata dall’infermiere per ogni persona assistita.
Modelli di documentazione di altre professioni sanitarie eventualmente esistenti dovranno essere
opportunamente integrati nella Cartella Clinica. (Scheda di ostetricia con scheda parto
obbligatoria da inserire in cartella clinica).
Si raccomanda che la struttura della Scheda infermieristica preveda le seguenti sezioni:
- raccolta delle informazioni anagrafiche e cliniche.
- raccolta dei dati di assistenza infermieristica con identificazione dello stato del paziente e dei
suoi bisogni.
- formulazione degli obiettivi terapeutici limitatamente alla competenza infermieristica.
- pianificazione delle azioni e diario infermieristico con la somministrazione della terapia firmate
da colui il quale le ha effettuate.
- trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il prosieguo dell’assistenza tra U.O.C. e al
momento della dimissione (Scheda di collegamento o dimissione).
- valutazione dei risultati.
Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da
colui il quale le ha sottoscritte.
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RELAZIONI E CONSULENZE
La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici ed a prestazioni
strumentali (di solito definite con il termine improprio di “ referti” ) in
originale sono conservate in ordine cronologico nella cartella clinica
eventualmente ordinati per tipologia di esame.
La relazione della visita di consulenza attualmente viene registrata nel
diario clinico, firmata dal medico che l’ha effettuata, con indicazione
dell’ora in cui viene effettuata.
A tal proposito, deve essere istituito un modulo specifico sul quale
sono registrati in modo ben leggibile:
- dal Medico di Reparto: il proprio nominativo e la data e l’ora di
richiesta, il quesito e ogni altra informazione clinicamente utile.
- dagli Specialisti, chiamati in consulenza: la relazione della visita.
Tale modello va inserito in Cartella Clinica.
Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in
modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate.
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REGISTRO OPERATORIO
In aderenza a quanto disposto dal Ministero
della Salute con Nota prot.n. 900.2/2.7/190 del
14/03/1996 “Il registro Operatorio o il verbale di
ogni intervento costituisce parte integrante e
rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà
essere compresa una copia di tale verbale ”.
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CONSENSO INFORMATO
Consenso al trattamento dei dati sensibili (tutela
della privacy)
- consenso informato
- consenso test HIV
La decisione di eventuali dimissioni volontarie
viene registrata e firmata dall’interessato nel
diario clinico.
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CHIUSURA DEL RICOVERO
La chiusura del ricovero comporta la chiusura della cartella clinica con
compilazione della SDO e redazione della lettera di dimissione.
Il Responsabile della U.O.C. o un suo delegato, prima di consegnare la
cartella clinica all’archivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e
apporre il timbro della UOC e firmarla.
La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per
l’archiviazione centrale entro quindici giorni successivi alla dimissione.
La dimissione della persona assistita comporta la valutazione finale,
come presente nella SDO, con la sintesi clinica e le conclusioni
diagnostiche da riportare nella prima pagina della Cartella Clinica, con
infine, la firma del Responsabile della UOC o suo delegato.
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LETTERA DI DIMISSIONE
Deve essere indirizzata al paziente e al medico curante.
E’ consegnata al paziente per gli eventuali appuntamenti
ambulatoriali o di post ricovero con le indicazioni
dietetiche e/o terapeutiche da seguire.
Una copia stampata e firmata è inserita in Cartella Clinica.
La lettera di dimissione deve fornire al Medico di
medicina generale o al Pediatra di libera scelta tutte le
informazioni necessarie per conoscere le circostanze di
ricovero, l’iter diagnostico, la terapia e le indicazioni per il
proseguimento, gli appuntamenti per i successivi esami e
visite di controllo.
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RESPONSABILITA’ DELLA
CONSERVAZIONE
La cartella clinica è un documento con valore giuridico, cioè “ un atto
pubblico di fede privilegiata ” e quindi deve essere conservata in
modo che non possa andare in mani non autorizzate e perciò la sua
conservazione deve essere garantita, come deve essere garantito che
non venga persa o distrutta.
Sono responsabili della conservazione:
Il Direttore medico di struttura complessa e per quanto di
competenza, tutti i dirigenti medici, fino alla consegna in archivio
centrale.
Il Coordinatore infermieristico e gli infermieri professionali della U.
O. di ricovero
Il Direttore Sanitario cui attiene la diretta vigilanza sull’archivio
centrale.
Il personale addetto all’archivio centrale che è tenuto all’osservanza
delle procedure di ricezione, conservazione, consultazione e
circolazione degli atti documentativi.
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ARCHIVIAZIONE
Il D.P.R. 128/69 art. 7 stabilisce la responsabilità del Direttore della UOC sulla conservazione della cartella clinica, fino
all’invio presso gli archivi centrali. Tale responsabilità è condivisa dal personale infermieristico ai sensi dell’art. 1 lett. B
del D.P.R. 14/3/74 n. 225.
Il Direttore della U.O.C. deve provvedere alla “ Conservazione di tutta la documentazione clinica fino al momento della
consegna agli archivi centrali” (art. 7). Il D.P.R. 128/69 art. 5,
stabilisce altresì, che il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in
cui questa perviene all’archivio centrale ed è tenuto a svolgere un’attività di vigilanza sull’attività di tale struttura la cui
RESPONSABILITA’ DELLA CONSERVAZIONE ARCHIVIAZIONE istituzione è resa obbligatoria in tutti gli ospedali,
nell’ambito dello stesso provvedimento normativo.
Il D.P.R. n. 1409/63 all’art. 30 prevede che le cartelle cliniche siano conservate illimitatamente, per almeno 40 anni in un
archivio corrente e successivamente in una sezione separata di archivio istituita dalla struttura sanitaria. La successiva
circolare del M.S. n. 61 del 19/12/86, conferma quanto riportato nel D.P.R. 140963.
Qualora sia necessario trasferire le cartelle cliniche in una sezione separata di archivio, prima del trasferimento, è
necessario acquisire il nulla osta da parte della Soprintendenza Archivistica e il nulla osta dei VV.FF.
I Coordinatori Infermieristici istituiranno un registro sul quale annoteranno le cartelle cliniche consegnate all’archivio
centrale con data e firma del ricevente.
Qualora una cartella clinica (o qualsiasi documentazione sanitaria: radiografie, elettrocardiogrammi, etc.) sia smarrita
prima della consegna alla Direzione Sanitaria , è fatto obbligo al responsabile della U.O.C. di effettuare la denuncia di
smarrimento presso gli Organi di Polizia e consegnare copia della denuncia alla Direzione Sanitaria.
In caso di smarrimento dopo il conferimento all’archivio centrale, è compito del Direttore Sanitario effettuare la
denuncia ai competenti Organi di Polizia.
E’ compito del Direttore Sanitario vigilare sull’archivio centrale della documentazione sanitaria e curare il rilascio agli
aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’Amministrazione e dalla normativa vigente, della copia delle cartelle cliniche
e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i pazienti assistiti in ospedale.
Per la rilevanza giuridico-sanitaria della cartella clinica, indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire
preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario ed epidemiologiche, gli atti documentali
originali, unitamente a tutti gli allegati, debbono essere conservati illimitatamente.
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COMPILAZIONE
Alla compilazione della cartella clinica concorrono quanti, ciascuno per
la parte di propria competenza e funzione, hanno contatti col paziente.
Il dettato normativo del D.P.R. 128/69 e l’art. 24 del D.M. 5/8/77
individuano, rispettivamente nel Direttore della U.O.C., nel Direttore
della Clinica Universitaria o Medico operante presso case di cura
private, i responsabili “della regolare compilazione della cartella, dei
registri nosologici e della loro conservazione ” anche se resta
implicitamente chiarito che la compilazione viene materialmente
svolta dai collaboratori medici e dagli specializzandi, equiparati nella
sostanza al personale medico di reparto ai sensi del D.L. 25791 e, per
quanto esplicitamente concesso dal mansionario, dal personale
infermieristico ai sensi degli artt. 1,4,6, del D.P.R. 14/3/74 n. 225, a cui
compete inoltre specificatamente la cartella infermieristica.
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CONTROLLI DELLA CARTELLA CLINICA
La chiusura della cartella clinica deve avvenire al
momento della dimissione del paziente.
Il Direttore della U.O.C. o suo delegato, ha il compito di
verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella
ed al momento della chiusura deve essere accuratamente
controllato il suo contenuto. La cartella deve essere
sempre corredata della firma del Responsabile della
U.O.C. senza la quale risulta un atto incompleto.
La Direzione Sanitaria controlla la completezza di un
contenuto minimo standard della cartella e delle
informazioni essenziali (diagnosi, codici nosologici, firme
dei medici) nonché dei requisiti di compilazione.
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CONSULTAZIONE DELLA CARTELLA
CLINICA
Il personale sanitario interessato ad esaminare la
documentazione clinica per motivi di ricerca e di studio, potrà
essere autorizzato alla consultazione dal Direttore Sanitario
dietro specifica richiesta.
CONTROLLI
INTERNI
DELLA
CARTELLA
CLINICA
CONSULTAZIONE DOCUMENTAZIONE CLINICA PER MOTIVI DI
STUDIO
Nel caso in cui la documentazione non sia stata ancora
trasferita all’archivio centrale, l’autorizzazione dovrà essere
richiesta al direttore responsabile del reparto. La
consultazione dovrà avvenire in locali idonei e tranne casi
eccezionali, non potrà essere rilasciata copia, che comunque
non dovrà riportare gli elementi identificativi di paziente.
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