REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821 C.F. e Partita IVA: 018866909609 Allegato “A” Al Sig. DIRETTORE GENERALE Azienda U.S.L. Frosinone Via Armando Fabi s.n.c. 03100 FROSINONE RACCOMANDATA R.R. Il/la sottoscritt_ …………………………………………………………... nat_ ……………………………………………..il………………………………… e residente in…………………………….Via……………………………………… n. ……Tel. …………………………….chiede di essere ammesso/a partecipare all’ avviso pubblico per l’assunzione di (qualifica: …………………………………………….) finalizzata allo svolgimento dell’attività AIL nell’Azienda USL Frosinone, finanziato dall’Associazione contro la Leucemia – Sede di Frosinone A tale scopo, sotto la personale responsabilità, dichiara: 1.di essere cittadino italiano; 2. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di………………………. ovvero di non essere iscritto per ………………………………………………. 3.di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso; (1) 4.di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso Pubblica Amministrazione; 5.di essere in possesso del diploma di laurea in …………………….……..… conseguito presso l’Università degli studi di ………………in data …..……..; 6.di essere in possesso del diploma di specializzazione nella disciplina ………………………………………..; 7.di essere già dipendente di ruolo di Azienda Sanitaria con la qualifica di ………………………………….disciplina di……….. …………………...……; DIREZIONE AMMINISTRATIVA S.C. RISORSE UMANE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 Frosinone – Tel. 0775882312 di REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821 C.F. e Partita IVA: 018866909609 8.di essere dipendente di ruolo di Azienda Sanitaria con specializzazione in ……………………………………………(disciplina affine); 9.di essere iscritto all’Ordine……………………..dal……………..……; 10.di essere, nei riguardi degli obblighi militari, nella posizione di ………………………………………………………………………..; 11. di avere/non avere prestato servizio presso…………………………………………..(e di con rapporto essere di impiego cessato per ………………………………………………………….…………..…………..); 12.di avere diritto di precedenza o preferenza a parità di punteggio per……..……………………………………………….……(documentare); Il/la sottoscritt.. chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata al seguente indirizzo,impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Azienda USL Frosinone non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario: Cognome e Nome_____________________________________________ Luogo e data di nascita_________________________________________ Residenza: Via_________________________________________n:_____ Cap_________Città________________________________(Prov.______) Telefono n: (obbligartorio): _________________________________ : (1)in caso di condanne o procedimenti in corso indicarne gli estremi. Frosinone, li…………………………… ______________________________ DIREZIONE AMMINISTRATIVA S.C. RISORSE UMANE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 Frosinone – Tel. 0775882312 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821 C.F. e Partita IVA: 018866909609 ALLEGATO B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. n. 445/2000) …l…sottoscrit…(cognome)……………(nome)……………(per le donne indicare il cognome da nubile) nat….a…………………………..il………………….. codice fiscale………….attualmente residente a………………………………… provincia di……….. indirizzo………………………………………………………. C.A.P. ………..telefono…………….., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità, dichiara: -diaverconseguito il titolo di studio……...in data…….presso…………con votazione …….(eventuale indicazione esami sostenuti); -di aver conseguito la seguente qualifica professionale……………..………..in data…………..presso………………………………; - di aver conseguito l’abilitazione in data…………..presso……………; - di aver conseguito i seguenti titoli di aggiornamento e qualificazione tecnica (denominazione e tema corsi, convegni, congressi)…………………in data……………Ente organizzatore………………….………………..etc, ; - di essere iscrit. All’Albo o elenco tenuto dalla seguente pubblica Ammini- strazione ……………………………………..dal…………… con n. ………….; Luogo e data …………………Il dichiarante……………………………….…… DIREZIONE AMMINISTRATIVA S.C. RISORSE UMANE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 Frosinone – Tel. 0775882312 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821 C.F. e Partita IVA: 018866909609 ALLEGATO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) (a questa dichiarazione va allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido) ..l.. sottoscritt..cognome…………….nome………………(per le donne indicare il cognome da nubile) nat….a…………………………..il……………………. consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità dichiara: - di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: (aministrazione)………………..qualifica………………….dal………..al……….; - di aver prestato altresì i seguenti servizi: (Ente)…………………….(qualifica o mansioni svolte)…………………………. dal…………..al…………….. - che le seguenti fotocopie, allegate alla domanda, sono conformi all’originale in mio possesso: (contenuto del documento) …………..etc.: Dichiara, inoltre (tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi nelle precedenti voci) Luogo e data…………………Il dichiarante……………………………. DIREZIONE AMMINISTRATIVA S.C. RISORSE UMANE Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 Frosinone – Tel. 0775882312