Groupe Mutuel
Rue du Nord 5
1920 Martigny
Tél. 0848 803 777
Fax 0848 803 112
Numero di sinistro
Dichiarazione d'infortunio-bagatella LAINF
0. Assicuratore Incidente (volete mettere una croce p.f.)
o Groupe Mutuel Assurances GMA SA
✔o La Caisse Vaudoise
1. Datore di
lavoro
Nome e indirizzo con NPA
o Mutuel Assurances
o CMBB/SKBH/CMEL
Tel. N.
o KUV St. Moritz
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato(a) (ramo d’impresa)
2. Infortunato(a)
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Stato civile
Nazionalità
Tel. N. (se disponibile)
Professione svolta
NPA
3. Impiego
Domicilio
Data d’ingresso nell’impresa
Altro(i) datore(i) di lavoro
o Sì
o No
Nome/indirizzo ______________________________________________
Qualifica :
4. Data dell’infortunio
o quadro superiore
o quadro medio
o impiegato/operaio
o apprendista
o praticante
Orario di lavoro dell’infortunato(a) : ore settimanali__________
Giorno
Mese
Anno
Alle ore (ora, minuti)
5. Luogo dell'infortunio
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es officina, strada)
6. Fatti
(descrizione
dell’infortunio)
Attività svolta al momento dell’infortunio ; dinamica ; persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
7. Infortunio non
professionale
Fino a quando ha lavorato l’infortunato(a) per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora) ?
8. Lesione
Parte del corpo lesa :
Fino a :
Motivo dell’assenza :
o sinistra
o destra
o indefinita
Natura della lesione :
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo
10. Cassa malati
Luogo e data_________________________________________
Timbro e firma ______________________________________________
Alle domande di rimborso dovranno essere allegate le fatture già pagate e dovrà esserci comunicato qui di seguito l’indirizzo per il rimborso (conto bancario/postale).
Avvertenze per il datore di lavoro
Questo annuncio d’infortunio-bagatella deve essere utilizzato nei casi in cui non esista alcuna incapacità o questa non sia superiore a tre giorni
(giorno dell’infortunio e i due giorni successivi).
Eccezioni : invece dell’annuncio d’infortunio-bagatella va utilizzato il modulo multiplo bianco quando si tratta di :
- malattia professionale
- lesione dentaria
- ricaduta
Copia a :
Assicurazione suddetta
Groupe Mutuel
Rue du Nord 5
1920 Martigny
Tél. 0848 803 777
Fax 0848 803 112
Numero di sinistro
Dichiarazione d'infortunio-bagatella LAINF
Copia per il datore di lavoro
0. Assicuratore Incidente (volete mettere una croce p.f.)
o Groupe Mutuel Assurances GMA SA
✔o La Caisse Vaudoise
1. Datore di lavoro
Nome e indirizzo con NPA
o Mutuel Assurances
o CMBB/SKBH/CMEL
Tel. N.
o KUV St. Moritz
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato(a) (ramo d’impresa)
2. Infortunato(a)
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Stato civile
Nazionalità
Tel. N. (se disponibile)
Professione svolta
NPA
3. Impiego
Domicilio
Data d’ingresso nell’impresa
Altro(i) datore(i) di lavoro
o Sì
o No
Nome /indirizzo______________________________________________
Qualifica :
4. Data dell’infortunio
o quadro superiore
o quadro medio
o impiego/operaio
o apprendista
o praticante
Orario di lavoro dell’infortunato(a) : ore settimanali___________
Giorno
Mese
Anno
Alle ore (ora, minuti)
5. Luogo dell’infortunio
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es officina, strada)
6. Fatti
(descrizione
dell’infortunio)
Attività svolta al momento dell’infortunio ; dinamica ; persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
7. Infortunio non
professionale
Fino a quando ha lavorato l’infortunato(a) per l’ulitma volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora) ?
8. Lesione
Parte del corpo lesa :
Fino a :
Motivo dell’assenza :
o sinistra
o destra
o indefinita
Natura della lesione :
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo
10. Cassa malati
Luogo e data ________________________________________
Timbro e firma ______________________________________________
Groupe Mutuel
Rue du Nord 5
1920 Martigny
Tél. 0848 803 777
Fax 0848 803 112
Numero di sinistro
Modulo per la farmacia LAINF
0. Assicuratore Incidente (volete mettere une croce p.f.)
✔
o Groupe Mutuel Assurances GMA SA
o La Caisse Vaudoise
1. Datore di
lavoro
Nome e indirizzo con NPA
o Mutuel Assurances
o CMBB/SKBH/CMEL
Tel. N.
o KUV St. Moritz
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato(a) (ramo d’impresa)
2. Infortunato(a)
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Stato civile
Nazionalità
Tel. N. (se disponibile)
Professione svolta
NPA
Domicilio
Data d’ingresso nell’impresa
3. Impiego
Altro(i) datore(i) di lavoro
o Sì
o No
Nome/indirizzo_____________________________________________
Qualifica :
o quadro superiore
o quadro medio
o impiegato/operaio
o apprendista
o praticante
Orario di lavoro dell’infortunato(a) : ore settimanali________
Giorno
Mese
Anno
Alle ore (ora, minuti)
4. Data dell’infortunio
5. Luogo dell'infortunio
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es officina, strada)
6. Fatti
(descrizione
dell’infortunio)
Attività svolta al momento dell’infortunio ; dinamica, persone coinvolte, oggetti coinvolti, veicoli
7. Infortunio non
professionale
Fino a quando ha lavorato l’infortunato(a) per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora) ?
Fino a :
Motivo dell’assenza :
8. Lesione
Parte del corpo lesa :
o sinistra
o destra
o indefinita
Natura della lesione :
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo
Annotazioni del medico
Parte del corpo lesa e tipo della lesione
___________________________________________________________________________________________________
Onorario del medico
A. Prestazioni secondo tariffa
Data
Cifra tariffa
B. Medicamento e materiale di medicazione
Punto tassa
Tipo e quantità
Totale B
Valore
punto tassa
Allegare
radiografie
Totale
X
Prezzi
Totale A
CHF
Totale A + B
Copia a :
Primo
medico che si è occupato del caso
->
Assicurazione
Trattamento terminato
o Sì
o No, probabilmente tra _____ settimane
Data
Timbro e firma del medico
Conto postale o N. di banca e N. di conto
Groupe Mutuel
Rue du Nord 5
1920 Martigny
Tél. 0848 803 777
Fax 0848 803 112
Numero di sinistro
Modulo per la farmacia LAINF
0. Assicuratore Incidente (volete mettere una croce p.f.)
o Groupe Mutuel Assurances GMA SA
o La Caisse Vaudoise
✔
1. Datore di
lavoro
o Mutuel Assurances
o CMBB/SKBH/CMEL
Tel. N.
Nome e indirizzo con NPA
o KUV St. Moritz
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell’infortunato(a) (ramo d’impresa)
2. Infortunato(a)
Data di nascita
Cognome e nome
N. AVS
Via
4. Data dell'infortunio
NPA
Domicilio
Giorno
Mese
Anno
Avvertenze per l’infortunato(a)
Alle ore (ora, minuti)
Avvertenze per il farmacista
I medicamenti prescritti dal medico le saranno consegnati gratuitamente dal farmacista, dietro consegna di questo modulo. Tutti i
medicamenti devono essere ritirati presso la medesima farmacia.
Le preghiamo di spedire questa nota al termine della cura medicaal massimo tre mesi dopo la data dell’intortunio – all’assicurazione.
Un nuovo modulo potrà essere chiesto direttamente all’assicurazione, se
- lo spazio per l’indicazione delle forniture non è sufficiente;
- dopo tre mesi sono necessari ulteriori medicamenti.
8. Lesione
Parte del corpo lesa :
o sinistra
o destra
o indefinita
Natura della lesione :
9. Indirizzi dei
medici
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo
Fattura della farmacia
Data della
fornitura
Prezzo
CHF
Natura e quantità dei
medicamenti forniti
Cts.
Data :
Timbro della farmacia :
3
Allegare le ricette p.f.
Code
Totale
Conto postale o N. di banca e N. di conto
Copia a : Infortunato(a) -> Farmacia -> Assicurazione
Se il conteggio avviene per mezzo dell'OFAC :