DIREZIONE STRATEGICA –
RISK MANAGEMENT
VIA ENRICO FERMI, 15 – 01100 VITERBO
TEL. 0761236726,
FAX 0761 236766
Raccomandazione interna n°21
Rischio di errore nell’uso dei farmaci
LASA (Look-Alike / Sound-Alike)
Pag. 1 di 9
Revisione 1
Data 30/07/2012
Razionale
Alcuni farmaci possono essere scambiati con altri, sia per la somiglianza grafica che per la
somiglianza fonetica del nome e per l’aspetto simile della confezione.
Indicazioni agli operatori sanitari
che operano negli stabilimenti ospedalieri e nelle strutture ambulatoriali
territoriali della AUSL VT
CRITERIO
COSA FARE
Non lasciare i farmaci fuori dalla confezione
originale
• Non tagliare i blister
• Evitare le interruzioni durante la preparazione
e la somministrazione dei farmaci
Tenere separati i farmaci con nome e/o confezione
simili
Evitare la richiesta verbale e/o telefonica.
In caso di impossibilità : SCANDIRE PER
SINGOLA LETTERA il nome del farmaco o del
principio attivo e il dosaggio E FARE RIPETERE
ALL’OPERATORE
•
AVVERTENZE DI BASE per
ridurre la possibilità di errore
Conservazione dei farmaci (anche sul
carrello di terapia)
Richiesta del farmaco
Scrivere in maniera leggibile e completa,
relativamente alla via di somministrazione,
alla dose o alla forma farmaceutica;
• Preferire la scrittura in stampatello
• Evitare l’uso di acronimi (sigle) e
abbreviazioni non standardizzate
• Evitare le interruzioni nell’atto della
prescrizione;
Verificare la congruenza della prescrizione
accertandosi della indicazione terapeutica
•
Prescrizione del farmaco
Preparazione farmaci ad alto livello di
• Effettuare sempre un doppio controllo
attenzione
Nota : le interruzioni dell’operatore durante la prescrizione/o somministrazione dei farmaci
rappresentano una delle principali cause di errore.
Si consiglia di consultare la pagina http://www.asl.vt.it/gestRisk/riskManag/base.php
1
CRITERIO
COSA FARE
Effettuare sempre il controllo della
prescrizione: in caso di informazione
mancante o dubbia l’infermiere e/o il
farmacista devono chiedere chiarimenti al
medico;
Verificare la corrispondenza fra quanto
indicato nella scheda di terapia e
quanto effettivamente presente sul carrello
delle terapie;
Informare il paziente, o il caregiver, della
possibilità di similitudine delle confezioni,
raccomandando di mantenere separate le
confezioni
Raccomandare di controllare sempre il nome
del farmaco prima di assumerlo
Raccomandare di non lasciare i farmaci fuori
dalla confezione originale
Raccomandare di non tagliare i blister.
•
Somministrazione
•
•
Dimissione del paziente a domicilio
•
•
•
Si allega un elenco di farmaci riferito a segnalazioni pervenute al Ministero della Salute (Progetto
farmaci LASA e sicurezza del paziente), aggiornato al dicembre 2010.
L’elenco non è esaustivo per la problematica riferita a livello nazionale, e viene aggiornato dal
Ministero della Salute semestralmente, anche in base alle segnalazioni ed ai suggerimenti che
potranno pervenire alla casella dedicata: [email protected].
Si invitano tutti gli operatori sanitari, coinvolti a vario titolo nel processo di gestione del farmaco, a
voler segnalare , anche in forma anonima e nel rispetto della privacy, l’avvenuto scambio, o il
rischio di scambio dei farmaci ,
Le segnalazioni inviate tramite questionario allegato a [email protected]. ,
dovranno essere inviate anche al Risk Manager e alla Farmacia aziendale AUSL VT.
Tali segnalazioni saranno utilizzate per implementare e aggiornare il presente elenco.
Grazie
Il Direttore Farmacia AUSL VT
Dr.ssa Maria Letizia Tosini
Il Risk Manager AUSL VT
Dr. Franco Bifulco
(Revisione del 8.8.2011 )
2
Alcuni esempi
MEDICINALI DIVERSI – STESSA DITTA:
Similitudine nel nome, nella grafica, nella fonetica
MEDICINALI DIVERSI – DIVERSA DITTA:
Similitudine nella fonetica
MEDICINALI UGUALI – STESSA DITTA:
Similitudine nella confezione, ma dosaggio diverso
3
FARMACI LASA E FATTORI DI RISCHIO
Elenco ricavato dalle informazioni pervenute nel corso dell’indagine conoscitiva novembre 2008 - maggio 2009
Aggiornato al 31 dicembre 2010
SIMILITUDINE NEL
NOME
Medicinale 1
SIMILITUDINE NELLA CONFEZIONE
Medicinale 2
MEDICINALI DIVERSI
Grafica
Fonetica
MEDICINALI DIVERSI
Azienda
Azienda
Farmaceutica Farmaceutica
diversa
uguale
MEDICINALI UGUALI
Dosaggio
diverso
ABILIFY 10mg cpr
ABILIFY 15mg cpr
X
ADRIBLASTINA 50mg/25ml
fl
FARMORUBICINA
50mg/25ml fl
AKINETON 2mg cpr
AKINETON 4mg cpr
ALKERAN 2mg cpr
LEUKERAN 2mg cpr
X
X
AMARYL cpr
ALMARYTM cpr
X
X
AMARYL 2mg cpr
AMARYL 4mg cpr
X
ARICEPT 5mg cpr
ARICEPT 10mg cpr
X
AT III KEDRION 1000 UI fl
EMOCLOT 1000 UI fl
X
ATROPINA LUX 1% collirio
CICLOLUX 1% collirio
X
X
X
4
X
Dosaggio
uguale
SIMILITUDINE NEL
NOME
Medicinale 1
SIMILITUDINE NELLA CONFEZIONE
Medicinale 2
MEDICINALI DIVERSI
Grafica
Fonetica
MEDICINALI DIVERSI
Azienda
Azienda
Farmaceutica Farmaceutica
diversa
uguale
MEDICINALI UGUALI
Dosaggio
diverso
AVASTIN 100 mg fl
AVASTIN 400 mg fl
X
CARDURA 4mg cpr
MEDROL 4mg cpr
CARVEDILOLO DOC
25mg cpr
METOPROLOLO DOC
100mg cpr
CATAPRESAN 150mcg/ml fl
EFFORTIL 10mg fl
CLEXANE 2000 UI fl sir
CLEXANE 4000 UI fl sir
X
CLEXANE T 6000 UI fl sir
CLEXANE T 8000 UI fl sir
X
DEPAKIN CHRONO
300mg cpr
DESAMETASONE
FOSFATO HOSPIRA
4 mg e8 mg fl
DEPAKIN CHRONO 500mg
cpr
X
X
X
X
NALOXONE CLORIDRATO.
HOSPIRA 0,4mg fl
DINTOINA 100 mg cpr
DINTOINALE 100mg+40mg
cpr
ENDOXAN 500 mg fl
ENDOXAN 1g fl
X
X
X
X
X
5
Dosaggio
uguale
SIMILITUDINE NEL
NOME
Medicinale 1
SIMILITUDINE NELLA CONFEZIONE
Medicinale 2
MEDICINALI DIVERSI
Grafica
Fonetica
MEDICINALI DIVERSI
Azienda
Azienda
Farmaceutica Farmaceutica
diversa
uguale
MEDICINALI UGUALI
Dosaggio
diverso
FLUXUM 0,4ml fl
FLUXUM 0,6ml fl
X
GARDENALE 100mg cpr
GLUCOSIO 5% 10ml fl
BAXTER
HALDOL cpr
GARDENALE 50mg cpr
SOLUZIONE FISIOLOGICA
10ml fl BAXTER
HALCION cpr
X
HUMULIN fl
HALDOL-DECANOAS
(50mg/ml) 1fl 3ml
X
X
X
X
X
KANRENOL 250mg cpr
HUMALOG fl
HALDOL-DECANOAS
(50mg/ml) 3fl 1ml
IOMERON 400mg 500ml fl e
da 100 ml
RYTMONORM 300mg cpr
KETANEST S fl
FENTANEST fl
X
LANOXIN 0,0625mg cpr
LANOXIN cpr
(tutti i dosaggi)
LOPID cpr
LANOXIN 0,125mg cpr
LUMINALE 15mg cpr
LUMINALE 100mg cpr
LYRICA 25mg cpr
NORVASC 10mg cpr
IOMERON 300mg 500ml fl
X
X
X
X
X
LAROXYL cpr
LOPEMID cps
X
X
X
X
X
6
Dosaggio
uguale
SIMILITUDINE NEL
NOME
Medicinale 1
SIMILITUDINE NELLA CONFEZIONE
Medicinale 2
MEDICINALI DIVERSI
Grafica
Fonetica
MEDROL 16 mg cpr
XANAX 0,50 mg cpr
MONOKET 20 mg cpr
MONOKET 50 mg cps
MORFINA CLORIDRATO
MOLTENI 10mg fl
MORFINA CLORIDRATO
MOLTENI 20 mg fl
OLICLINOMEL 1000N71000E sacca BAXTER
MORFINA CLORIDRATO
MOLTENI 20mg fl
PETIDINA CLORIDRATO
MOLTENI 100 mg fl
OLICLINOMEL 1000N4550E sacca BAXTER
PENTREXYL 1g fl
PENSTAPHO 1g fl
PIPERITAL 1g fl
PIPERITAL 2g fl
PLAVIX cpr
LASIX cpr
X
X
RAMIPRIL cpr
RANIDIL cpr
X
X
RIFOCIN fl
RIFADIN fl
X
X
RISPERDAL fl
LIORESAL fl
RYTMONORM 150 mg e 300
mg cpr
ISOPTIN 80 mg e 120 mg
MEDICINALI DIVERSI
Azienda
Azienda
Farmaceutica Farmaceutica
diversa
uguale
MEDICINALI UGUALI
Dosaggio
diverso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
7
Dosaggio
uguale
SIMILITUDINE NEL
NOME
Medicinale 1
SIMILITUDINE NELLA CONFEZIONE
Medicinale 2
MEDICINALI DIVERSI
Grafica
Fonetica
MEDICINALI DIVERSI
Azienda
Azienda
Farmaceutica Farmaceutica
diversa
uguale
MEDICINALI UGUALI
Dosaggio
diverso
SANDIMMUN NEORAL
100mg cps
SELEPARINA 0,8ml 7600 UI
fl
SANDIMMUN NEORAL 50
mg cps
SELEPARINA 0,6ml 5700 UI
fl
SELOKEN cpr
SEROQUEL cpr
X
X
SEQUACOR cpr
SEROQUEL cpr
X
X
SOLUCORTEF 250mg fl
SOLUMEDROL 125mg fl
X
X
SUTENT 12,5mg cps
SUTENT 25mg e 50 mg cps
X
TEGRETOL 200mg cpr
TEGRETOL 400mg cpr
X
TORADOL 10mg cpr
TORECAN 6,5mg cpr
TORVAST 10 10mg cpr
MEDROL 4mg cpr
X
TORVAST 10mg 30 cpr
ZOLOFT 100mg 30cpr
X
ULTRAVIST 300mg
100ml fl
ULTRAVIST 370mg 100ml fl
e 500 ml
UMANCOMPLEX 500 UI fl
EMOCLOT 1000UI fl
X
XELODA 150mg cpr
TARCEVA 150mg cpr
X
ZIMOX cpr
DIAMOX cpr
X
X
X
X
X
X
X
X
8
Dosaggio
uguale
QUESTIONARIO
LA
“FARMACI
SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL’USO DEI
LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE”
(FARMACI
LASA/SALA)
(Si richiede di compilare una scheda per ogni farmaco)
1. Sei a conoscenza di situazioni in cui è accaduto di confondere un farmaco con un
altro dall’aspetto o pronuncia simile?
2. Se si, dove è accaduto?
A casa
In ospedale
Distretto sanitario
Nella Farmacia pubblica o privata
In ambulatorio medico
In altro luogo (specificare) __________________________________________
3. Se si, quali sono stati i motivi che hanno indotto in errore?
Somiglianza nell’aspetto
Confuso un farmaco con confezione simile
Confuso un farmaco con colore simile
Somiglianza fonetica (confuso un farmaco con suono simile)
4. Se si, quale farmaco* è stato coinvolto?
Farmaco da usare
Farmaco scambiato
* Si prega indicare anche la forma farmaceutica (ad esempio, se si tratta di compresse,
capsule, gocce, fiale e flaconi, sacche, ecc.)
Grazie per il tuo contributo!
9