Le nostre radici
Come eravamo
STORIA DELLA CARDIOLOGIA IN TORINO
DALLA II GUERRA MONDIALE AD OGGI
Ricordi di un testimone
L’autore, attivo nella Cardiologia Torinese dal suo inizio nel dopoguerra, ha ricostruito, in base a ricordi
ed esperienze personali, corredate dalla documentazione fornita dai Colleghi cardiologi che ne furono gli
attori principali, la storia della cardiologia nella nostra città.
Il confronto dell’attività clinica e delle tecnologie utilizzate nella nostra città con quelle contemporaneamente adottate in altre realtà nazionali ed internazionali, consente di valutare non solo i ritardi, ma anche
le innovazioni originali e pionieristiche introdotte dai ricercatori a cui va il merito di essere stati attori del
progresso nello scenario della cardiologia italiana e di tutto il mondo industrializzato.
Va considerato, in proposito, anche il contesto in cui è avvenuto lo sviluppo della cardiologia nel dopoguerra a Torino con notevole ritardo rispetto ai Paesi anglosassoni ed alla Francia, non solo per gli eventi bellici
ma anche per l’isolamento culturale dell’Italia degli anni prebellici.
Nel testo che segue vengono riportati per ciascuna delle aree della cardiologia clinica e strumentale i metodi
di indagine diagnostica e terapeutici adottati nelle diverse epoche, in rapporto all’evolversi dell’epidemiologia delle cardiopatie, ed i risultati ottenuti con il loro progresso.
RTM
L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA
L’elettrocardiografia
Durante la guerra, nel 1941, gli elettrocardiogrammi venivano effettuati nel
reparto di Patologia Medica con l’elettrocardiografo di Einthoven1 (fig.1),
il“galvanometro a corda”, che, non disponendo di amplificazione, era dotato
di grande sensibilità; per evitare artefatti l’elettrocardiogramma si registrava
all’interno di una Gabbia di Faraday. Con l’elettrocardiografo di Einthoven si
Fig. 1
registravano solo le 3 derivazioni periferiche, peraltro di ottima qualità a confronto con quelle amplificate2 (fig.2)
Con questo elettrocardiografo è stato possibile a Pardy negli anni ‘20 correlare
il sopraslivellamento dell’ST, cioè l’alterazione elettrocardiografica più specifica e sensibile dell’infar- Fig. 3
to che oggi diremmo STEMI, con il riscontro autoptico di infarto miocardico acuto.
Wilson, Professore dell’Università del Michigan,
nel 1941 scopre il centrale terminale che consente
di registrare oltre alle tre derivazioni di Einthoven,
I, II, III, le unipolari toraciche e quelle “augmented” degli arti aVR aVL aVF3
A Torino si dovrà attendere il 1947 per disporre di
Fig. 2
apparecchi in grado di effettuare le classiche 12
derivazioni, da decenni definitivamente ed universalmente accettate come standard dell’elettrocardiogramma.
Ascoltazione e Fonocardiografia
Fino al dopoguerra il cuore si ascoltava con lo stetoscopio in legno, oggi pezzo di
antiquariato (Fig.3).
Solo nel 1947 arriva dagli USA il primo fonendoscopioa per l’ascoltazione biauricolare non molto diversi da quelli attualmente in uso.
a
In realtà il termine fonendoscopio è stato coniato dai clinici Milanesi Bazzi e Bianchi, che già nel 1896 avevano realizzato il primo
modello di ascoltazione biauricolare.
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A quella data l’ascoltazione dei toni e soffi cardiaci era considerata il metodo più sensibile e specifico per la diagnosi
clinica delle cardiopatie valvolari, patologia dominante ancora in Italia all’inizio degli anni ‘50 e prevalentemente di
natura reumatica, imputata ad infezione faringea da Streptococco A b emolitico, diagnosticata mediante sierodiagnosi specifiche con antistreptolisine. A Torino in quell’epoca ebbe inizio una vasta campagna di prevenzione primaria
della cardiopatia reumatica nelle scuole e nell’industria4.
A supporto dei segni clinici e dell’ascoltazione si svilupparono tecnologie strumentali per la registrazione dei rumori
e pulsazioni cardiaci: la fonocardiografia e la poligrafia.
Lo sviluppo di questa tecnologia è stato possibile grazie al contributo di Giano
Magri, che giunge a Torino nel 1952, dopo un lungo soggiorno alla Chicago
Medical School dal suo professore, Aldo Luisada, emigrato negli Stati Uniti per
sfuggire alle leggi razziali.
Magri collabora alla pubblicazione e traduzione italiana del trattato di Luisada
“Il battito cardiaco”, contributo originale alle conoscenze della fisiopatologia
del battito cardiaco e della meccanica valvolare, ottenuto con la registrazione
fonocardiografica e poligrafica5
La disponibilità del fonocardiografo che Magri si porterà in Italia nei primi anni
50 consentirà di perfezionare la diagnostica delle valvulopatie, in particolare
delle stenosi (figg. 4 e 5) ed insufficienza mitralica ed aortica e consentirà la
fioritura di un gran numero di ricerche finalizzate alla diagnosi e valutazione
strumentale delle valvulopatie, indispensabile per la decisione terapeutica, in
Fig. 4
particolare quella chirurgica.
Si scopre in quel periodo l’utilità della registrazione fonocardiografica intraesofagea6,7 (fig. 6).
L’accesso ai fenomeni cardiaci per via esofagea, resa possibile dal contatto diretto
dell’esofago intermedio con l’atrio e ventricolo sinistro e verrà sfruttato sino ai nostri
giorni per la registrazione elettrocardiografica, la cardioversione delle aritmie atriali e,
negli ultimi 20 anni, per l’ecocardiogramma esofageo.
L’ ultima evoluzione nello studio dei toni cardiaci è stata
effettuata con l’analisi frequenziale dei toni cardiaci8,
ad esempio del 4° tono. (fig.7). L’analisi frequenziale
(FFT) verrà successivamente introdotta per l’analisi della
composizione in frequenza degli ultrasuoni, ormai diffusamente adottata nella velocimetria dei flussi ematici
con l’ecodoppler cardiaco.
Fig. 5
La diagnostica delle valvulopatie non si basava soltanto sul reperto ascoltatorio e fonocardiografico.
Angiografia dei vasi polmonari
Nel British Journal of Radiology del 1958, viene
pubblicato da D. Goodwin un simposio sull’ ipertensione polmonare9.
Nella seconda relazione del simposio di R. Steiner
“Radiological appearance of the pulmonary vessel in pulmonary hypertension”10, in riferimento
Fig. 6
all’uso del mezzo di contrasto endovenoso per la
visualizzazione dettagliata della vascolarizzazione
polmonare, sia nei vizi mitralici sia nelle cardiopatie congenite (DIA, DIV e dotti
arteriosi) – vengono citati i lavori pionieristici sull’angiografia polmonare di Actis,
Fig. 7
Angelino e Zambelli del 195211.
Non essendo ancora disponibile il cineangiografo, le lastre venivano sostituite manualmente durante l’iniezione del mezzo di contrasto.
Questa metodica ha consentito di affinare le diagnosi e la valutazione funzionale delle cardiopatie anche per le scelte
cardiochirurgiche in base alle caratteristiche del circolo arterioso polmonare.
Cateterismo del cuore destro
Per la valutazione funzionale della valvulopatia già dalla fine degli anni 40 era stato introdotto il cateterismo della
cavità destra da Cournand12.
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Nel 1948 Actis e Angelino, in uno stage nell’Istituto di
Fig. 8
Soulic a Parigi apprendono le tecniche di cateterizzazione
del cuore destro (fig.8), dalla cui misurazioni, in aggiunta
alle immagini radiologiche ed ascoltatorie, venivano ricavate indicazioni funzionali di utilizzo per le scelte del trattamento cardiochirurgico nei vizi mitralici (2 Aprile 1951)
e congeniti (1950)13,14
Sono stati questi i primi cateterismi del cuore destro e di
tutto il circolo epatico, renale e del seno coronarico effettuati in Italia che hanno consentito gli approfondimenti
diagnostici richiesti per valutare le indicazioni alla cardiochirurgia, che prendeva avvio in quell’anno a Torino.
Nel 1951, infatti, Dogliotti reduce da un viaggio negli USA dove incontrò il Prof. Bayley, il primo ad effettuare la valvulotomia mitralica a cielo coperto, importa ed inizia insieme al Prof. Valdoni di Roma la chirurgia cardiaca, dedicata
quasi esclusivamente alla valvulotomia mitralica, e più di rado alla correzione dei vizi congeniti; migliaia di pazienti
verranno operati con successo con questo metodo.
Fig. 9
LA RIVOLUZIONE EPIDEMIOLOGICA DEL XX SECOLO:
IMPLICAZIONI NELL’EVOLUZIONE DELLA CARDIOLOGIA
Declino della cardiopatia reumatica
A partire dagli anni 50 e seguenti, nel mondo industrializzato, è
iniziato un rapido declino della febbre reumatica e della sua più
grave complicanza, la cardite reumatica.
Negli USA dal 1962 al ’71 si è osservata una netta riduzione dell’incidenza della febbre reumatica acuta15. In Europa un fenomeno
analogo è iniziato subito dopo la seconda guerra mondiale (fig. 9)
negli anni ’45.
In Italia si è osservato molto più recentemente un progressivo declino della mortalità per cardite reumatica a partire dal 1990 sino
al 200116. Il declino della morbilità è stato attribuito per generale
consenso al miglioramento delle condizioni socioeconomiche ed
igieniche e, più recentemente, alla profilassi primaria e secondaria
con penicillina e, per quanto riguarda la mortalità, oltre ai fattori già descritti, anche della terapia chirurgica dei vizi
valvolari.
Fig. 10
L’emergere della cardiopatia ischemica
Nella stessa epoca si assiste nel mondo sviluppato all’aumento
dell’incidenza delle altre forme di cardiopatia, in particolare della
cardiopatia ischemica.
I dati su cui si basano queste affermazioni sono sparsi o variamente
aggregati per quanto riguarda il tipo di cardiopatia e per periodo.
Dalle statistiche OMS apprendiamo che la morbilità per cardiopatia
ischemica, in Europa e in Italia, aumenta dal 1990 al 2000, per poi
diminuire dal 2000 al 2005. (fig.10 e 11)
Si verifica peraltro già dal 1990 una riduzione della mortalità per
Fig. 11
cardiopatia ischemica, secondo i dati ISTAT, in Italia così come in altri
Paesi Europei17,18.
Le date sull’inizio dell’aumento e della successiva riduzione delle cardiopatie ischemiche, siano esse valutate come morbilità o mortalità,
in Europa ed in Italia, non coincidono con il trend epidemiologico
delle cardiopatie avvenuto nel corso di più di 60 anni, giustamente
definito la “rivoluzione epidemiologica del 20° secolo”. Questa discrepanza può essere spiegata, almeno in parte, dall’introduzione
delle innovazioni nella strumentazione diagnostica e nelle terapie
farmacologiche e non farmacologiche messe in atto per combattere
le patologie cardiovascolari emergenti e dalla loro ricaduta benefica sui successivi eventi morbosi.
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L’ERA DELLE NUOVE TECNOLOGIE
La coronarografia
Nel 1960 al Congresso mondiale di Cardiologia a Bruxelles, vengono presentate le prime coronarografie selettive effettuate da Sones della Cleveland Clinic; questi
primi risultati spostano l’attenzione dalle misure emodinamiche cavitarie alla valutazione delle stenosi coronariche19.
A Torino, per merito di Antonino Brusca verrà istituita
alle Molinette la prima sala per cineangiografie ed emodinamica con la sponsorizzazione di Orfeo Pianelli, al
ritorno dal Texas Heart Institute dove era stato portato
per essere operato di cuore.
In questa sala, alle Molinette, inizierà l’attività diagnostica con le prime coronarografie nel 1970.
Dopo alcune vicende ed il susseguirsi di diversi responsabili il centro verrà chiuso e sorgeranno le due sale
angiografiche delle Molinette, affidate per il Reparto
universitario ai Dottori Orzan e Fontana e per il Reparto
ospedaliero al Dott. Baduini.Veniva così garantito il servizio diagnostico indispensabile per la nuova cardiochirurgia dell’Università di Torino.
Il By-Pass Aorto-Coronarico
La coronarografia selettiva secondo Sones19 aveva consentito al geniale chirurgo argentino, René Favaloro, di concepire e realizzare nel 1967, alla Cleveland Clinic, il primo
by-pass delle stenosi coronariche con vena safena20.
Da allora, come è noto, milioni di pazienti sono stati
operati con successo in tutto il mondo con questa tecni-
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ca e, malgrado l’uso dei dotti arteriosi, il by-pass venoso
viene ancora effettuato in casi selezionati.
A Torino, pertanto, a metà degli Anni 70, non mancavano servizi diagnostici indispensabili come la coronarografia né una cardiologia moderna, universitaria diretta
da Brusca ed ospedaliera da Angelino.
La cardiochirurgia valvolare era iniziata già alla fine degli Anni ’50, con la messa a punto del sistema di circolazione extra-corporea , che consentì a Starr nel 1960
la prima sostituzione valvolare mitralica con la famosa
valvola a sfera di Starr-Edward21.
La mortalità di quell’intervento è stata del 50% anche
perché veniva effettuato su pazienti ormai intrattabili
con le cure mediche.
A Torino la circolazione extracorporea fu presentata nel
1955 in occasione delle giornate mediche internazionali; tuttavia la cardiochirurgia a cuore aperto per le cardiopatie valvolari e congenite iniziò con successo solo
nei primi anni ’70, e quella coronarica stentò a crescere.
Per questi motivi, per molti anni, i cardiologi torinesi
furono spinti ad inviare i loro pazienti in Francia, Inghilterra e Stati Uniti usufruendo dei rimborsi regionali sino
alla fine degli anni ‘90.
Sin dall’inizio dell’80 sorsero centri privati dove operano
con buoni risultati chirurghi italiani e provenienti da altri
Paesi Europei: Francia ed Olanda.
Ciò malgrado, il Piemonte per molti anni ebbe ancora
un saldo negativo per quanto riguarda gli interventi cardiochirurgici, ridotto ma ancora non eliminato.
Ma questa è un’altra storia, quella della cardiochirurgia.
Angioplastica percutanea
Da tre decenni è iniziata la competizione tra i due metodi di rivascolarizzazione
coronarica: il by-pass e l’angioplastica percutanea.
Nel 1977 fu il cardiologo svizzero Gruentzig a concepire e realizzare la prima angioplastica coronaria con palloncino22.
Nel corso di 30 anni, l’angioplastica coronaria per cutanea PTCA oggi definita semplicemente PCI (Percutaneous Coronary Intervention) viene effettuata in tutte le sale
agiografiche, in Italia, Europa e nel mondo industrializzato ed ormai da una decina
di anni senza lo stand-by chirurgico, grazie alla raggiunta sicurezza degli operatori
ed alla qualità della strumentazione e dei materiali.
Tra i perfezionamenti del metodo va ricordata l’introduzione degli stent metallici e
da una decina di anni di quelli medicati23,24
A Torino le prime angioplastiche con palloncino sono state effettuate
da Joseph Ernst, nel 1985 nella sala della Clinica Pinna Pintor. J. Ernst al
St.Antonius di Utrecht aveva introdotto il metodo subito dopo le esperienze di Gruentzig.
Nell’anno successivo Baduini iniziò la procedura nella sala angiografica
delle Molinette. Dal 1990 al 2003 si assiste ad un rapido aumento delle
procedure per PCI nei paesi europei ed in Italia (fig.12). All’inizio degli
anni ‘90 in Europa e negli USA viene utilizzata l’angioplastica, con o
senza stent, per il trattamento dell’ infarto miocardico acuto, ed a partire dall’ottobre del 2001 anche in Piemonte l’angioplastica primaria ha
consentito una straordinaria riduzione della mortalità per infarto come
emerge dagli studi PRIMA e BLITZ (fig. 13).
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Fig. 12
Fig. 13
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Aritmologia
I primi pace-maker in Torino vengono impiantati da Actis e Grande nel 1961.
La fig. 17 da’ un’idea della rapida diffusione dell’impianto di PM in Italia dal 1980 sino ai giorni nostri.
Agli inizi degli anni ’60 Brusca e Rosettani25, nell’Istituto di Cardiologia dell’Università inizieranno ricerche
sperimentali di elettrofisiologia cellulare. Nel 1968 realizzano il monitoraggio di un singolo letto per pazienti
infartuati. Va ricordato che la prima unità coronarica
negli USA è stata costruita nel 1960 a Kansas City e in
Inghilterra nel 1966.
Gaita effettuerà i primi studi di elettrofisiologia e trattamento invasivo con procedure ablative per WPW, Flutter e TPA dall’80 all’86 in collaborazione con la Scuola
di Coumel e Leclercq26.
Nel ’98 inizia il trattamento della Fibrillazione Atriale
con il metodo “Carto” contemporaneamente in vari
centri nazionali e internazionali27,28.
Né va dimenticato come il contributo scientifico apportato in aritmologia, con la scoperta della Sindrome del
QT corto da parte di Gaita e dellla sua scuola29.
Va ricordata l’attività didattica che l’ANCE, storica associazione dei cardiologi extra-ospedalieri, con la colla-
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borazione di docenti universitari e cardiologi ospedalieri
di Torino e del Piemonte, ha svolto con continuità negli
ultimi trent’anni per la formazione continua dei cardiologi piemontesi.
CONCLUSIONI
Il racconto inevitabilmente incompleto e influenzato dai
ricordi personali può presentare inesattezze soprattutto nelle attribuzioni e nelle date, difficili da reperire. Si
spera tuttavia che dalla breve storia emergano, senza
trionfalismi, i contributi innovativi originali alla cultura
della cardiologia consegnati alla storia dai nostri colleghi; alla memoria di quelli che non sono più con noi
viene dedicata questa rassegna.
RINGRAZIAMENTI
Si ringraziano per il contributo alla ricostruzione degli
eventi e delle fonti bibliografiche: il Prof. Actis Dato,
Fulvio Orzan, Vincenzo Fontana, Piergiorgio Golzio, e
per l’elaborazione del testo il Dott. Alessandro De Salve.
Prof. Plinio Pinna Pintor
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