ACC DOC GEN
V_1_2012
Alla Provincia di Cuneo
C.so Nizza, 21
12100 Cuneo
P.E.C.: [email protected]
OGGETTO: Richiesta di accessoi ai documenti amministrativiii
(art. 25 legge 241/1990 e art. 6 D.P.R. 184/2006)
Il/La sottoscritt. ………………………………………………………………………………………………
nat..
a
………………………………………....il
……………….
residente
in
via
..
…………………………………. n. …. CAP ……….. Comune …….…………………… Provincia …..
tel. …………………....fax ….…..……….. mobile …..……………. e-mail ………………………………
documento di identificazione rilasciato da ………………………il ……………… n. …………………..
in qualità diiii:
diretto interessato
legale rappresentante delegato di ……………………………………………………………………….
(allegare delega in carta semplice, fotocopia del documento di riconoscimento del delegante e, ove
del caso, la documentazione comprovante la qualità del richiedente)
RICHIEDE
di prendere visione
il rilascio di copia semplice
senza allegati con allegati
il rilascio di copia conforme (soggetta ad imposta di bollo) senza allegati con allegati
dei seguenti documenti (specificare nel dettaglio ogni singolo documento richiesto)
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….….
relativi alla pratica …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…
per il seguente motivo (specificare l’interesse connesso all’oggetto della richiesta)
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………….
Indica, quale modalità di ritiro delle copie:
ritiro diretto ad opera dell’interessato presso l’ufficio ………………….
ritiro con delega (art. 30 D.P.R. 445/2000) presso l’ufficio ………………..
invio a mezzo posta raccomandata all’indirizzo (previo invio spese di spedizione)
………………………………………………………………………………………………………………....
a mezzo PEC all’indirizzo ………………………………………………………………………..
Recapito a cui ricevere eventuali comunicazioni (se diverso da quello indicato per l’accesso):
…………………………………………………………………………………………………………………..
Luogo e data
Il richiedente
______________________________________________________________________________
DELEGA AL RITIRO
Il sottoscritto ………………………………………………., in qualità di richiedente l’accesso agli atti
di cui alla presente istanza, delega al ritiro delle relative copie in nome e per conto del sottoscritto
il sig. …………………………………
……………………………………
firma del delegante
N.B.: allegare fotocopia del documento di identità del delegante
i
La presente istanza, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di
identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento verrà inserita nel fascicolo. La presente istanza può essere
inviata anche per fax (in tal caso la sottoscrizione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento d’identità
del sottoscrittore) via telematica (in tal caso con la sottoscrizione mediante firma digitale o previa identificazione con l’uso
della carta di identità elettronica-carta nazionale dei servizi o con posta elettronica certificata).
ii
La presente istanza ha valore di autodichiarazione ai sensi del DPR 445/00 dei dati e fatti ivi riportati. Chiunque rilasci
dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni ex art. 76 DPR 445/00.
iii
Barrare le caselle pertinenti
INFORMATIVA AI SENSI DEL DLgs 30/06/2003, N. 196 (CODICE DELLA PRIVACY):
L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 che:
 i dati personali, sensibili e/o giudiziari, forniti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore
Gestione delle Risorse del Territorio in relazione all’istanza per cui essi sono specificati, nonché per gli
adempimenti amministrativi ad essa conseguenti; il trattamento dei dati personali avviene mediante
strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle
finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi;
 l’attività comportante il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali
proprie della Provincia in materia di richiesta di accesso ai documenti amministrativi;
 i dati personali, sensibili e/o giudiziari conferiti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette
finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla relativa normativa;
 i dati personali, sensibili e/o giudiziari, conferiti possono essere conosciuti esclusivamente dagli operatori
della Provincia di Cuneo, individuati quali responsabili e incaricati del trattamento; nessun dato fornito
viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, salvo sua richiesta o autorizzazione e
fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge in materia di protezione dei dati personali;
 il conferimento dei dati da parte dell’interessato ha natura facoltativa; la mancanza di tale conferimento,
comporterà la sospensione dell’istanza per cui essi sono specificati.
L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D. Lgs n. 196/03, e in particolare può:
a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare, al responsabile del trattamento ed al
rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma II del D. Lgs n. 196/03 , nonché sulle finalità e modalità
del trattamento;
b) ottenere, senza ritardo:
1) la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e
delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati
motivi, con intervallo non minore di 90 giorni);
2) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono
stati raccolti o successivamente trattati;
3) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati,
l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento
si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto
tutelato;
c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche
se pertinenti allo scopo della raccolta.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Cuneo nella persona del suo Presidente, con sede in
Corso Nizza 21, Cuneo. Per l’esercizio dei propri diritti l’interessato può rivolgersi al Responsabile
del trattamento dei dati degli Uffici VIA, Cave, Acque del Settore Gestione Risorse del Territorio, Dott.
Alessandro RISSO (e-mail: [email protected]).