La cartella clinica:
aspetti legali
Pomezia, 13 settembre 2005
Direzione Legale Sigma Tau S.p.A.
Alessandro De Vico
ogni riproduzione o copia su qualsiasi formato è vietata, salvo
consenso dell’autore
1
definizione giuridica
In dottrina:
Atto certificativo – dichiarazione di scienza e verità da parte del medico, non
idonea a costituire nuove situazioni giuridiche.
In giurisprudenza (Cassazione) e altra parte della dottrina:
Atto pubblico di fede privilegiata, ossia atto redatto dal medico – pubblico
ufficiale se compie attività di assistenza sanitaria (ASL ed Ospedali) –
nell’esercizio di una potestà di certificazione ed attestazione conferita dalla legge
ed in conformità ai singoli regolamenti interni.
2
atto pubblico e pubblico ufficiale
Articolo 2699 del Codice Civile – definizione di atto pubblico
“L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o
da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove
l'atto è formato“
Articolo 2700 del Codice Civile – Efficacia dell’atto pubblico
L'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del
documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni
delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua
presenza o da lui compiuti
Definizione di pubblico ufficiale (art. 357 C.P.): soggetto, pubblico dipendente
o privato, che può o deve, nell’ambito di una potestà regolata dal diritto pubblico,
formare e manifestare la volontà della pubblica amministrazione ovvero
esercitare poteri autoritativi o certificativi;
3
La querela di falso
Art. 221 del C.p.C.
La querela di falso può proporsi, tanto in via principale quanto in corso di causa
in qualunque stato e grado di giudizio, finché la verità del documento non sia
stata accertata con sentenza passata in giudicato.
La querela deve contenere, a pena di nullità, l'indicazione degli elementi e delle
prove della falsità, e deve essere proposta personalmente dalla parte oppure a
mezzo di procuratore speciale, con atto di citazione o con dichiarazione da
unirsi al verbale d'udienza.
È obbligatorio l'intervento nel processo del pubblico ministero.
Art. 224 del C.p.C. Se il documento impugnato di falso si trova presso un
depositario, il giudice istruttore può ordinarne il sequestro con le forme previste
nel Codice di procedura penale, dopo di che si redige il processo verbale di cui
all'articolo precedente. Se non è possibile il deposito del documento in
cancelleria, il giudice dispone le necessarie cautele per la conservazione di
esso e redige il processo verbale alla presenza del depositario, nel luogo dove
il documento si trova.
4
considerazioni: 1 – il medico
E’ pubblico ufficiale:
Il medico della ASL
Il medico ospedaliero
Il farmacista ospedaliero
Il medico, dipendente privato di struttura privata convenzionata con il SSN,
quando svolge l’attività professionale in convenzione con il SSN
5
considerazioni: 2 – l’atto – in generale
Elementi essenziali (giuridicamente necessari per dar vita all’atto):
L’agente – il medico
Il destinatario – il paziente
La volontà – nessun atto può considerarsi riferibile all’autore se non è stato
consapevolmente voluto
L’oggetto – deve essere determinato, possibile e lecito
Il contenuto – la cartella clinica ha contenuto misto e complesso (certificativo/
attestativo/ dispositivo) si compone anche di altri documenti (radiografie, ecc.)
Finalità – scopo amministrativo, l’assistenza sanitaria pubblica
La forma - scritta
6
considerazioni: 3 – l’atto in particolare
La forma: generalità del paziente, diagnosi di entrata, anamnesi familiare e
personale, esame obiettivo, esami di laboratorio e specialistici, diagnosi, terapia,
esiti, postumi. La funzione certificatoria deve essere assicurata attraverso la
veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass.
Penale 27 marzo 1992).
La cartella clinica è una costante registrazione dei rilievi clinici, la funzione
certificativa non si esaurisce in uno o più momenti temporali ma è continua. I fatti
devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi e l’atto, in sé , non si
perfeziona con la firma finale ma con ogni singola annotazione.
Le correzioni possono essere apportate lasciando immodificate e leggibili le
precedenti annotazioni errate. In caso contrario vi è il rischio di alterazione del
documento con conseguenze anche penali per chi l’ha redatta.
7
considerazioni: 3 – l’atto in particolare
Sentenza Cassazione Sezione Penale 17 maggio 2005 n. 22694
“La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata
dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza
pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico
ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti devono essere annotati
conformemente al loro verificarsi.”
“Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà
dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si sia
proposto e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato
da una prassi o per rimediare ad un precedente errore.”
8
norme penali applicabili
Articolo 476 Codice Penale
Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.
Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte,
un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni.
Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di
falso la reclusione è da tre a dieci anni
Articolo 479 Codice Penale
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.
Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue
funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla
sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero
omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti
dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite.
9
norme penali applicabili
Articolo 480 Codice Penale
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni
amministrative.
Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente in
certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la
verità, è punito con la reclusione da tre mesi a due anni
Articolo 622 Codice Penale – Rivelazione di segreto professionale.
Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria
professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a
proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la
reclusione fino a un anno o con la multa da lire sessantamila a un milione. La pena
è aggravata se il fatto è commesso da amministratori, direttori generali, sindaci o
liquidatori o se è commesso da chi svolge la revisione contabile della società.
Il delitto è punibile a querela della persona offesa
10
norme penali applicabili
Articolo 326 Codice Penale – Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio.
Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando
i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua
qualità, rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola
in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre
anni. Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un
anno. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che,
per procurare a sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale
illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, è punito
con la reclusione da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di
procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad
altri un danno ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due anni
11
La cartella clinica: il D. Lgs. 128/69
Articolo 5
Il DIRETTORE SANITARIO vigila sull’archivio delle cartelle cliniche
Articolo 7
Il PRIMARIO è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche,
dei registri nosologici e della loro conservazione. L’AIUTO collabora direttamente
con il PRIMARIO e lo sostituisce in caso di sua assenza, impedimento o nei casi
d’urgenza
Cassazione sez. VI penale – sent. N. 13054 del 10-12-1980: dall’articolo 7 si
desume che il Primario Ospedaliero riveste la qualità di pubblico ufficiale
(applicazione in tema di abuso innominato d’ufficio addebitato al primario che
aveva inibito al suo “aiuto” di espletare le funzioni mediche attribuitegli dalla
legge)
12
La cartella clinica “informatica”
Il prossimo 1 gennaio 2006 entrerà in vigore il D Lgs del 7 marzo 2005 n. 82 –
Codice dell’Amministrazione Digitale, i quale al punto p) dell’articolo definisce il
“documento informatico” come la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati
giuridicamente rilevanti.
La cartella clinica quindi può nascere o essere trasformata in documento
informatico, nel rispetto di quanto contenuto nel predetto decreto legislativo
13
L’articolo 20 del D Lgs 82/05
Il documento informatico da chiunque formato, la registrazione su supporto
informatico e la trasmissione con strumenti telematici sono validi e rilevanti a
tutti gli effetti di legge, se conformi alle disposizioni del presente codice ed alle
regole tecniche di cui all'articolo 71.
Il documento informatico sottoscritto con firma elettronica qualificata o con
firma digitale soddisfa il requisito legale della forma scritta se formato nel
rispetto delle regole tecniche stabilite ai sensi dell'articolo 71 che garantiscano
l'identificabilità dell'autore e l'integrità del documento.
Le regole tecniche per la trasmissione, la conservazione, la duplicazione, la
riproduzione e la validazione temporale dei documenti informatici sono
stabilite ai sensi dell'articolo 71; la data e l'ora di formazione del documento
informatico sono opponibili ai terzi se apposte in conformità alle regole
tecniche sulla validazione temporale.
Con le medesime regole tecniche sono definite le misure tecniche,
organizzative e gestionali volte a garantire l'integrità, la disponibilità e la
riservatezza delle informazioni contenute nel documento informatico.
Restano ferme le disposizioni di legge in materia di protezione dei dati
personali.
14
L’articolo 21 del D Lgs 82/05
Valore probatorio del documento informatico sottoscritto.
Il documento informatico, cui è apposta una firma elettronica, sul piano
probatorio è liberamente valutabile in giudizio, tenuto conto delle sue
caratteristiche oggettive di qualità e sicurezza.
Il documento informatico, sottoscritto con firma digitale o con un altro tipo di
firma elettronica qualificata, ha l'efficacia prevista dall'articolo 2702 del codice
civile. L'utilizzo del dispositivo di firma si presume riconducibile al titolare,
salvo che sia data prova contraria.
2702. Efficacia della scrittura privata.
La scrittura privata fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza
delle dichiarazioni da chi l'ha sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è
prodotta ne riconosce la sottoscrizione, ovvero se questa è legalmente
considerata come riconosciuta.
15
La firma autenticata – art. 25
Si ha per riconosciuta, ai sensi dell'articolo 2703 del codice civile, la firma
digitale o altro tipo di firma elettronica qualificata autenticata dal notaio o da
altro pubblico ufficiale a ciò autorizzato.
L'autenticazione della firma digitale o di altro tipo di firma elettronica qualificata
consiste nell'attestazione, da parte del pubblico ufficiale, che la firma è stata
apposta in sua presenza dal titolare, previo accertamento della sua identità
personale, della validità del certificato elettronico utilizzato e del fatto che il
documento sottoscritto non è in contrasto con l'ordinamento giuridico.
L'apposizione della firma digitale o di altro tipo di firma elettronica qualificata da
parte del pubblico ufficiale ha l'efficacia di cui all'articolo 24, comma 2.
Se al documento informatico autenticato deve essere allegato altro documento
formato in originale su altro tipo di supporto, il pubblico ufficiale può allegare
copia informatica autenticata dell'originale, secondo le disposizioni dell'articolo
23, comma 5.
16
Articolo 71 – le regole tecniche
Le regole tecniche previste nel presente codice sono dettate, con decreti del
Presidente del Consiglio dei Ministri o del Ministro delegato per l'innovazione e
le tecnologie, di concerto con il Ministro per la funzione pubblica e con le
amministrazioni di volta in volta indicate nel presente codice, sentita la
Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997,
n. 281, ed il Garante per la protezione dei dati personali nelle materie di
competenza, in modo da garantire la coerenza tecnica con le regole tecniche
sul sistema pubblico di connettività di cui all'articolo 16 del decreto legislativo
28 febbraio 2005, n. 42, e con le regole di cui al disciplinare pubblicato in
allegato B al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Le regole tecniche vigenti nelle materie del presente codice restano in vigore
fino all'adozione delle regole tecniche adottate ai sensi del presente articolo.
17
La conservazione
Circolare Ministeriale n. 61 del 19/12/1986
“Le cartelle cliniche, unitamente ai referti vanno conservate illimitatamente poiché
rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire certezza del diritto, oltre
a costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico
sanitario.”
Le radiografie e altra documentazione diagnostica vanno conservate per 20 anni
La cartella clinica ed i documenti ad essa connessi ed annessi può essere
conservata su supporto informatico secondo quanto prescritto nel D Lgs 82/05,
con le modalità ivi indicate.
Le singole Regioni (ASL?) possono regolamentare istruzioni di dettaglio sulle
modalità e sui luoghi di conservazione, oltre a dare indicazioni sulla
compilazione.
18
Privacy - alcuni aspetti
Il Garante della Privacy ha confermato che la cartella clinica non deve contenere
lacune, abbreviazioni, abrasioni, cancellature, correzioni, aggiunte (che non siano
individuabili).
Il Direttore Sanitario regolamenta l’accesso alla cartella clinica.
Gli aventi diritto sulla cartella clinica: paziente (anche su delega) tutore o altro
esercente patria potestà, organismi sanitari per attività d’interesse pubblico (es.
INPS-INAIL), l’autorità giudiziaria.
Il personale medico dell’ospedale per fini statistici, epidemiologici e scientifici può
chiedere copia della cartella clinica (o averne accesso) del rispetto della
riservatezza ed anonimato del paziente.
19