Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2008-2009
Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO)
LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ
Tutti i Venerdì dal 27 febbraio al 3 aprile 2009
Ore 14,30 -16,30
1a. lezione
Le origini del consenso informato : il
cambiamento del paradigma etico
tradizionale
Mariella Immacolato
Direttore U.O. Medicina Legale Az. USL 1 di Massa Carrara
Presidente Comitato Etico Locale Az. USL 1 di Massa Carrara
Prof- ADO di bioetica corso di laurea Medicina e Chirurgia Università di Pisa
Docente di Medicina Legale Assicurativa scuola di spec. medicina legale Università di Siena
Commissione regionale di Bioetica (Toscana)
Direttivo Consulta di Bioetica Milano
U.O. Medicina Legale Az. USL 1, Via Risorgimento, 18 – 54100 Massa Tel. 0585/493059-493058 fax 0585/493050
E –mail : [email protected]
La medicina, la vita, la malattia
 La
malattia e la morte, esperienze
inevitabili e fondatrici
dell’esperienza umana, hanno da
sempre suscitato la ricerca del
perché, la proposta di ragioni, la
necessità di spiegazioni.

La malattia e la morte hanno dato
origine in tutte le civiltà a miti, riti,
pratiche, relazioni, strutture, a tre diversi
livelli:
1) nei rapporti di presa in carico
interpersonale e collettivo della sofferenza
dell’altro;
 2) nella creazione di spazi adeguati a tale
presa in carico, siano essi il rifugio
familiare, la capanna dello sciamano, il
tempio del sacerdote, la clinica, il gabinetto
del medico, l’ospedale;
 3) la ricerca del perché, di una spiegazione.

Medicina Teurgica


Nelle prime fasi , la medicina
occidentale era la medicina
teurgica, in cui la malattia era
considerata un castigo divino,
concetto che si trova in
moltissime opere greche, come
l’Iliade, e altre.
Col passare del tempo la
medicina prese sempre più le
distanze dalla religione sino ad
arrivare alla medicina razionale
di Ippocrate, che segnò il limite
tra razionalità e magia
Medicina razionale

La nascita della medicina
razionale, in Grecia nell’epoca
classica, al momento stesso della
nascita dell’arte e della filosofia,
in altre civiltà in periodi storici
diversi, definisce un preciso luogo
la polis, la città, e pone come
elemento epistemologico
discriminante la riflessione sulla
causalità e sull’ordine delle cose.
La medicina razionale



Ciò che caratterizza la medicina razionale non è la
generica ricerca delle cause, ma la riflessione teorica
sui nessi logici fra causa ed effetto, fra eventi e
condizioni.
Lo statuto epistemologico (natura del sapere) della
medicina razionale è caratterizzato dal dualismo di
fondo fra sapere e pratica. Lo stesso termine utilizzato
per definire la medicina (iatrikè (conoscenza) tecnh
(pratica, arte), espressione resa insufficientemente in
italiano con “arte medica”) comprende due nozioni:
l’arte e la scienza, la pratica e la conoscenza.
La tecnh si definisce in rapporto al suo opposto, il
caso : « se non ci fosse l’arte del medico ... il caso
reggerebbe completamente la sorte dei malati »
(Ippocrate, Dell’arte medica, 6).
La medicina razionale


Discriminante fra il medico e il profano, la base
razionale ed etica della professione (dell’arte).
La tecnh è il regno della capacità selettiva,
dell’individuazione della differenza e della
percezione della coerenza delle cose, della
regolarità dell’ordine naturale, come delle
relazioni sociali.
Il sapere medico iatrikè, proprio in quanto luogo
di sintesi fra conoscenza e pratica, opera al
tempo stesso distinzioni ed unificazioni, elabora
etiologie e previsioni, ed esclude il caso, la
fortuna, regno dell’indistinto e
dell’imprevedibile
epistemologia della medicina
 L’epistemologia
della medicina è
secondo tale accezione una filosofia
della scienza speciale, che si
distingue dalla filosofia della biologia
e da altre filosofie della scienza
speciali (della chimica, della fisica,
ovvero della psicologia, delle scienze
sociali ecc.) per la peculiarità del
proprio oggetto: le conoscenze
biomediche e la pratica terapeutica.
epistemologia della medicina

Proprio la dimensione terapeutica
assegna alla medicina un carattere
particolare rispetto alle altre scienze
naturali, perché la medicina non è
un’attività puramente conoscitiva, ma
anche, e costitutivamente, una pratica di
cura. Di qui il problema che le altre
scienze naturali non si pongono, perché
pensano già in partenza di aver risolto la
questione della loro natura, mentre la
medicina deve porsi il problema se sia
“una scienza a tutti gli effetti, una scienza
applicata o, come spesso si sente dire,
una scienza umana”.
Scienza iatrikè e arte tecnh

La radice comune alle riflessioni sulla “natura del
sapere medico” e alle riflessioni sulle “dimensioni
etiche della medicina” è nella medicina stessa, la
quale è sia un sapere scientifico sia un’arte, che
ha come oggetto la conoscenza delle malattie o,
se preferisce, dei malati in vista della loro cura.
Essendo la dimensione terapeutica lo scopo e la
ragione stessa dell’esistenza della medicina, e
rivolgendosi la cura a persone, ossia a soggetti
morali, la riflessione filosofica sulla medicina non
potrà che essere al tempo stesso una riflessione
sulla natura del sapere medico e sui dilemmi
morali sollevati dalla medicina, nella duplice
dimensione di scienza e di pratica terapeutica.
Medicina Ippocratica
Nato sull’isola di
Cos in una data
imprecisata dal
460 al 450 a.C.
MI 18/12/2015
Al centro della concezione di Ippocrate
c’era l’uomo e non la malattia.
Questo fece la fortuna della scuola
ippocratica nei confronti della scuola
Rivale di Cnido, che invece era
focalizzata sulla malattia con una
concezione riduzionistica, simile a
quella odierna.
La scuola di Ippocrate prevalse proprio
perché si occupava dell’uomo, mentre
l’altra occupandosi delle malattie e
non avendo gli elementi necessari per
farlo si estinse, quella di Ippocrate
proseguì
Il triangolo ippocratico
 Le
tre M :
malato,
malattia, medico.
« Nelle malattie occorre avere presenti due
cose : essere utile o almeno non nuocere.
L’arte [tecnh] si compone di tre termini : la
malattia, il malato e il medico. Il medico è il
servitore dell’arte; occorre che il malato aiuti il
medico a combattere la malattia».
(Hippocrate, Epidemie 1, 2, 5).
Medicina Ippocratica

Per la medicina classica, da Ippocrate in poi, il ruolo
del medico è quello di guida del malato e del sano,
capace di suggerire il regime equilibrato o di
ristabilire un equilibrio perturbato, di proporre delle
regole di vita atte ad allontanare tutte le possibili
discrasie, fonti di pericolo. Il medico è l’alleato del
malato nella sua lotta contro la malattia. Il suo
imperativo etico è quello di essere a fianco del
malato e di mettere a sua disposizione la sua
conoscenza per aiutarlo nella sua lotta. Il medico non
può attendere la certezza filosofica per agire, ma
deve intervenire in ogni caso, alla sola condizione di
non nuocere al malato, anche quando la sua
conoscenza non gli permette di comprendere la
causa e dunque di fare delle previsioni.
Medicina Ippocratica

Il suo operare non ha come base esclusiva un
‘criterio di verità’ ma anche un ‘criterio di
valore’ (l’utilità per il malato e l’efficacia)
implicita in ogni attività pratica, in ogni tecnh.
Per questo la medicina è una ‘scienza
applicata’, che lega insieme conoscenza,
principi etici e pratica. In quanto scienza
iatrikè richiede una epistemologia, una teoria
della conoscenza; in quanto ‘applicata’
richiede una teoria della congruenza fra
azione e risultati possibili.
Medicina ippocratica
 La
medicina ha contenuti
immediatamente antropologici e
sociali in quanto portatrice,
all’interno stesso della sua
struttura disciplinare, di ‘criteri di
verità’ e di ‘criteri etici di valore’.
Medicina Ippocratica
Gli ippocratici erano una ristretta
minoranza nella medicina greca,
ma hanno avuto fortuna su due
punti. Il primo, ancora valido,
riguardante l’inizio della
‘medicina razionale’ nel senso di
escludere la magia.
MI 18/12/2015
Medicina Ippocratica
L’altro riguarda il Giuramento,
che sta alla base dell’aspetto
morale qui in discussione. Il
Giuramento ha incontrato
difficoltà col mondo cristiano, ma
si è poi diffuso diventando una
sorta di ecumene per la prassi
medica occidentale.
MI 18/12/2015
Il giuramento di Ippocrate
Giuro su Apollo medico, su Esculapio, su
Igiene e su Panacea, su tutti gli dei e le
deesse, chiamandoli a testimone che
realizzerò, secondo le mie forze e le mie
capacità, il giuramento e l’impegno
seguente:
L’ingresso in una ‘famiglia allargata’

Porrò il mio maestro sullo stesso livello
degli autori dei miei giorni, condivederò
con lui i miei averi, e, se si rendesse
necessario, provvederò ai suoi bisogni.
Considererò i suoi figli come fratelli e, se
desidereranno apprendere la medicina,
sarò il loro insegnante senza salario né
impegno.
La partecipazione a una struttura
disciplinare e sociale

Condividerò i precetti, le lezioni orali e il
resto dell’insegnamento con i miei figli,
con quelli del mio maestro e con i
discepoli legati da un impegno e da un
giuramento secondo la legge medica, ma
con nessun altro.
L’atteggiamento verso il malato


Indirizzerò il regime dei malati a loro
vantaggio, secondo le mie capacità e il
mio giudizio, e mi asterrò da ogni male e
da ogni ingiustizia.
Non darò a nessuno del veleno, se me lo
si chiede, ne prenderò l’inizitiva di una
simile proposta; allo stesso modo, non
fornirò ad una donna nessun prodotto
abortivo.
L’utilità del malato



Passerò la mia vita ed eserciterò la mia
arte (tecnh ) in innocenza e purezza.
Non praticherò l’operazione del taglio della
pietra, la lascerò alle persone che se ne
occupano.
In qualsiasi casa in cui entrerò, lo farò per
l’utilità del malato, guardandomi da ogni
misfatto volontario e corruttore, e
soprattutto dalla seduzione delle donne e
dei fanciulli, liberi o schiavi.
Il segreto medico


Qualsiasi cosa io veda od ascolti nella società
durante l’esercizio od anche fuori dall’esercizio
della mia professione, io tacerò ciò che non ha
bisogno di essere divulgato, considerando in
questo caso la discrezione come un dovere.
Se mi terrò a questo giuramento senza
infrangerlo, che mi sia dato di godere
felicemente della vita e della mia professione,
per sempre onorato tra gli uomini; se lo violo e
divento spergiuro, possa io avere la sorte
contraria.
Il Malato nel paradigma
Ippocratico
Il malato è un ignorante
che non possiede le
conoscenze, la capacità
intellettuale nè l’autorità
morale per opporsi e
contrastare il volere e le
decisioni del medico che,
al contrario, conoscendo
i meccanismi della vita,
che è sempre buona in
se, conosce anche il
bene.
V Sec. a.C. Trattato di chirurgia
“….bisogna cercare di evitare
quei casi, soprattutto se si ha
una bella scusa perché le
speranze sono poche e i
pericoli molti…
Il rispondere a dirittura …ed
esporre il proprio parere, cioè il
determinare, massime nella
prima visita, la causa del male
e la medicatura da tenersi,
sovente non è il caso. Istruire
l’ammalato della natura d’ogni
rimedio che gli si dà, è un aprir
continue frivole questioni con
chi ha debito di restar
persuaso. E per conseguenza è
un imbarazzare il corso alle
medicature che la mente
medica ha concepito
V Sec. Trattato di chirurgia
“…Pur alle volte bisogna pronosticare,
o quasi pronosticare; ed è allora ed è
allora quando l’infermo ha da sapere
lo stato suo minaccioso e pericolante,
onde a sé provveda ed alle altre cose
sue. Al dolore del vedere l’uomo che
va a mancare, ci si aggiunge l’altro del
doverglielo palesare. Tuttavia tale
annuncio non sempre ci tocca doverlo
noi all’infermo partecipare. A congiunti
primieramente, agli amici, a sacerdoti,
a chi si crede più vicino al cuor del
malato e più fornito di zelo e di
buona maniera, se ne può dare
l’incarico; e solo quando altro mezzo
non v’abbia. Il medico stesso debbe
dirglielo, ma sempre con quella blanda
insinuazione che il caso vuole, e la
carità ci impone…”
V Sec. a.c.
Erodoto, V sec. a.c., fonte “le Storie II, 84,85,86… “
…Fa tutto quello con calma e competenza,
nascondendo il più delle cose al paziente
mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini
necessari con voce lieta e serena,
distogliendo la sua attenzione da ciò che gli
viene fatto; qualche volta dovrai
rimproverarlo in modo aspro e risentito,
altre volte dovrai confortarlo con
sollecitudine e attenzione, senza nulla
rivelargli della sua condizione presente e
futura.
Plinio il Vecchio, Historia naturalis, l. 29
23- 24 d.c.

« Il medico è il solo artista di cui ci si fida sulla parola;
gli si crede da quando egli si dichiara medico. E tuttavia,
non c’è arte in cui l’impostura abbia conseguenze più
gravi. Non ci pensiamo per nulla, tanto la speranza di
ritrovare la salute ci affascina. Del resto, non abbiamo
alcuna legge per punire la sua ignoranza che causa la
morte, alcun esempio di vendetta pubblica contro la sua
temerarietà. Il medico si istruisce a nostre spese,
esperimenta dando la morte. Non c’è il medico al mondo
che possa uccidere un uomo con la massima impunità.
Che dico? E’ lui che accusa al posto di essere accusato.
Egli attribuisce l’insuccesso all’intemperanza del malato.
Solo il malato è colpevole della propria morte ».
Plinio il Vecchio, Historia naturalis, l. 29

« Ecco cosa Catone prevedeva nella sua
collera, e ciò che ha fatto che per seicento
anni il senato aveva proscritto una
professione così insidiosa, nella quale il
medico giusto serve da copertura al
ciarlatano, combattendo in questo modo le
allucinazioni di qualche spirito malato che
pensa che niente sia più salutare di ciò
che costa caro ».
« La legge » e la regolamentazione della
professione nella Grecia del IV e V sec.

La medicina, di tutte le professioni, è la più
nobile; e tuttavia, a causa dell’ignoranza sia di
quelli che la esercitano, sia di quelli che la
giudicano alla leggera, essa è attualmente
relegata all’ultimo posto. Un giudizio così falso
mi sembra provenire principalmente dal fatto
che solo la professione medica è, nelle città,
sottomessa a nessuna altra pena che il
discredito; ora, il discredito non ferisce le
persone che ne vivono.
l’origine del consenso informato
Civiltà
antiche
egiziana,
greca,
romana
l’origine del consenso informato: civiltà antiche
egiziana, greca, romana
Dalla
documentazione
ritrovata risulta che
in
alcune particolari
situazioni
l’operato del
medico dovesse
in qualche modo
essere
preceduto da una
approvazione
da parte del malato
Civiltà greca: nasce la medicina difensiva
Ippocrate di Cos nel
“Prognostico”
raccomanda al medico
di comunicare al
paziente e alla famiglia
una corretta diagnosi
perché è utile alla cura
del paziente, ma è
ancora di più utile al
medico per
guadagnarsi la fiducia
del paziente e per
prevenire eventuali
accuse di responsabilità
in caso di esito
infausto.
Civiltà greca: nasce la medicina difensiva
Nei testi più antichi del
Corpus Hippocraticum alla
concezione umanitaria
della medicina intesa come
soccorso al malato si
affianca quella fortemente
difensiva che nei futuri
testi medici tende via via a
scomparire soprattutto in
quelli deontologici quando
la medicina tende ad
aprirsi alla virtù e all’etica
e viene esercitata da un
medico di cultura, un po’
scienziato e un po’ filosofo.
Alessandro Magno 356 a. C. – 323 a.C., Civiltà Bizantina395 -1453
QUANDO SI TRATTAVA DI
INTERVENIRE SU PAZIENTI
ILLUSTRI E POTENTI IL
MEDICO, PUR NON ESSENDO
NECESSARIO, INFORMAVA E
CHIEDEVA
L’ASSENSO/permesso di agire
prevalentemente alla scopo di
salvaguardare e tutelare non
solo la loro persona, ma
anche la loro vita.
L’autorizzazione, più che il
consenso e l’informazione,
serviva più alla protezione del
medico, come tende ad
accadere oggi nei vari tipi di
medicina difensiva (positiva,
negativa, omissiva e
commissiva ) che non alla
salvaguardia del malato
Alessandro Magno , Civiltà Bizantina
In queste epoche la relazione
tra chi praticava la medicina e
chi ne chiedeva la prestazione
veniva direttamente a correlarsi
con il rispettivo ceto sociale,
infatti “… a curare le malattie
degli uomini liberi è il medico
libero…”.
Il rapporto med-paz assumeva
differenti caratteristiche in base
alla casta e, in particolare, per i
paz. nobili e aristocratici,
risultava del tutto invertito
rispetto a quello paternalistico e
autoritario delle epoche
successive
La polis e l’origine del consenso informato
•Platone –leggi, IV- « a
curare le malattie degli
uomini liberi è il medico
libero che segue il
decorso della malattia, la
inquadra fin dall’inizio
secondo il giusto metodo,
mette a parte della
diagnosi il malato e i suoi
parenti… egli non farà
alcuna prescrizione prima
di averlo in qualche modo
convinto e cercherà di
portare a termine la sua
missione che è quella di
risanarlo, ogni volta
preparandolo e
predisponendolo con una
opera di convincimento ».
l’origine del consenso informato
•La ricerca del
« consenso » era rivolta
solo agli « uomini liberi »
•Il medico Ippocratico
aveva una responsabilità
di tipo religioso, morale
più che una responsabilità
giuridica. Aveva il dovere
di perseguire il bene del
paziente, che era il
ripristino dell’ordine
natuarle. Il paziente, di
converso doveva obbedire
a tutto cio che gli veniva
proposto.
l’origine del consenso informato
•Il medico Ippocratico
operava sempre per il
bene del paziente
anche quando il suo
intervento era un
insuccesso ciò gli
conferiva un forma di
irresponsabilità
giuridica.
•Un pò come il
sarcedote che quando
non riesce a salvare
l’anima non ne
risponde
giuridicamente.
Il medico Cristiano
il Cristianesimo non modifica
in sostanza l’etica medica di
tipo Ippocratico fondata su una
visione sacrale della medicina.
Il medico medievale investito
dell’autorità religiosa che gli
deriva dalla professione , guida
il paz. e sceglie e decide per
lui. Salute e arte medica sono
doni di Dio e i medici sono i
sacerdoti che li amministrano.
La scienza e la coscienza del
medico non tengono in alcuna
considerazione i desideri, le
richieste, le aspettative del paz.
che è un minorato nel corpo e
nella mente e quindi non ha
alcuna voce in capitolo
Il medico
medioevale

In tale epoca se si dovesse
ricercare il consenso,
questo è implicito e
coincide nella stessa
richiesta di aiuto del
paziente al medico. Mentre
il tema dell’informazione
rientra nel principio di
beneficienza e quando
viene data è solo per
rendere meno sgradito il
trattamento, per rafforzare
l’obbedienza oppure è volta
a salvaguardare la
reputazione del medico
I due paradigmi


Il paradigma Ippocratico
Il paradigma Bioetico
Dal paternalismo al consenso informato
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico : schema o
orientamento di fondo sotteso alla medicina
tradizionale.

paradigma è usato in un senso più
ampio in quanto indica sia lo
schema conoscitivo sia
l’atteggiamento di fondo verso la
realtà o i sentimenti o le relative
passioni che le varie azioni o i
diversi stati del mondo suscitano
in noi.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico : schema o
orientamento di fondo sotteso alla medicina
tradizionale.


Quali sono i cardini salienti del paradigma
medico più antico e tradizionale, quello che
in Occidente ha informato la pratica clinica
per millenni e che oggi viene messo in crisi
o scalzato dal caso Eluana?
Più che essere formulato in termini teorici e
astratti, il paradigma emerge da una serie
di indicazioni pratiche in uso in medicina
che sono associate al nome di Ippocrate.
MI 18/12/2015
Scontro di paradigmi

I casi di Welby, di Eluana, non comportano
uno scontro di paradigmi sul piano
conoscitivo, in quanto tutti i contendenti
concordano sul paradigma della medicina
scientifica, e nessuno invoca il ricorso a
forme di medicine complementari o
alternative, o altro tipo di pensiero. Le
controversie scientifiche e cliniche sono
interne ad uno stesso paradigma
MI 18/12/2015
Scontro di paradigmi
 Lo
scontro riguarda l’aspetto
emotivo del paradigma, ossia la
parte che riguarda
l’atteggiamento o il modo di
sentire circa la vita umana, e i
sentimenti e le passioni al
riguardo.
MI 18/12/2015
Scontro di paradigmi


Sul piano scientifico e conoscitivo, più
nessuno oggi difende l’ippocratismo. Da
questo punto di vista il paradigma
ippocratico è sicuramente morto e sepolto
da molto tempo: ha al massimo valore di
curiosità storica
A noi qui interessa la parte morale del
paradigma, ossia quella affettiva ed
emotiva che continua ad avere una forte
presa sulla pratica medica.
MI 18/12/2015
Scontro di paradigmi


Di fatto, ancora oggi molti ritengono che il
giuramento d’ Ippocrate sia il vertice
insuperato e insuperabile dell’etica
medica, la cui validità dovrebbe essere
indiscussa.
Sul piano conoscitivo, l’ippocratismo ha
l’enorme merito di aver proposto
l’abbandono della concezione magica della
malattia a favore dell’assunzione di un
atteggiamento scientifico.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
 Il
fatto che la vita (umana) sia
sempre stata circondata da un
forte senso di mistero fa sì che il
paradigma ippocratico sia
pervaso dalla sacralità, da cui
deriva poi l’inviolabilità e la
indisponibilità della vita.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
 C’è
così una sorta di sinergia tra i
due aspetti: da una parte il divieto
assoluto di interferire o di
manomettere le inclinazioni
essenziali della vita umana protegge
la sacralità della vita impedendo
incursioni conoscitive nel mondo
vitale, dall’altra parte il mistero che
avvolge la vita alimenta la sacralità
della stessa.
MI 18/12/2015
Medicina Ippocratica
Secondo il modello ippocratico il mondo è
buono in sé.
Il termine ‘ippocratismo’ è usato per indicare
una prospettiva teorica che ha le seguenti
caratteristiche:
.è ancora diffusa e difesa in ambito
medico;
.è precedente alla rivelazione cristiana e
prescinde da essa;
.è compatibile con la dottrina cattolica
romana nell’indirizzo sostanziale.
MI 18/12/2015
Medicina Ippocratica
le caratteristiche del paradigma
morale ippocratico sta nell’assumere
la presenza di divieti assoluti, ossia
che non ammettono eccezioni. Il
medico ha il divieto di non dare certi
farmaci, ad esempio il divieto di
fornire pozioni contraccettive o
abortifacenti, o di pozioni tese ad
anticipare la morte.
MI 18/12/2015
Medicina Ippocratica
Questo perché il compito
specifico e precipuo del medico è
quello di proteggere e tutelare la
vita del paziente dalle malattie
fornendo rimedi per la guarigione
e facendo tutto il possibile per
procrastinare la morte considerata
il peggiore dei mali.
MI 18/12/2015
Medico ippocratico
Il medico non guarda la
qualità della vita, ma
semplicemente è un
aiutante della vita.
la sua speciale conoscenza
consente di individuare il
finalismo e suo compito è
aiutarlo.
Paradigma ippocratico
 La
presenza di divieti assoluti
era peraltro aspetto comune
e normale nell’etica
tradizionale
 due interpretazioni diverse
del modo di intendere
l’assolutezza dei divieti morali
circa il rispetto della vita:
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico

La prima posizione interpreta l’ippocratismo
come una versione medica di “utilitarismo
inconscio”, secondo cui le norme morali
sono il risultato di un calcolo dei costi e
benefici delle diverse azioni che porta a
concludere per quelle della
massimizzazione. I divieti che appaiono
assoluti e immutabili non sono altro che il
frutto di una cristalizzazione o di un
consolidamento di quei calcoli
dell’utilitarismo inconscio.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico


L’altra prospettiva, invece, afferma che i divieti
valgono in sé, per ragioni dipendenti dalla
struttura stessa della prospettiva ippocratica.
Avendo abbandonato in via iniziale la
concezione magica della malattia, il medico
ippocratico si è trovato di fronte a una varietà
di fenomeni tanto intricata da lasciare
letteralmente sgomenti. La vita (umana e non)
è così variegata e multiforme da apparire un
mistero insondabile, tanto complicato da
superare le capacità dell’umano intelletto.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
 Il
medico in particolare si trova a
contatto diretto con la misteriosità
della malattia. Era così difficile
capire da che cosa dipendesse
esattamente, che ancora a fine
’800 si riteneva che le malattie
avessero poco a che fare con la
biologia: era la rottura di un
equilibrio che non è
necessariamente di tipo fisicobiologico.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico

Ci volle un genio come Pasteur per
mostrare il contrario, anche se in molte
parti del mondo il medico non studia
ancora l’anatomia, ritenuta inutile per
la cura dei pazienti. Questo sfondo di
mistero che circonda il vivente umano
si connette e alimenta la sacralità della
vita, ossia l’atteggiamento che emana
da un oggetto ritenuto inviolabile e
intoccabile.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico

La sacralità della vita fonda il divieto
assoluto di interferire o manomettere le
inclinazioni essenziali della vita umana, ed a
sua volta è sostenuta dalla proibizione
netta. Sacralità dell’oggetto (vita umana) e
assolutezza del divieto sono due facce di
una stessa medaglia: la sacralità riguarda il
piano (o punto di vista) della conoscenza
dell’oggetto, mentre l’assolutezza del divieto
riguarda il piano dell’azione (morale) circa
l’ambito in questione.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico


L’assolutezza del divieto è il cancello eretto a
protezione della sacralità, la quale a sua volta
si alimenta del mistero insondabile.
Deve essere chiaro che la sacralità della vita
non riguarda affatto la semplice uccisione delle
persone, ossia il divieto di “non uccidere!”.
quest’aspetto diventa palese non appena si
consideri che il non uccidere è un divieto prima
facie, ossia che ammette eccezioni, mentre
dalla sacralità della vita discende un divieto
assoluto, che non ammette eccezioni di sorta.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
L’uccisione delle persone è giustificata
in varie occasioni, mentre non è mai
giustificato la violazione del ‘nucleo’
della vita, quell’aspetto che il medico
conosce per la particolare competenza
della vita stesse.
 La conoscenza del medico è tale per
cui il medico nel suo campo sa quello
che è il bene del paziente.

MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
 Per
questo c’è il paternalismo e
la posizione di garanzia (della
salute) che danno al medico
alcuni privilegi (ad esempio il
privilegio terapeutico che
consente di non dire la verità
circa lo stato di salute) o anche
quello di intervenire senza il
consenso.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
Qui
sta il paternalismo
medico: come il buon
padre di famiglia sa qual è
il bene dei figli, così il
medico ippocratico
conosce il bene del
paziente.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico

In breve, il paradigma morale ippocratico ha i
seguenti tre assunti fondamendali:
 .la vita umana è sacra ed ha sempre un
valore positivo;
 .la vita umana presenta una sorta di
trasparenza che fornisce indicazioni circa
la condotta;
 .gli atti medici hanno un significato
peculiare tale da giustificare uno status
‘quasi religioso’ per il medico –
intervenendo su un oggetto ‘sacro’.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma

Dopo la pubblicazione
dell’importante libro di Thomas S.
Kuhn, La struttura delle rivoluzioni
scientifiche (1962 e 1970) è
diventato comune indicare col
termine ‘paradigma’ lo schema di
pensiero o il modo di organizzare
il discorso.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma

Come storico della scienza, Kuhn era critico
della prospettiva positivista che vede il
progresso scientifico in modo lineare e per
accumulazione di sempre maggiori
conoscenze. Al contrario, Kuhn osservava
come i maggiori avanzamenti fossero
avvenuti non per crescita graduale e lineare,
ma per cambiamenti bruschi di ‘paradigmi’
ossia di modi di strutturare la realtà.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma
 Il
contrasto tra tolemaici e
copernicani non dipendeva
dal fatto che gli uni avessero
meno dati empirici degli altri,
ma dal diverso modo di
organizzare gli dati stessi,
ossia dall’assunzione di un
diverso ‘paradigma’.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma
 Ciascuno
di noi, nascendo e
crescendo in un dato ambiente
culturale, fa proprio il modo di
vedere, di pensare e di percepire
proprio della propria società e della
propria epoca. Si è così avviluppati
in questa concezione da essere
portati a credere che questa sia
semplicemente la realtà, punto e
basta.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma


ciascuno di noi parte assumendo una
qualche versione di realismo ingenuo, ossia
la prospettiva che la realtà è quella che è,
punto e basta.
un “caso cruciale”, ossia una situazione tale
per cui la decisione nell’uno o nell’altro
senso comporta l’adesione all’uno o all’altro
paradigma, ossia a quella sorta di ‘filtro’ o di
‘schema mentale’ che ci porta a vedere in un
modo piuttosto che nell’altro.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma
 Che
a volte il nostro modo di
vedere o di percepire la realtà sia
condizionato dal punto di vista
assunto è confermato dagli studi
fatto dagli psicologi della Gestalt, i
quali hanno mostrato come la
visione segua una propria ‘forma’
(in tedesco Gestalt) che in certi
contesti ci porta a vedere una
figura piuttosto che un’altra.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma
 Interessante
è osservare come il
passaggio dall’una all’altra
visione avvenga
immediatamente, in modo
repentino: non per gradi ma con
un ‘salto’, come quando si ha
un’improvvisa intuizione che ci
rivela la soluzione di un rebus o
di un rompicapo matematico.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma

Così, ad esempio, a seconda di come fissiamo
l’attenzione nelle figure qui riportate possiamo
vedere un vaso bianco su uno sfondo nero o il
profilo di due persone che si guardano; oppure
un anatroccolo invece di un coniglio. Interessante
è osservare che vediamo o l’una o l’altra, ma non
tutte due contemporaneamente, e che il
passaggio dall’uno all’altro avviene
istantaneamente e non per gradi, ma con un
‘salto’, come quando si ha un’improvvisa
intuizione che ci rivela la soluzione di un rebus o
di un rompicapo matematico.
MI 18/12/2015
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma

Qualcosa del genere sarebbe capitato anche a
Galileo: puntando il cannocchiale verso la Luna la
sera del 9 agosto 1609 ha ‘visto’ le montagne,
ossia ha riconosciuto che anche quel satellite è
come la Terra. Di qui l’esigenza di cambiare il
paradigma, col passaggio a quello copernicano,
per rendere conto del nuovo dato. Sia chiaro,
avrebbe potuto rimanere nel tradizionale
paradigma tolemaico, cambiando altri aspetti
(aggiungendo un epiciclo, come si dice), ma il
nuovo paradigma era preferibile.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma


Il tema del processo a Galileo è stato un
“caso cruciale”, perché dalla risposta al
problema se sia il Sole a girare attorno alla
Terra o viceversa determina l’accettazione
dell’uno o dell’altro paradigma.
Questo sarebbe capitato a Galileo, Lavoisier,
Darwin, i quali hanno appunto rivoluzionato
un qualche ambito della scienza proponendo
nuovi paradigmi.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma
 Se
consideriamo che, prima
d’ora, il paradigma ippocratico
non è mai stato messo
seriamente in discussione e
che dall’inizio della civiltà vige
pressoché incontrastato.
MI 18/12/2015
Il cambiamento del paradigma

Quello ippocratico è un paradigma (e
non il paradigma), che può essere
confrontato con un nuovo paradigma
che sta affermandosi in campo
biomedico. Quello di Eluana è un ‘caso
cruciale’ perché la diversa risposta data
al riguardo comporta l’adesione al
tradizionale paradigma ippocratico
oppure al un nuovo paradigma in via
d’affermazione.
MI 18/12/2015
Ippocratismo
 L’ippocratismo
affonda le radici
nella religiosità protonaturale
in cui si dà per scontato che la
realtà vera sia quella sacra,
assoluta, e che il resto sia solo
apparenza.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Il
nuovo paradigma non ha
ancora un ‘santo protettore’
riconosciuto (come Ippocrate),
e per identificarlo possiamo
chiamarlo paradigma bioetico.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico

Infatti, caratteristica centrale della
bioetica è l’interdisciplinarità, criterio
che sottrae l’ambito biomedico
all’esclusiva competenza degli addetti
ai lavori (gli operatori sanitari) facendo
sì che il loro atteggiamento quasi
religioso si confronti con altri
atteggiamenti provenienti dalla società
civile, col risultato di operare una sorta
di secolarizzazione della vita.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico

Se vale l’interdisciplinarità, allora il medico
non ha più il privilegio di sapere (per
specifica competenza) sin dall’inizio qual è
il finalismo e il bene del paziente che è
insito nella vita stessa, ma deve
confrontarsi con le altre esigenze
perdendo così la regalità o supremazia: la
sua posizione è una tra altre, e può
capitare che debba cedere il passo ad altre
considerazioni.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
Per queste ragioni
strutturali il nuovo
paradigma bioetico si
contrappone al
tradizionale paradigma
ippocratico.

MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
 la
caratteristica fondamentale che
distingue i due paradigmi è la
seguente: nel paradigma ippocratico
è la vita stessa che ‘parla’ ed indica,
se guardata in filigrana, le proprie
richieste, per cui la moralità medica
affonda le radici nelle indicazioni
offerte dalla vita stessa, dalla
natura.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico


La moralità è, quindi, un’istituzione naturale,
cioè dettata dalla natura: i divieti morali
essenziali sono immutabili e assoluti perché
inscritti sin dall’inizio nella natura delle cose.
Non dipendono da alcun legislatore né da
qualche volontà umana, ma l’uomo li deve
solo riconoscere per quel che sono, ed alcuni
‘esperti’ (teologi e medici nello specifico)
hanno una specifica competenza per farlo,
avendo una peculiare conoscenza dei
dinamismi naturali.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico
I
divieti individuati vanno
rispettati di per sé, senza
considerare eventuali
conseguenze: la loro violazione o
sequela produrrà anche effetti
positivi o negativi, ma il rispetto
è dovuto perché asseconda la
bontà di fondo della natura.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Nel
paradigma bioetico, invece, la
moralità è un’istituzione sociale
costituita dai valori e norme che
nelle diverse circostanze storiche
garantiscono (assieme ad altri
istituti) la coordinazione sociale
necessaria per avere un adeguato
livello di ‘qualità della vita’, ossia di
benessere e di autorealizzazione
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 La
moralità diventa qualcosa
di analogo ad una lingua:
come non esiste la lingua
‘naturale’, immutabile e data
una volta per tutte, così non
esiste la morale ‘naturale’, con
divieti assoluti e immutabili.
MI 18/12/2015
 La
Paradigma bioetico
nuova concezione della
moralità si estrinseca in altre
forme specifiche che riguardano:
.lo
sfaldamento della sacralità della
vita umana;
.la distinzione tra mera ‘vita
biologica’ e ‘vita biografica’;
.l’irrilevanza del finalismo;
.la perdita della quasi religiosità
degli atti.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Oggi
la sacralità della vita
umana è in crisi non per la
malvagità delle persone, ma
perché gli straordinari progressi
della conoscenza biomedica
vengono a illuminare il mistero
che sino a ieri ha avvolto la vita.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico

La medicina ha compiuto un balzo
straordinario facendo più progressi negli ultimi
40 anni che nei precedenti 40.000. C’è stata
una vera e propria ‘esplosione delle
conoscenze’, la cui applicazione ha prodotto
risultati inaspettati. Collegandosi più
strettamente con la biologia è diventata
biomedicina, aumentando notevolmente la
capacità di controllo della vita come
confermato dagli interventi di ‘ingegneria
genetica’.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Grazie
all’ausilio delle tecnologie
informatiche ed elettroniche la
biomedicina ha dato l’avvio ad una
vera e propria ‘Rivoluzione
biomedica” che è sotto gli occhi di
tutti: trapianti d’organo,
fecondazione assistita, cellule
staminali con la prospettiva di una
‘medicina riparativa’, e via dicendo.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico

L’aumento delle conoscenze ha spogliato
gli astri del loro manto sacrale e la
aumentata capacità di controllo del
mondo inorganico ha favorito la
Rivoluzione industriale con un radicale
cambiamento delle relazioni umane.
Questo grandioso processo si estende
ora alla vita: la Rivoluzione biomedica è
la continuazione della Rivoluzione
industriale.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Il metodo scientifico non è né neutrale
né innocente rispetto ai paradigmi etici.
Non solo la sua rigorosa applicazione al
mondo organico sta sfaldando il mistero
e la sacralità della vita, ma ancor di più
perché presuppone (o incorpora) in sé il
principio di indifferenza della natura. Il
ricercatore che studia la vita, in quanto
scienziato, parte assumendo che non sia
né buona né cattiva e prescinde da
giudizi di valore.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Il principio d’indifferenza della natura
sotteso al metodo scientifico ha anche
un’altra enorme conseguenza. Per l’homo
religiosus la vita (come la realtà) è satura
d’essere e quindi buona in sé. Per lo
scienziato che applica il principio
d’indifferenza, invece, la vita (umana e
non) è buona se, e solo se, ha contenuti
positivi che sono intrinsecamente buoni e
la rendono intrinsecamente buona. In
altre parole, la vita è buona se (e solo
se) il soggetto interessato ha esperienze
positive.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico
 Questo
ci porta a distinguere la mera
vita biologica dalla vita biografica: la
prima non ha alcun valore intrinseco,
perché questo valore è proprio della
vita biografica che ha contenuti:
come diceva Amleto, Non c’è né
bene né male, ma è il pensiero che
lo rende tale.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico /consenso informato

Quello individuato è un punto cruciale perché
spiega la centralità assunta dal consenso
informato. Se la vita è di per sé satura
d’essere e buona, il medico sa che basta
assecondare le inclinazioni della vita per
realizzare il bene del paziente, e non c’è
bisogno di chiederglielo. Se, invece, ad essere
buona è solo la vita biografica, per sapere
quando c’è vita buona è necessario chiederlo
all’interessato. Di qui l’esigenza del consenso
informato.
MI 18/12/2015
Paradigma ippocratico: atto medico


la differenza profonda tra il paradigma
ippocratico che affonda le radici nella
concezione dell’homo religiosus e il paradigma
bioetico informato al principio d’indifferenza
della natura.
Anche l’atto medico aveva un intrinseco
significato quasi-religioso, dal momento che
interveniva su quel particolare oggetto sacro
che è la vita (umana), cosicché il medico si
coniugava col sacerdote – assumendo
appunto una valenza quasi-religiosa.
MI 18/12/2015
Paradigma bioetico: atto medico

Per chi oggi pratica la medicina scientifica la
situazione è completamente diversa. Gli organi
umani e le loro funzioni hanno perso il
tradizionale valore religioso. L’oggetto ‘vita’ è
stato spezzettato in mille frammenti ed ha
perso l’aura di sacralità che aveva all’origine.
Inoltre, lo stesso atto medico non è più
esclusivo né unitario: viene praticato da figure
diverse (che vanno poi coordinate) ed è
parcellizzato in una serie di analisi su aspetti
specifici. Infine, è ormai un atto che non
rimanda più alla dimensione cosmica ed ha
perso ogni dimensione simbolica.
MI 18/12/2015
Il ruolo del consenso nella
medicina di oggi.

.
L’idea che si sta realizzando è che oggi vale
non più la vita in sé, ma la vita buona. Per
quanto riguarda l’assegnazione di bontà
abbiamo due criteri. Il primo è quello
individualistico che fa riferimento al consenso.
Questa è la strada seguita negli Stati Uniti e
ora anche in Italia. L’altra è quella seguita in
Gran Bretagna nel caso Tony Bland: non
importa la volontà ma il fatto che ormai la vita
è meramente biologica.
MI 18/12/2015
Il ruolo del consenso nella
medicina di oggi.
Qui
sta la questione della
qualità della vita. La vita
non è più buona in sé, ma
va giustificata.
MI 18/12/2015
Eluana Englaro è
morta dopo oltre
17anni di SVP.
MI 18/12/2015
Il padre ha
chiesto dal ’97 la
sospensione
della nutrizione idratazione
artificiale
per rispettare
la volontà
della figlia
Piergiorgio Welby nato il
26 dicembre 1945.
Affetto dall’età di 16 anni
da distrofia muscolare,
malattia che gli impediva
di parlare e di compiere
qualsiasi movimento.
Il 20 dicembre 2006 è
morto, sotto sedazione,
dopo che gli è stato
staccato il respiratore,
secondo la sua volontà
MI 18/12/2015
"There is nothing either good or
bad, but thinking makes it so."
Hamlet, W. Shakespeare;
-Act II, scene II
MI 18/12/2015