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“I fondi sanitari integrativi: analisi
comparativa Europa-America”
Dott.ssa Grazia Labate, ricercatore in
economia sanitaria, YorK, U.K.
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La spesa sanitaria globale ha
crescita economica.
continuato a crescere, superando la
La bassa crescita del vecchio continente, in alcuni paesi la
recessione, il forte peso dei debiti pubblici, ha reso inevitabile
procedere a tagli consistenti e politiche di cost sharing per la parte
di spesa pubblica, per rispettare i vincoli del patto di stabilità e i
programmi di convergenza.
Non sono solo i PIGS (Grecia, Irlanda, Portogallo, Spagna, Italia) a
ridimensionare la spesa sanitaria pubblica con abbattimenti
dell’ordine di 10 miliardi a valere sul 2012, fino a 20 miliardi di euro
entro il 2014, ma anche l’U.K. ha previsto un risparmio di 20 miliardi
di sterline entro il 2014. Germania, Francia, Svezia, Olanda, Belgio
prevedono interventi di contenimento dei costi.
Per l’Italia, 8 miliardi di tagli al fondo sanitario nazionale, previsioni
di aumento dei tickets e spending review sulla produttività del
sistema pubblico dei servizi sanitari, con particolare attenzione alla
voce di costo beni e servizi.
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I documenti ufficiali, pubblicati nei siti web dei diversi dicasteri
dell’Economia e Bilancio dei paesi dell’UE, per la parte relativa alla
Sanità, danno conto dei provvedimenti che si sono assunti.
Quasi tutti i paesi adottano misure di razionalizzazione e contenimento
dei costi in ordine a:
Aumento della prescrizione di farmaci generici fino a raggiungere il 50%
delle prescrizioni rispetto ai brand: (Belgio, Spagna, U.K., Svezia,
Norvegia, Danimarca)
Ampliamento dei copayments a più servizi e ad ausili e presidi sanitari:
(U.K. Danimarca, Norvegia e paesi ex Somansko)
Taglio delle ore di lavoro straordinario del personale medico e
paramedico: (Svezia, U.K., Germania, Austria, Belgio).
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Riduzione dei costi della voce beni e servizi del 12% entro il 2012 ed un
ulteriore 10% entro il 2014: (Spagna, Francia, Germania, Olanda, Belgio,
Norvegia, Italia).
Ristrutturazione degli assetti ospedalieri, con affidamento della gestione a
gestori privati profit e non profit entro il 2014: (Germania, Francia, Svezia).
Implementazione delle ICT e dei controlli informatizzati per rendere i sistemi
sanitari meno burocratizzati, dialoganti in rete tra professionisti della salute
e cittadini, meno costosi dal punto di vista amministrativo: (Tutti i paesi
dell’Eurozona).
Aumento dei contributi delle assicurazioni sociali su imprese e lavoratori di
uno 0,5% entro il 2012 e di un 0,7% nel 2014: ( Germania, Francia, Belgio,
Olanda, Austria).
Affidamento dei servizi e delle prestazioni per cure di LTC ad associazioni ed
imprese del mercato sociale: ( Francia, Belgio, Germania, Austria, U.K.,
Svezia).
Sottolinea che:
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La situazione economica si è deteriorata in modo significativo nel corso del 2011 e
permane nel 2012. Il rapporto debito pubblico/PIL ha raggiunto l’87,2%.
SUGGERISCE che:
Occorre affrontare le implicazioni finanziarie dell’invecchiamento della popolazione
come questione fondamentale per la sostenibilità della finanza pubblica.
Mentre sono stati compiuti progressi per quanto riguarda la riforma delle pensioni, le
riforme sanitarie sono in ritardo.
La sfida è la ricerca di un giusto equilibrio tra la necessità di protezione universale e
nuove modalità per garantire cure di lunga durata, sfida che richiede riforme
profonde.
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Il PIL europeo è sceso del 4% nel 2011 e le previsioni per il 2012,
non sono migliorative.
La produzione industriale è tornata a livello degli anni ’90 e
23milioni di persone sono attualmente disoccupate.
Le finanze pubbliche hanno subito un forte deterioramento, con
deficit medi pari al 7% del PIL e livelli di debito superiori all’85% del
PIL
La popolazione attiva dell’UE, comincerà a diminuire dal
2013/2014.
Il numero degli ultra-sessantacinquenni aumenterà ad una velocità
doppia rispetto a prima del 2007: circa 2 milioni in più ogni anno,
rispetto al milione in precedenza.
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Francia, Germania, Belgio, Olanda, Svizzera, Danimarca,
Norvegia, Svezia.
Dunque quelli sostenuti da assicurazioni sociali e
coassicurazioni complementari, o da assicurazioni private
obbligatorie, o con fiscalità generale piuttosto elevata e basso
tasso di evasione.
Regge bene la Svezia, con fiscalità generale piuttosto elevata:
57,3% di pressione fiscale, che negli ultimi 5 anni ha avviato
la libera scelta dei cittadini verso i medici specialisti,
mettendo in atto meccanismi di concorrenza amministrata e
sperimentando a Goteborg e a Stoccolma la gestione privata
dei 2 più grandi ospedali dello Stato.
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Nonostante la crisi, la spesa privata nell’eurozona, mantiene la sua
caratteristica di incidenza intorno al, 2,5% per tutto il 2011, con
tendenza all’aumento intorno al
2,7% , in previsione
dell’applicazione delle spending review entro il 2012 e fino al 2014,
soprattutto per quei paesi che adottano misure di maggiore cost
sharing e copayments e quindi di coassicurazione.
L’out of pocket è indirizzato soprattutto alle spese per farmaci,
visite specialistiche e cure domiciliari di lunga durata.
Nel 2011/2012 continua la tendenza del Welfare contrattuale,
soprattutto in Irlanda, U.K., Portogallo, Spagna e Italia, con un
aumento rispetto ai dati dell’anno scorso, del 2,3%. Le coperture
contrattuali riguardano soprattutto prestazioni sanitarie rivolte ad
una maggiore attenzione verso la prevenzione, gli screening
antitumorali, il miglioramento degli stili di vita, cure odontoiatriche,
visite specialistiche.
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Cresce il Welfare aziendale in Europa, soprattutto in Irlanda, Portogallo,
Regno Unito, Finlandia, Repubbliche baltiche, repubblica Ceca, Croazia
ed anche da noi; in Italia a ben guardare i rinnovi contrattuali 2011, (
artigianato e piccole e medie imprese, metalmeccanici, COLF) e quello del
gennaio 2012, relativo al comparto della cooperazione sociale, e Bracco
farmaceutici e ricerca, che entreranno in funzione nel 2013, prevedono
tutti accordi di sanità integrativa.*
Cresce la mutualità soprattutto in Francia, Harmonie mutuelle passa da
4 milioni di iscritti nel 2010 a 4,500.000, così pure le mutue del Belgio e
le sparkassen tedesche**.
Le coassicurazioni si incrementano dello 0.5% in Francia, 0,7% in
Germania, 0,6% in Olanda.
*Fonte: Mercer employee and benefits in Europe
2011
** Fonte: AIM Europa
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Il rapporto THE ROLE OF MUTUAL SOCIETES IN THE 21°
Century, della Commissione Affari Economici e Sociali, inviato
al Parlamento Europeo, che sarà discusso il prossimo16
giugno per formulare lo Statuto della Mutualità europea,
indica che le Mutual Benefit e le Mutual Insurance europee,
offrono coperture sociali e sanitarie a 230 milioni di cittadini
europei, rappresentano 180 miliardi di quote associative, con
cui direttamente o indirettamente forniscono ai propri soci e
ai loro familiari servizi, prestazioni, copertura delle diverse
forme di copayments.
Nonostante la crisi reggono bene sul piano finanziario
gestionale data la loro finalità in assenza di lucro.
e
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L’Annual Report 2011/2012 di INSURANCE EUROPE (ex CEA)
per
il settore Health Insurance Europe, vede Olanda e
Germania rappresentare rispettivamente il 36 ed il 31% del
mercato delle assicurazioni per la salute, seguite da U.K. e
Francia con il 18% del mercato. Vi è stato un aumento del 2%
rispetto al 2010 e se si considerano i dati relativi a 46
assicuratori in Germania, 30 nei Paesi Bassi, 27 nel Regno
Unito e 16 in Francia, si può evincere un trend in aumento
anche per il 2012.
84 milioni di cittadini europei sono coperti da assicurazione
privata, la quota maggiore riguarda i cittadini tedeschi con
22,3 milioni, seguiti dall’Olanda con 16,2 milioni, dalla
Svizzera e dalla Francia con il 93% della popolazione coperte
da assicurazione obbligatoria e complementare.
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Malgrado la crisi che i macrodati testimoniano, nei paesi europei si è
aperta una riflessione sugli spazi di responsabilità individuale e
collettiva per la tutela della salute, non solo favorendo forme
individuali e collettive per la copertura dei costi di partecipazione ai
diversi sistemi, soprattutto nel campo delle cure di lunga durata, ma
anche attraverso l’adozione di tassazioni di scopo al fine di scoraggiare
comportamenti dannosi alla salute.
Ne sono esempio la maggiore tassazione sulle sigarette nell’Europa a
17, che in Svezia è arrivata a 8 euro al pacchetto.
La tassazione sui cibi ad alto contenuto di grassi che è stata adottata
dalla Danimarca e dall’Ungheria, convogliando le risorse attese alla
lotta all’obesità e alle patologie correlate;
La tassazione sulle bevande analcooliche con aggiunta di zuccheri
adottata
dalla Francia per la lotta all’obesità adolescenziale e al
diabete di tipo 2.
La politica statunitense per la salute è ancora una volta il cuore del confrontoscontro dell’agenda politica verso le presidenziali di novembre.
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Entro giugno, la Corte Suprema dovrà pronunciarsi sulla costituzionalità
dell’ACA, Affordable Care Act approvato nel marzo 2010, per onorare
l’impegno della presidenza Obama di estendere la copertura sanitaria ai circa
50 milioni di americani esclusi dalla protezione del sistema vigente.
Nell’agosto 2011 la Corte Federale di Atlanta, cui si erano rivolti 26 stati ed
una associazione imprenditoriale aveva dichiarato che l’obbligo di acquistare
una polizza, single mandate, fosse incompatibile con la carta costituzionale.
Una precedente sentenza pronunciata dalla Corte Federale di Cincinnati aveva
stabilito che il single mandate era invece assolutamente compatibile con la
Costituzione.
Il verdetto finale pertanto è passato alla Corte Suprema che dovrà
pronunciarsi su questo quesito fondamentale e non tanto sul problema dei
costi e cioè fino a che punto Washington possa imporre agli stati federali,
sotto la minaccia di ridurre i contributi federali al Medic Aid, l’estensione
della copertura sanitaria a coloro che ne sono sprovvisti.
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La recente pubblicazione di Stuart Altman e David Shachtman: “The inside
story di una secolare battaglia” Prometheus Book 2011, è illuminante sui
vari tentativi riformatori, ma soprattutto fa chiarezza con precise fonti
documentali, di una serie di luoghi comuni sull’assistenza sanitaria
americana, che spesso alimentano discussioni fuorvianti anche nel vecchio
continente, circa la superiorità del “magico modello beverigeriano o
bismarchiano” a tutela dell’universalità d’accesso, senza fare comparazioni
benchmark sulla qualità delle cure e sugli esiti delle medesime.
Come tutte le analisi, nell’epoca complessa della globalizzazione, le
classiche variabili interpretative devono misurarsi con nuove variabili, non
solo socioculturali, ma determinanti la salute, quali cause ed effetti
paradosso dei processi di modernizzazione in atto dei progressi biomedici,
soprattutto del fenomeno longevità, che imprime un’accelerazione a
paradigmi interpretativi e alla ricerca di strumenti pubblici e privati congrui,
nelle risposte all’invecchiamento e alla transizione epidemiologica così
carica di cronicità, in un periodo di crisi economico finanziaria senza
precedenti.
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La crescita si manterrà fra il 2 e il 2,5% nel prossimo biennio
(previsione 2012: 2,2%);
Il tasso di disoccupazione è previsto fra l’8,5% e il 9% nel
2012;
L’inflazione dovrebbe stabilizzarsi intorno al 2%;
La correzione strutturale dei conti federali è rimandata a
novembre dopo le elezioni presidenziali.
La politica fiscale dovrebbe essere solo modestamente
restrittiva con il deficit previsto a 1,2 trilioni di dollari (7,8%
del PIL nel 2012).
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Secondo i dati OECD 2011, gli Stati Uniti hanno speso il 17,4 %
del PIL per l’assistenza sanitaria, un costo superiore a qualsiasi
altra nazione sviluppata. Il CBO (Congressional Budget Office)
ha stimato che l’incidenza di spesa sul PIL entro il 2025
potrebbe arrivare al 25%, per il peso delle cure di lunga durata e
se non dovesse entrare in funzione la nuova legge federale di
riforma.
Un’analisi compiuta a novembre da Kaiser Foundation evidenzia
che i premi assicurativi per la salute da parte dei datori di
lavoro e dei lavoratori sono aumentati nell’ultimo decennio del
114%.
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Secondo la USA Chamber of Commerce l’assistenza sanitaria è il
benefit più costoso pagato dai datori di lavoro statunitensi, che
vedono solo le grandi imprese capaci di garantirlo, mentre le
piccole imprese potrebbero non essere in grado di fornire
assicurazione sanitaria come benefit, se non vi sarà maggiore
crescita per fronteggiare la crisi.
A giugno 2011, uno studio pubblicato sul Journal Health Service
Resource, rivela che i settori che hanno un buon livello di
copertura per l’assistenza sanitaria sono quelli delle
telecomunicazioni, istruzione, finanza, energia biocompatibile,
grandi complessi industriali come General Motors e la Chrisler
appena ristrutturata a Detroit
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La spesa sanitaria, attualmente è quasi equamente bipartita tra
sistema pubblico e privato: 9,4% spesa pubblica, 8% spesa privata.
Il sistema è un complesso mosaico che comprende ospedali for
profit e non profit, di proprietà del Governo o gestiti da esso, studi
medici privati e centri sanitari pubblici, cliniche private e cliniche
pubbliche, centri sanitari federali dei singoli stati e centri sanitari
gestiti dai vari culti religiosi o da società filantropiche.
Le fonti di finanziamento sono molteplici: fiscalità generale per i
programmi pubblici Medicaid per i meno abbienti e Medicare per i
cittadini al di sopra dei 65 anni d’età e dei disabili di tutte le età.
Ad oggi i 2 programmi coprono circa 110 milioni di cittadini.
Il terzo programma pubblico è Children Medicare, che tutela circa
6 milioni di bambini, provenienti da famiglie il cui reddito supera
quello base per adire a Medicare, ma non è sufficiente ad
acquistare una polizza anche a basso costo.
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La maggior parte dei cittadini è coperta da assicurazioni
private contratte sul posto di lavoro con pagamento dei premi
condivisi tra datore di lavoro e lavoratore. 177 milioni di
lavoratori
I lavoratori autonomi ed i liberi professionisti sono coperti da
assicurazione individuale. 27 milioni di cittadini.
Società filantropiche, culti religiosi, Charities,
ospedali, cliniche centri di cura di comunità.
finanziano
Altri programmi federali finanziano popolazioni specifiche
come i veterani di guerra, i nativi americani, alcune etnie di
minoranza attraverso i Community center.
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Le coperture assicurative variano notevolmente. I datori di lavoro cercano
di negoziare piani assicurativi a premi ragionevoli per i loro dipendenti,
ma non sempre questi ultimi possono scegliere fra diverse opzioni. Le
polizze che coprono qualsiasi spesa sanitaria sono molto elevate.
Il premio annuale medio legato al posto di lavoro, secondo i dati 2010
della Chamber of Commerce era di circa 14.800$ annui a famiglia (2
genitori +2 figli). E’ anche possibile scegliere una polizza a costi inferiori,
pagando poi di tasca propria i servizi di routine.
Vi sono inoltre gli Health Service Account, che consentono ai cittadini di
finanziare le proprie cure accantonando denaro, dedotto dalle tasse, per
pagare le proprie spese sanitarie di routine e di acquistare assicurazioni a
prezzi più bassi, deducibili, per coprire le principali spese mediche.
Infine i datori di lavori cercano programmi sanitari innovativi per
coinvolgere molto di più i propri dipendenti nella responsabilità della
propria salute e richiedono sempre più polizze assicurative trasparenti nei
prezzi, qualità e gestione delle cure efficiente, in modo da poter scegliere
dentro una sana concorrenza dei premi assicurativi, soprattutto nel campo
delle polizze collettive.
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La riforma sanitaria approvata dal Congresso nel marzo 2010
(ACA) si concentra soprattutto sulla riduzione del numero dei
circa 50 milioni di cittadini americani non assicurati. Proiezioni
stimano che la riduzione interesserà circa il 60%, e cioè 32
milioni di non assicurati. Il CBO sostiene che la legge riuscirà a
ridurre il deficit federale di 138 miliardi di dollari entro il 2019.
Entro il 2014 la stragrande maggioranza dei cittadini
americani dovrà avere la copertura sanitaria. Fatta eccezione
per coloro i quali si trovino in gravi difficoltà finanziarie, gli
obiettori per culto d’appartenenza, gli indiani d’America,
persone che sono state assicurate per meno di tre mesi, coloro
per i quali il piano sanitario a costo più basso supera l’8% del
reddito, ed infine coloro il cui reddito individuale o familiare
sia inferiore alla soglia fiscale di esenzione (9350$ individuale,
18.700$ per coppia coniugata). Tutti questi ultimi hanno già
forme di copertura attraverso i programmi federali.
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La Legge prevede una nuova disciplina dell’assicurazione
privata e a partire dal 2014 la realizzazione di exchange
insurances, una sorta di mercati organizzati a livello federale,
con una governance e controlli da parte del Ministero della
salute, ai quali si potrà accedere solo con polizze sanitarie
certificate dall’autorità preposta, purchè rispettino i nuovi
requisiti
qualitativi
imposti
dalla
normativa,
di
standardizzazione, trasparenza e comparabilità, oltre al
superamento del cream skimming per età, genere, stato di
malattia preesistente.
Gli exchange dovrebbero servire da stimolo alla concorrenza e
all’efficienza del mercato tra piani assicurativi offerti.
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I buoni propositi della legge, che ha visto livelli successivi di
mediazione non solo tra democratici e repubblicani, ma anche
con le lobby più potenti del settore assicurativo, delle grandi
case farmaceutiche, nonché di ampi ordini professionali, per
poter essere approvata dal congresso nel marzo scorso,
corrono rischi non indifferenti rispetto agli obiettivi che si
vogliono perseguire.
E’ possibile che si riesca a stimolare solo in modo marginale
una dinamica concorrenziale, essendo molto concentrato in
alcuni grandi gruppi il potere delle imprese assicuratrici.
Il ruolo degli exchange, quali fautori di forze concorrenziali può
essere compromesso dalla debolezza di alcune disposizioni
normative poiché la loro estensione è prevista a livello degli
stati federali e non a livello nazionale.
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La vigilanza del settore assicurativo è lasciata agli organismi
degli stati federali senza estendere le prerogative delle Autorità
Antitrust Nazionali, con il rischio di forti disomogeneità
nell’azione di controllo e costi duplicativi dei processi
amministrativi.
La separazione dei rami non group e small group, anziché
disciplinarne la fusione in un unico bacino di assicurati, come
nel più noto caso del MASSACHUSETTS, che ha raggiunto buoni
risultati sia in termini di conncorrenza che di abbassamento dei
costi, può pregiudicare la possibilità per gli exchange di
coinvolgere una platea sufficientemente ampia di assicurati,
innescando pericolosi meccanismi di selezione avversa.
Infine, la mancata implementazione di una opzione pubblica,
capace di determinare proprie tariffe ai provider, depriva il
settore di una potenziale fonte di energia concorrenziale.
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Il programma MEDICARE, come implementato a partire dal
2014, potrebbe rivelarsi fiscalmente insostenibile, a causa
dell’aumento della popolazione anziana e dell’incremento
della spesa sanitaria procapite, in costanza della crisi. Il costo
di Medicare cresce più rapidamente dei redditi necessari per
finanziare il programma, al punto che si stima che dal 2018 il
Fondo di garanzia di Medicare avrà risorse insufficienti per
pagare le spese ospedaliere per gli anziani ed entro il 2020
rappresenterà il 23% del Bilancio Federale, rappresentando
l’incidenza di quasi 2 volte in più della quota attuale.
Anche per MEDICAID la situazione non è facile, nel 2010 la
quota di spesa del governo federale era pari a 302 miliardi di
dollari e si stima che a fine 2012 possa raggiungere quota 308
miliardi.
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Il tendere alla copertura universale è certo un proposito
grandemente meritevole di fronte al rischio malattia e alla
maggiore aspettativa di vita che con l’invecchiamento della
popolazione chiama in causa il rapporto stringente tra risorse e
bisogni, per cui nessun individuo può essere lasciato solo.
La comprensione dei costi del sistema è questione che sempre
più deve entrare a far parte della coscienza individuale e
collettiva di un paese, per un uso sempre più appropriato di
servizi e prestazioni; ciò chiama in causa trasparenza e controllo
dei sistemi, delle istituzioni a tutti i livelli, responsabilità delle
competenze medico scientifiche, una concentrazione di sforzi
sulla
prevenzione
soprattutto
delle
malattie
croniche
degenerative, l’innovazione in campo biomedico e tecnologico
che superi la logica aggiuntiva, ma implementi quella sostitutiva
basata sugli esiti, sulle evidenze per una migliore qualità di vita.
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Che i modelli magici non esistono, se usciamo dal mero
economicismo dell’oggi e ci impadroniamo di una visione più
sistemica, ma al tempo stesso meno rigida nel valutare gli strumenti
più appropriati per rispondere alla domanda di salute che è oggi
molto più esigente e molto più avvertita di ieri, meno in preda alla
famosa asimmetria informativa.
Il tempo della rete accorcia distanze, saperi, conoscenze, ci fa più
avvertiti sulle logiche dominanti ed autoreferenziali del mondo della
medicina, degli apparati, delle strutture, ci consente di essere pazienti
meno pazienti e più attenti a ciò che ci viene proposto per le nostre
cure, nei tempi nei metodi nei rapporti relazionali.
Le scelte da compiere chiamano in causa aggiustamenti continui per la
ricerca di più stabili equilibri dei sistemi sanitari, nessuno strumento
può essere a priori escluso in omaggio a storie passate, o in nome di
striscianti sistemi di razionamento, di cost sharing incrementali o di
formali equità.
Sono convinta che le lezioni dall’Europa e dal mondo ci chiedono di
ricostruire, nella grande crisi, un nuovo patto tra diversi soggetti per
stabilizzare oggi e per il futuro il diritto universale alla salute come
bene fondamentale dell’individuo.
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Gli strumenti che i governi stanno usando per controllare la spesa
pubblica, nel medio periodo, comprese tutte le misure di
efficientizzazione e razionalizzazione del sistema, sono rivolti a
preservare l’equità, far diventare i sistemi di protezione della
salute più efficienti ed efficaci, implementare l’innovazione
tecnologica, sviluppare ricerca e sviluppo in ambito biomedico, per
non correre seriamente il rischio di deprimere il sistema, a fronte
di
una
domanda
pressante
di
salute,
generata,
dall’invecchiamento della popolazione e dalla transizione
epidemiologica, con il suo carico di cronicità.
Rigore, Equità e Crescita sono un trinomio inscindibile, vale per
l’economia in generale, vale a maggior ragione per i sistemi di
protezione sociale e della salute, quali fattori determinanti di
coesione sociale e di sviluppo economico.
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La grande sfida: traghettare oltre la
crisi
E’ tempo di aprire nel nostro paese un dibattito franco sulla
sostenibilità del sistema, soprattutto per le cure di lunga durata. Un
dibattito coerente con le nostre finanze pubbliche, se pur riviste e
corrette, con un sistema fiscale da rimodulare, soprattutto a favore di
famiglie ed imprese, recuperando quote consistenti di evasione ed
elusione, innescando manovre virtuose per il lavoro e l’occupazione,
chiamando tuttavia la responsabilità individuale e collettiva alla
socializzazione del rischio, perché l’invecchiamento è problema non
risolvibile con il solo pilastro pubblico.
L’architrave del sistema di finanziamento della Sanità
può essere puntellato con il federalismo ed un potenziamento dei
fondi sanitari integrativi, conseguendo efficienza e sostenibilità
senza danneggiare il nucleo solidaristico del SSN. Il tempo della non
azione si ritorce contro e rischia di lasciarci soli nella longevità che
pure abbiamo conquistato.