Insufficienza cardiaca diastolica
=
Insufficienza cardiaca con normale frazione di eiezione
(HFNEF) (HFPEF) (HF-PSF) (SCFEN)
Insufficienza cardiaca sistolica
=
Insufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione
(HFREF)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Scompenso Cardiaco a
Frazione di eiezione conservata
(HFNEF)
 …è
è stato essenzialmente sottostimato
nel passato.
passato.
 …II pazienti
i ti con queste
t caratteristiche
tt i ti h
sono stati esclusi dai principali Trials
sullo scompenso cardiaco
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Trials clinici nello scompenso cardiaco
HFREF
HFNEF
CONSENSUS
SOLVD
DIG
PROVED
VEST
PROFILE
AIRE
ELITE I e II
MDC
US CARVEDILOL
CIBIS II
MERIT HF
CAPRICORN
COMET
VHEFT I e II
SAVE
RADIANCE
PRIME I e II
PROMISE
PICO
TRACE
ANZ
PRAISE
BEST
RALES
COPERNICUS
VALHEFT
CHARM A lt+ Add
CHARM Preserved
DIG Ancillary
SWEDIC
SENIORS
PEP CHF
ALLHAT
I-PRESERVE
HONG KONG
TOPCAP (ongoing)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
22
22.050
050
FE 45 %
10
10.644
644 30%
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Prevalence of Heart Failure
10
USA
(CHS)
Finland
(Helsinki)
England
Sweden
Den.
Portugal
Nether.
(Poole) (Vasteras) (Copen.) (Asturias) (EPICA)
(Rotter.)
Proportion with decreased
LV systolic function
9
p
preval
ence %
8
Spain
8.8
Proportion with preserved
LV systolic function
8.2
7
7.5
67
6.7
6
6.4
5
4
49
4.9
32%
35%
3
4.2
37%
40 %
41%
2
39%
4.5
2.9
1.7
2.1
42%
1.5
27%
1
0
age
g range
g
mean age
4.8
4.2
66-103 75-86
78
-
5.1
3.1
70-84
75
> 50
> 40
>25
55-95
76
75
-
60
68
65
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Un problema crescente
Owan et al. NEJM 2006;355:251
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
PROGNOSI
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Owan et al. NEJM 2006;355:251
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Differenze tra Scompenso con EF normale e
Scompenso
p
con EF ridotta
Differenze
 Più anziani
 Più donne
d
 Meno CAD and MI
 Più frequentemente
ipertensione
 LV più piccolo e
spesso
S
Stessa
essa p
presentazione
ese a o e
 Razza
 Diabete
 Fumo
 Quadro lipidico
 Peso
 Fibrillazione atriale
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Scompenso
Cardiaco
Sistolico
Normale
Scompenso
Cardiaco
Diastolico
Aurigemma, Zile, Gaasch
Circulation 2005
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Il Mistero
Come può un cuore
scompensarsi
p
se la frazione di
eiezione è normale ?
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Lo scompenso cardiaco si verifica quando
un'anomalia della funzione cardiaca fa si che il
cuore non sia in g
grado di pompare
p p
sangue
g in
quantità sufficiente per soddisfare i bisogni
metabolici dell
dell'organismo
organismo o possa farlo solo a
spese di un aumento della pressione di
riempimento.
riempimento
La incapacità del cuore a soddisfare i
f bbi
fabbisogni
i tessutali
t
t li può
ò essere dovuta
d
t a
riempimento inefficace e insufficiente e\o ad
una anomala contrazione e successivo
svuotamento
Braunwald E. Heart Failure:An overview.New York:Mc Graw Hill.1997
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds.
H
Heart
di
disease: a textbook
b k off cardiovascular
di
l medicine.
di i
6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2001; 482
Philip Andrew, MD
Diastolic Heart Failure Demystified
(CHEST 2003; 124:744–753)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Trovato Watson !!!
Un bassa gittata cardiaca non è una
semplice caratteristica dello
Scompenso cardiaco
cardiaco,, ma ne è una
primaria anormalità fisiopatologica
fisiopatologica..
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Determinanti del Riempimento
Ventricolare Sinistro
• Rilasciamento
Ril
i
t Ventricolare
V ti l
Atti
Attivo
(rilasciamento isovolumetrico e riempimento rapido)
– Processo complesso, energia dipendente
– Inizia durante la fase intermedia della sistole e continua fino
ad 1/3 della diastole.
– Le anormalità del rilassamento avvengono precocemente
nelle condizioni patologiche.
patologiche
•ISCHEMIA
•Ipertrofia
p
ventricolare da sovraccarico di pressione
p
• Anomalie dei meccanismi delegati alla contrazione
Nishimura, Tajik. J Am Coll Cardiol 1997;30:8
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Determinanti del Riempimento
Ventricolare Sinistro
Alterata struttura di parete
• Età
• Fibrosi
Fib
i
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Steatosi
St t i miocardica
i
di
• Amiloidosi
• Diabete
• Rilasciamento
Ril
i
t Ventricolare
V ti l
P i
Passivo
(riempimento ventricolare lento e sistole atriale)
– Suzione diastolica
– Riempimento passivo
– Interazione ventricolare
Nishimura, Tajik. J Am Coll Cardiol 1997;30:8
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
La disfunzione diastolica rappresenta
pp
l'unica spiegazione ?
Recenti lavori sullo scompenso diastolico
hanno dimostrato evidenti anormalità nella:
• Funzione sistolica del LV
• Torsione e twist ventricolare
• Accoppiamento ventricolo – vascolare
• Ventricolo-Ventricolo
Ventricolo Ventricolo interazione
• Funzionalità pericardica
• Ipertensione polmonare (presente in circa 83% di
HFNEF))
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Principali cause di scompenso diastolico
 Età
 Ipertensione
 Diabete
 Obesità
 Cardiopatia ischemica
 Ipertrofia ventricolare sinistra
 (Cardiomiopatia ipertrofica, Stenosi aortica
etc.)
 Malattie infiltrative (amiloidosi, etc.)
 Cardiomiopatia restrittive
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Why Do HFPEF Patients
Decompensate?
• Excess salt (or discontinuation of
diuretic)
• Worsening hypertension
• Medications:
NSAIDs CCBs thiazolidinediones
NSAIDs,CCBs,thiazolidinediones
• Atrial fibrillation
• Iatrogenic volume overload
• Myocardial
M ocardial ischemia
• Worsening
g renal function
• Anemia
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
ESC 2007
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI
DI SC DIASTOLICO SECONDO LA
SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
• Segni e sintomi di SC
• F
Funzione
i
sistolica
i li VS normale
l o li
lievemente ridotta
id
(FE > 45- 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione
invasiva o non
non-invasiva
invasiva
•
“H to diagnose
“How
di
di
diastolic
li heart
h
f il
failure
: a consensus statement on the
h
diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Copyright restrictions may apply.
Paulus, W. J. et all. Eur Heartt J 2007 28:2539-2550; doi:10.109
93/eurhearrtj/ehm037
Diagnos
stic flow chart on How to e
exclude H
HFNEF' in a patie
ent
presentin
ng with b
breathles
ssness an
nd no sig
gns of flu
uid overlo
oad
Micha T. Maeder e David M. Kaye J Am Coll Cardiol 2009;53:905-18
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Scompenso cardiaco: i peptidi
natriuretici
Eur Heart J 2008;29(19):2388-442
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
BNP in pazienti con FE normale e
disfunzione sistolica e/o diastolica del
ventricolo sinistro
Maisel AS et al. Am Heart J 2001;141:367-74
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI
DI SC DIASTOLICO SECONDO LA
SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
• Segni e sintomi di SC
• F
Funzione
i
sistolica
i li VS normale
l o li
lievemente ridotta
id
(FE > 45- 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione
invasiva o non
non-invasiva
invasiva
•
“H to diagnose
“How
di
di
diastolic
li heart
h
f il
failure
: a consensus statement on the
h
diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
1997
2008
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Unlocking the Mysteries of Diastolic Function: Deciphering the Rosetta Stone 10 Years Later
Steven J. Lester, A. Jamil Tajik, Rick A. Nishimura, Jae K. Oh, Bijoy K. Khandheria, and James B. Seward
J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;679-689
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Bursi F, et al. JAMA 2006;296:2209-2216.
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
E nella Fibrillazione atriale ??
Nagueh et al. European Journal of Echocardiography 2009 10(2):165-193
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
> 10-15
10 15 mm
Alterazioni della sistole
S’
> 10 cm/sec
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
La maggiore rotazione avviene durante la fase di
eiezione,
i i
con l’l’apice
i che
h ruota iin senso antiorario
i
i
e la base in direzione oraria
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Unlocking the Mysteries of Diastolic Function: Deciphering the Rosetta Stone 10 Years Later
Steven J. Lester, A. Jamil Tajik, Rick A. Nishimura, Jae K. Oh, Bijoy K. Khandheria, and James B. Seward
J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;679-689
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Alterazioni della sistole
Twist e Untwist
Speckle tracking del VS
APEX
BASE
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Paulus Eur Heart J 2007;28:2539-50
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
TRATTARE LO SCOMPENSO
CARDIACO DIASTOLICO
LA TEORIA:
TEORIA
centinaia
ti i di
pagine !
LL’ EVIDENZA:
virtualmente
nessuna !!
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Management of HF-PSF
HF PSF
Linee Guida ESC
 A tutt’oggi non vi sono indicazioni ufficiali
per specifici schemi di trattamento.
trattamento
guida della terapia
p dell’ ESC sono
 Le Linee g
– « ...
...largamente
largamente speculative, perchè
esistono
i t
solo
l dati
d ti li
limitati
it ti in
i pazienti
i ti con
HFNEF (livello di evidenza C), che sono
stati pressocchè esclusi da tutti i grandi
trials
t a s su
sullo
o sco
scompenso
pe so cardiaco
ca d aco »
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Management of HF-PSF
ACC/AHA guidelines
Recommendations for Management of Heart Failure
and Preserved Systolic Function
 Class I
• Control BP (Level of Evidence: A)
Control
o o
of ventricular
e cu a rate
a e in pa
patients
e s with
• Co
AF. (C)
• Diuretics to control pulmonary congestion
and peripheral edema. (C)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Management of HF-PSF
HF PSF
ACC/AHA guidelines
g
Recommendations for Management of Heart Failure and
Preserved Systolic Function
 Class IIa
• Coronary revascularization in patients with CAD and
effect on diastolic function. ((C
C)
 Class IIb
• Restoration of sinus rhythm in patients with AF . (C
(C)
• Use of BB,ACEI, ARB, or CCB in patients with
controlled hypertension to minimize symptoms of
heart failure. (C
(C)
• Digitalis to minimize symptoms of heart failure. (C
(C)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
HF-PEF
HF
PEF trials
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Demonstrating the pharmacogenetic effects of angiotensin-converting
angiotensin converting
enzyme inhibitors on long-term prognosis of diastolic heart failure.
C-K Wu, J-L Luo, C-T Tsai, Y-T Huang, C-L Cheng, J-K Lee, L-Y Lin, J-W Lin, J-J
H
Hwang,
and
dF
F-T
T Chiang
Chi
Pharmacogenomics J, September 15, 2009;
(Am J Cardiol 2008;102: 1681–1686)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
statin
non-statin
13,533 pazienti
HFNEF, > 65 anni
27% reduction in mortality at 3 years
Effect of Statins,, Angiotensin-Converting
g
g Enzyme
y
Inhibitors, and Beta Blockers on Survival in Patients
≥65 Years of Age
g With Heart Failure and Preserved Left
Ventricular Systolic Function
Shah et al
al. Am J Cardiol 2008;101:217
U.S. Medicare
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Principali
p adattamenti indotti dal training
g
fisico nell’insufficienza cardiaca cronica.
• Adattamenti centrali
•
•
•
•
•
•
•
Ridotta progressione di stenosi coronariche
Dilatazione arteriosa coronarica endotelio
endotelio-dipendente
dipendente
Aumento della diffusione polmonare
Miglioramento della perfusione miocardica
Miglioramento del rilasciamento diastolico
Miglioramento della contrattilità
Mi li
Miglioramento
t della
d ll funzione
f
i
sistolica
i t li
globale
l b l
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
– (30-45)
+ (20
(20-30)
30)
+ (10-20)
+ (15-25)
+ (15-28)
+ (15-25)
+ (10-15)
(10 15)
Principali adattamenti indotti dal training
fisico nell’insufficienza cardiaca cronica.
• Adattamenti periferici
•
•
•
•
•
•
Miglioramento del flusso muscolare
Aumento degli enzimi muscolari ossidativi
Aumento del volume di densità mitocondriale
Aumento delle fibre muscolari tipo I
Dilatazione arteriosa endotelio-dipendente
Attenuazione dell
dell’ergoriflesso
ergoriflesso
+ (12-30)
+ (15-30)
(15 30)
+ (15-25)
+ (15
(15-30)
30)
+ (15-40)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
IL FUTURO ??
STATE-OF-THE-ART PAPER
Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction
Mi h T.
Micha
T Maeder,
M d MD and
d David
D id M
M. Kaye,
K
MD PhD*
MD,
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;905-918
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
CONCLUSIONI (1)
T ti Hypertension
Treating
H
t
i tto P
Preventt HF
Aggressive blood
pressure control:
Decreases
Decreases
risk
riskof
of
new
HF
newHF
by
by~~50%
50%
56%
56% in
in
i DM2
DM2
Aggressive BP control
in patients with prior MI:
Decreases
D
risk of
new HF
by ~ 80%
Lancet 1991;338:1281:1281-5 (STOP-Hypertension).
JAMA 1997;278:212-6 (SHEP).
UKPDS Group. UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
CONCLUSIONI (2)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
CONCLUSIONI (3)
Systolic vs diastolic heart failure
• The distinction is somewhat arbitrary
• The value of LVEF is largely determined by the LV
end–diastolic volume
• Most patient with HF have evidence of both systolic
and diastolic dysnfunction at rest or exercise
• Di
Diastolic
t li and
d systolic
t li heart
h
t failures
f il
should
h ld nott be
b
considered as separate entities.
2008 ESC HF Guidelines
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Si ringrazia per le animazioni flash:
http://www.ecocardiografia.info/didattica.htm
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
• GRAZIE PER LL’ATTENZIONE
ATTENZIONE
Dr. Giovanni
Napoli
09 ottobre 2009
Dr.Carella
Giovanni
Carella
(Am J Cardiol 2008;102: 1681–1686)
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009
Dr. Giovanni Carella Napoli 09 ottobre 2009