Prof. Guarino
Prof. Poggi
Risultati di un progetto interaziendale sulla prevenzione
delle infezioni da catetere in bambini leucemici
29 Aprile 2014
Dr. Andrea Lo Vecchio
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Dipartimento di Pediatria
Ridurre il tasso di infezioni in
bambini con leucemia acuta
Monitoraggio del processo e dei
tassi di infezione
INTERVENTI
Cosa misuriamo ?
OUTCOMES PRIMARI
Tasso di episodi febbrili/1000 giorni-pazienti a rischio
Tasso di infezioni correlate al CVC (CLABSI) su 1000 giorni CVC
OUTCOMES SECONDARI
Tasso di mortalità per eventi infettivi
Durata terapia antibiotica
Durata del ricovero
Germi isolati e sviluppo di resistenze
POPOLAZIONE
Bambini 1-18 anni
affetti da Leucemia Linfoblastica
o Mieloide acuta
in corso di Chemioterapia
72 PAZIENTI
Con almeno un episodio infettivo
EPISODIO FEBBRILE
TC >38,5° in 1 misurazione
o TC > 38° in almeno 2
misurazioni in 2-4 h
146
EPISODI INFETTIVI
TASSO DI INFEZIONE MENSILE
Run Chart
INTERVENTI
MEDIA DEL TASSO DI
INFEZIONI
OBIETTIVO
2010
TEMPO
(mesi)
2011
2012
0
lug-yy (n=136)
giu-yy (n=202)
mag-yy (n=224)
apr-yy (n=156)
2011
Monthly rate
giu-yy (n=258)
mag-yy (n=184)
apr-yy (n=130)
mar-yy (n=270)
feb-yy (n=207)
gen-yy (n=184)
dic-yy (n=196)
nov-yy (n=201)
ott-yy (n=246)
set-yy (n=149)
ago-yy (n=164)
2012
Mean
giu-yy (n=169)
mag-yy (n=171)
apr-yy (n=141)
mar-yy (n=224)
feb-yy (n=100)
gen-yy (n=190)
dic-yy (n=198)
nov-yy (n=226)
ott-yy (n=313)
set-yy (n=270)
ago-yy (n=203)
lug-yy (n=240)
2013
Months
Control Limits
gen-yy (n=220)
dic-yy (n=270)
nov-yy (n=280)
ott-yy (n=318)
set-yy (n=272)
ago-yy (n=377)
lug-yy (n=237)
2014
mar-yy (n=212)
feb-yy (n=213)
CLABSI rate/1000 days
EVENTI FEBBRILI/1000 giorni pz a rischio
RUN CHART
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Il rischio di infezioni
varia in base alla diagnosi…ed alla terapia
LLA
LLA HR
LMA
Bambini
26
31
15
N° Infezioni (p)
29
77
40
(0.03)
(0.01)
> 2 episodi
3
11
2
> 3 episodi
0
2
6
N° medio episodi (range)
1
2
3
(1-2)
(1-8)
(1-6)
10
28
18
(0.05)
(0.02)
CLABSI (p)
*HR: Include le forme Infant, Recidive ed Alto rishio
POPOLAZIONE
Bambini 1-18 anni
affetti da Leucemia Linfoblastica
o Mieloide acuta
in corso di Chemioterapia
76 PAZIENTI
Con almeno un episodio infettivo
EPISODIO FEBBRILE
TC >38,5° in 1 misurazione
o TC > 38° in almeno 2
misurazioni in 2-4 h
146
EPISODI INFETTIVI
CLABSI
Sintomi + Laboratory Confirmed
Blood stream infection (BSI) in
base alla definizione del CDC
56 CLABSI
lug-yy (n=136)
giu-yy (n=202)
mag-yy (n=224)
0
2011
ago-yy (n=164)
apr-yy (n=156)
set-yy (n=149)
mag-yy (n=224)
ott-yy (n=246)
giu-yy (n=202)
nov-yy (n=201)
lug-yy (n=136)
dic-yy (n=196)
ago-yy (n=164)
gen-yy (n=184)
set-yy (n=149)
feb-yy (n=207)
ott-yy (n=246)
mar-yy (n=270)
nov-yy (n=201)
apr-yy (n=130)
dic-yy (n=196)
mag-yy (n=184)
gen-yy (n=184)
giu-yy (n=258)
feb-yy (n=207)
lug-yy (n=240)
mar-yy (n=270)
ago-yy (n=203)
apr-yy (n=130)
set-yy (n=270)
mag-yy (n=184)
ott-yy (n=313)
giu-yy (n=258)
nov-yy (n=226)
lug-yy (n=240)
dic-yy (n=198)
ago-yy (n=203)
gen-yy (n=190)
set-yy (n=270)
feb-yy (n=100)
ott-yy (n=313)
mar-yy (n=224)
nov-yy (n=226)
apr-yy (n=141)
dic-yy (n=198)
mag-yy (n=171)
gen-yy (n=190)
giu-yy (n=169)
feb-yy (n=100)
lug-yy (n=237)
mar-yy (n=224)
ago-yy (n=377)
apr-yy (n=141)
set-yy (n=272)
mag-yy (n=171)
ott-yy (n=318)
giu-yy (n=169)
nov-yy (n=280)
lug-yy (n=237)
dic-yy (n=270)
CLABSI rate/1000 days
CLABSI /1000 giorni CVC
50
45
RUN CHART
40
35
30
25
20
15
10
5
2012
2011
Monthly rate
Monthly rate
2013
2012
2013
Months
Months
Mean
Control Limits
Mean
Contro
TASSO DI RIFERIMENTO
Stessa definizione di CLABSI
Pazienti con Leucemia acuta
Età pediatrica
Europa
TASSO CUMULATIVO
Handrup et al.
Ped Blood Cancer 2010
Perdikaris et al
Pediatr Hematol Oncol 2008
Adler et al.
J Pediatr Hematol Oncol 2006
Hickman-Broviac
3.1
1.7
lug-yy (n=136)
giu-yy (n=202)
mag-yy (n=224)
0
2011
ago-yy (n=164)
apr-yy (n=156)
set-yy (n=149)
mag-yy (n=224)
ott-yy (n=246)
giu-yy (n=202)
nov-yy (n=201)
lug-yy (n=136)
dic-yy (n=196)
ago-yy (n=164)
gen-yy (n=184)
set-yy (n=149)
feb-yy (n=207)
ott-yy (n=246)
mar-yy (n=270)
nov-yy (n=201)
apr-yy (n=130)
dic-yy (n=196)
mag-yy (n=184)
gen-yy (n=184)
giu-yy (n=258)
feb-yy (n=207)
lug-yy (n=240)
mar-yy (n=270)
ago-yy (n=203)
apr-yy (n=130)
set-yy (n=270)
mag-yy (n=184)
ott-yy (n=313)
giu-yy (n=258)
nov-yy (n=226)
lug-yy (n=240)
dic-yy (n=198)
ago-yy (n=203)
gen-yy (n=190)
set-yy (n=270)
feb-yy (n=100)
ott-yy (n=313)
mar-yy (n=224)
nov-yy (n=226)
apr-yy (n=141)
dic-yy (n=198)
mag-yy (n=171)
gen-yy (n=190)
giu-yy (n=169)
feb-yy (n=100)
lug-yy (n=237)
mar-yy (n=224)
ago-yy (n=377)
apr-yy (n=141)
set-yy (n=272)
mag-yy (n=171)
ott-yy (n=318)
giu-yy (n=169)
nov-yy (n=280)
lug-yy (n=237)
dic-yy (n=270)
CLABSI rate/1000 days
CLABSI /1000 giorni CVC
50
45
RUN CHART
40
35
30
25
20
15
10
5
OBIETTIVO
2012
2011
Monthly rate
Monthly rate
2013
2012
2013
Months
Months
Mean
Control Limits
Mean
Contro
INTERVENTI
GESTIONE
DEL CVC
MISURE
ISOLAMENTO
ED IGIENE
FORMAZIONE
PERSONALE
E
MONITORAGGIO
TRAINING DELLE
FAMIGLIE
Ramp of PDSA
ADOPT
ADAPT
ADAPT
Identificazione
delle barriere
Adattamento
dell’intervento
Applicazione
su larga scala
GESTIONE
DEL CVC
Protocollo di gestione CVC
Clorexidina 2% per posizionamento del CVC
Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC
Scheda chirurgica per posizionamento del CVC
Check-list per la registrazione delle medicazioni
Nuove modalità raccolta emocolture
Metodiche ecografiche di introduzione del CVC
Distribuzione di materiale a domicilio
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL CVC
• Scritto dal gruppo multidisciplinare
• Discusso durante il corso accreditato
• Revisionato con il personale infermieristico
• Distribuito ai reparti e DH del Pausilipon
• Distribuito ad altre strutture del Santobono
CHECK LIST CVC
CHECK-LIST MENSILE GESTIONE CVC
NOME E COGNOME
Nato/a il
DIAGNOSI
MESE / ANNO
______/______
n° cartella
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
GESTIONE CVC
Ispezione del sito
Sostituzione medicazione
Medicazione sporca
Sito iperemico (Score)
Difficoltà di aspirazione
Difficoltà di iniezione
Sostituzione clave connector
Sostituzione linee infusive
Eparina per lavaggi
Eparina 2° via
Sigla operatore
GESTIONE EVENTO INFETTIVO
Febbre
Emocoltura
Tampone cutaneo
Sigla operatore
Rimozione cvc
Riposizionamento cvc
Barrare la casella corrispondente: S = si
N= no
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
SCORE PUNTO DI EMERGENZA DEL CVC
RACCOLTA EMOCOLTURE
% di positività
VENA PERIFERICA
Cockerill et al. Clin Infect Dis 2004
Clorexidina 2% per posizionamento del CVC
GESTIONE
DEL CVC
Scheda chirurgica per posizionamento del CVC
Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC
Check-list per la registrazione delle medicazioni
Metodiche ecografiche di introduzione del CVC
MISURE
ISOLAMENTO
ED IGIENE
Distribuzione di materiale a domicilio
Maximal Sterile Barrier Precautions (guanti sterili…)
Disinfettanti per il lavaggio delle mani
CLOREXIDINA & DISINFETTANTI
Promozione lavaggio delle mani
ed affissione schema ai lavandini
Dispenser con soluzioni alcoliche
disinfettanti al letto del paziente
Introduzione della Clorexidina
per inserzione e medicazione del
CVC
N° confezioni utilizzate
CLOREXIDINA & DISINFETTANTI
TRAINING DELLE FAMIGLIE
N° Famiglie addestrate
TRAINING DELLE FAMIGLIE
Clorexidina 2% per posizionamento del CVC
GESTIONE
DEL CVC
Scheda chirurgica per posizionamento del CVC
Clorexidina>0,5% per la medicazione dei CVC
Check-list per la registrazione delle medicazioni
Nuove metodiche raccolta emocolture
FORMAZIONE
PERSONALE
E
MONITORAGGIO
TRAINING
DELLE
FAMIGLIE
MISURE
ISOLAMENTO
ED IGIENE
Metodiche ecografiche di introduzione del CVC
Maximal Sterile Barrier Precautions (guanti sterili…)
Disinfettanti per il lavaggio delle mani
Infermiera dedicata alla formazione delle famiglie
Educazione delle famiglie alla gestione del CVC
Corso di formazione per infermieri
Monitoraggio continuo delle attività
Infermiera dedicata al controllo delle infezioni
0
lug-yy (n=136)
giu-yy (n=202)
mag-yy (n=224)
apr-yy (n=156)
2011
Monthly rate
giu-yy (n=258)
mag-yy (n=184)
apr-yy (n=130)
mar-yy (n=270)
feb-yy (n=207)
gen-yy (n=184)
dic-yy (n=196)
nov-yy (n=201)
ott-yy (n=246)
set-yy (n=149)
ago-yy (n=164)
2012
Mean
giu-yy (n=169)
mag-yy (n=171)
apr-yy (n=141)
mar-yy (n=224)
feb-yy (n=100)
gen-yy (n=190)
dic-yy (n=198)
nov-yy (n=226)
ott-yy (n=313)
set-yy (n=270)
ago-yy (n=203)
lug-yy (n=240)
2013
Months
Control Limits
gen-yy (n=220)
dic-yy (n=270)
nov-yy (n=280)
ott-yy (n=318)
set-yy (n=272)
2014
mar-yy (n=212)
feb-yy (n=213)
24/1000
ago-yy (n=377)
lug-yy (n=237)
CLABSI rate/1000 days
EVENTI FEBBRILI/1000 giorni pz a rischio
14/1000
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
lug-yy (n=136)
giu-yy (n=202)
mag-yy (n=224)
apr-yy (n=156)
2011
Monthly rate
Mean
CD rom for family
Extended family
training
apr-yy (n=141)
mag-yy (n=171)
giu-yy (n=169)
2013
Months
Control Limits
gen-yy (n=220)
dic-yy (n=270)
nov-yy (n=280)
ott-yy (n=318)
2014
mar-yy (n=212)
feb-yy (n=213)
6.6/1000
set-yy (n=272)
ago-yy (n=377)
lug-yy (n=237)
CVC insertion
bundle
RN for family
training
feb-yy (n=100)
mar-yy (n=224)
Family training
gen-yy (n=190)
Protocol CVC
management
10.2/1000
dic-yy (n=198)
nov-yy (n=226)
ott-yy (n=313)
ago-yy (n=203)
2012
Checklist-surgery
Nurse education
set-yy (n=270)
Hand hygiene
and MSBP
RN dedicated to
infection control
5
lug-yy (n=240)
10
Checklist-CVC
15
giu-yy (n=258)
20
Blood culture
25
mag-yy (n=184)
30
Chlorhexidine
35
apr-yy (n=130)
mar-yy (n=270)
feb-yy (n=207)
40
Team building
45
gen-yy (n=184)
dic-yy (n=196)
nov-yy (n=201)
ott-yy (n=246)
set-yy (n=149)
ago-yy (n=164)
CLABSI rate/1000 days
CLABSI /1000 giorni CVC
3.8/1000
50
TRAINING DELLE FAMIGLIE
11.2
Tasso cumulativo di CLABSI/1000
giorni CVC
(5 to 24.77)
5.1
(2.5 to 10.1)
1.7
(0.43 to 6.37)
Addestrati
In corso di
addestramento
Non addestrati
PROSSIMI STEP
 Bundle per le procedure di inserzione del CVC (eco-guidata)
 Migliorare la diagnostica per le infezioni fungine (anti-mannano)
 Campagna di vaccinazione per personale e pazienti
 Inserire monoterapia empirica  risparmio di antibiotici
 Mantenere gli standard raggiunti
 Esportare le procedure di successo ad altre aree
2010
2014…
domande…
PROSSIMI STEPS
- Vaccinazione  Operatori sanitari, famiglie e pz in mantenimento
- Introduzione profilassi infezioni con anticoagulanti (Taurolidina) o Etanol lock
- Introduzione profilassi infezioni con Antibiotic Lock
- Posizionamento ecografico dei CVC
Use ultrasound guidance to place central venous catheters (if this technology is available)
to reduce the number of cannulation attempts and mechanical complications. Ultrasound
guidance should only be used by those fully trained in its technique. [60–64]. Category 1B
Settings dove monitorare le CLABSI
Specialty care areas (SCA)
Hematology/Oncology unit
Bone Marrow/Stem Cell transplant unit
Solid organ transplant unit
Acute inpatient dialysis unit
Long term acute care
2. Intensive care units (ICU)
3. Neonatal Intensive Care Units (NICU)
4. Any other patient care location (e.g., surgical ward,
etc.)
1.
6
5.7
CLABSI rate for 1000 CVC-Days
5.2
5
Inpatients wards
Medical ICUs
4
3
2
1.5
1.2
1
0
Marshall 2007
Edwards 2009
Ridurre le infezioni
in pazienti con leucemia acuta
QUALITY CARE IMPROVEMENT
TRAINING DELLE FAMIGLIE