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neurologo
dott. Alessandro Prelle
Direttore dell’Unità Operativa di Neurologia
La Sclerosi Laterale Amiotrofica
La Sclerosi Laterale Amiotrofica (Sla) è la
più devastante tra le malattie neurodegenerative. Nella Sla i motoneuroni del Sistema Nervoso Centrale – ovvero le cellule
che intervengono per controllare i muscoli
e i loro movimenti – vanno incontro a una
progressiva degenerazione, sino alla morte
cellulare.
Fondamentalmente, la Sla è una malattia
sporadica, tuttavia nel 5-10% dei casi si osserva una familiarità. L’età media d’insorgenza è compresa tra i 40 e i 50 anni, con
leggera predominanza nel sesso maschile.
Tipicamente, la prima manifestazione della
patologia consiste in un’insidiosa debolezza (ipostenia) di un arto (per esempio una
mano), con un’evoluzione generalmente
asimmetrica. Spesso la patologia è preceduta da comparsa di crampi durante i movimenti volontari. La debolezza muscolare si
associa a una progressiva atrofia dei muscoli e, nelle fasi iniziali della malattia, a movimenti involontari: il paziente avverte come
dei guizzi sotto la pelle. Il processo irreversibile di degenerazione dei motoneuroni
conduce spesso a una difficoltà nella masticazione, nella deglutizione, nella parola
e nei movimenti della faccia e della lingua.
L’interessamento dei muscoli respiratori, nelle fasi più avanzate della malattia,
provoca un’insufficienza respiratoria. Nei
pazienti affetti da Sla privi di patologie
polmonari intrinseche sottostanti (broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi,
neoplasie) non vi sono alterazioni strutturali a carico del parenchima e gli scambi
gassosi nelle fasi iniziali della malattia non
sono modificati; tuttavia, a causa del deficit muscolare, i polmoni non riescono a
espandersi completamente durante l’inspirazione, con conseguente ipoventilazione
alveolare.
È importante sottolineare che, invece, anche nelle fasi tardive della malattia sono
conservate le funzioni sensitive e cognitive.
La diagnosi della malattia è tuttora clinica,
non esistendo markers biologici specifici
di patologia. Per questo, pazienti con sintomi suggestivi per Sla sono raggruppati
in differenti livelli di certezza diagnostica
(possibile, probabile e definitiva) in base
all’applicazione di un set di criteri diagnostici predefiniti. Gli esami strumentali a
cui vengono sottoposti i pazienti servono,
in realtà, a escludere altre malattie. Oggi
in pazienti con il sospetto di Sla è possibile anche eseguire test genetici per cercare
eventuali mutazioni nei geni coinvolti in
questa malattia.
Per il trattamento della Sla è approvato un
unico farmaco, il Riluzolo, un antagonista
del glutammato che viene distribuito dalle
Aziende Ospedaliere su prescrizione dello
specialista neurologo che ha posto la diagnosi.
Il reparto di Neurologia dell’Ospedale
Maggiore di Crema è in grado di diagnosticare in maniera attuale e adeguata questa malattia e segue regolarmente pazienti
affetti da tale patologia avvalendosi anche
di una collaborazione con l’Università di
Milano
4
neurologo
dott. Alessandro Prelle
Direttore dell’Unità Operativa di Neurologia
Come stanno i muscoli?
Le creatinfosfochinasi (Cpk) sono enzimi
normalmente presenti nell’uomo a livello
dei muscoli e del cuore. Una piccola quota
di questo enzima è presente anche nel sangue e valori ematici superiori alla norma
sono spesso indice di malattia a carico dei
suddetti tessuti.
Se le Cpk si rialzano e questo si accompagna a un quadro clinico ben preciso – ad
esempio mancanza di forza, crampi, dolori
muscolari o al torace, difficoltà di respirazione – spesso si può identificare una malattia muscolare o un infarto cardiaco.
A volte, però, le Cpk sono elevate anche nel
sangue di individui sani, che conducono
una vita attiva e che si sono sottoposte a
tale esame nell’ambito di un controllo routinario.
In questi casi, il primo passo consiste nell’escludere tutta le condizioni patologiche in
cui può verificarsi un rialzo delle Cpk a
seguito di un risentimento del tessuto muscolare scheletrico: esercizio fisico, gravidanza, traumi muscolari, neoplasie, alcoolismo, distiroidismi, malattie ematologiche
e infezioni.
Talvolta, inoltre, un persistente rialzo dei
valori ematici, ovvero nel sangue, di Cpk
può essere riscontrato in individui sani, addirittura in intere famiglie, e in questo caso
di parla di “IperCpkemia Idiomatica“.
Quando un paziente si presenta dal neurologo con valori elevati di creatinfosfochinasi, il quesito fondamentale è quello di
comprendere se il soggetto ha una malattia
muscolare ancora in fase preclinica o se, viceversa, siamo di fronte a un individuo sano
con Cpk elevate.
È evidente che la possibilità di dare una
risposta definitiva al soggetto ha un’importanza fondamentale non solo per la qualità
di vita dello stesso, ma anche per quella dei
familiari, essendo la maggior parte delle
malattie muscolari su base ereditaria.
In questi casi, solo il prelievo di una piccola
quantità di tessuto muscolare scheletrico,
tramite biopsia muscolare e la sua analisi
morfologica, biochimica e genetica, può
consentire di definire l’eventuale alterazione muscolare presente e, in alcuni casi, di
pervenire a una diagnosi precisa.
Nella maggior parte dei soggetti che presentano solo un’innalzamento dei valori
di Cpk senza correlato sintomatologico la
biopsia muscolare risulta nella norma, permettendo di inserire questi pazienti nella
definizione di “IperCpkmia idiomatica “ ed
escludendo quindi la presenza di patologie
muscolari.
Presso la Neurologia dell’Ospedale di Crema, negli ultimi anni, oltre a me, anche la
dottoressa Elisabetta D’Adda ha partecipato a studi internazionali che hanno permesso di apprendere nuove conoscenze scientifiche su questa problematica e di codificare
linee guida sul percorso diagnostico più
indicato
5
neurologo
dott. Alessandro Prelle
Direttore dell’Unità Operativa di Neurologia
La Sindrome Post-Polio
La Sindrome Post-Polio (PPS) è una malattia che insorge dopo molto tempo (fino
a 30-40 anni) dall’infezione poliomielitica
acuta.
È caratterizzata dall’estensione della debolezza a muscoli adiacenti a quelli primitivamente colpiti, dal peggioramento della
debolezza preesistente e da facile affaticabilità.
L’esordio è insidioso, il decorso indolente,
anche se inesorabilmente progressivo, e le
cause non sono ancora note.
Può determinare anche un peggioramento
della performance respiratoria e della deglutizione, incidendo sulla sua qualità di
vita.
Infine, in questi pazienti possiamo osservare anche disturbi trofici muscolari, problemi circolatori e disturbi cutanei come atrofia, iperidrosi e acrocianosi.
Questa sindrome, in sostanza, è una patologia in cui si osserva una combinazione
variabile di vecchi segni derivanti dalla Poliomielite acuta e nuovi e progressivi segni
di indebolimento muscolare in soggetti sopravvissuti alla Poliomielite paralitica.
La valutazione di un paziente con una Sindrome Post-Polio inizia con un’accurata
anamnesi riguardante la storia clinica e
l’attuale stato di salute.
Per poter parlare di Sindrome Post-Polio è
dunque indispensabile un’anamnesi positiva di precedente poliomielite paralitica, con
evidenze cliniche dimostranti la perdita di
motoneuroni, con segni di debolezza residua e atrofia dei muscoli all’esame neurologico e segni di denervazione all’elettromiografia. Questo esame diventa essenziale per
la diagnosi permettendo di distinguere se il
paziente presenta gli esiti di una poliomielite, una Sindrome Post-Polio o altre patologie clinicamente simili.
Per parlare di PPS è necessario escludere
con certezza la presenza di problemi di altra
natura che possono causare sintomi affini.
La complessità della patologia fa sì che risulti necessario un approccio multidisciplinare alla stessa. Importante è il trattamento
della debolezza muscolare che si avvale di
una cauta ginnastica atta a tonificare i muscoli.
È consigliabile non eseguire una attività
troppo intensa e considerare il dolore che
appare durante l’esercizio fisico, come un
campanello di allarme che indica di non
continuare. La presa di coscienza del proprio limite fisico e la conoscenza delle tecniche di gestione della stanchezza da parte
del paziente sono essenziali.
Sebbene la terapia sia a tutt’oggi essenzialmente riabilitativa e ortesica (dispositivi
medici, tutori), la letteratura scientifica riporta risultati alterni e contraddittori circa
l’efficacia di farmaci che agirebbero come
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neurologo
dott. Antonio Cagnana
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Conoscere le epilessie - 1
La parola epilessia deriva dal verbo greco “epilambanein” e significa “essere sopraffatti, essere colti di sorpresa”. Rappresenta la seconda
patologia neurologica per frequenza (dopo le
malattie cerebrovascolari) e si esprime in forme molto diverse fra loro. Sarebbe quindi più
corretto parlare di “epilessie” al plurale. Questa
diversità di forme si traduce anche in prognosi
diverse: alcune forme di epilessia (la maggior
parte) sono compatibili con una vita assolutamente normale; altre, fortunatamente più rare,
sono invece di maggior gravità.
L’epilessia interessa circa una persona su 100:
si stima che in Italia interessi circa 500.000 persone. I maggiori picchi di incidenza si hanno
nei bambini, nei giovani adulti e negli anziani.
Almeno il 5% della popolazione può presentare
un’unica crisi epilettica nel corso della propria
vita in seguito a varie situazioni scatenanti. Se
un individuo ha avuto una sola crisi, anche se
drammatica e preoccupante, non significa che
abbia l’epilessia: si parla di malattia solo quando si presentano nella stessa persona almeno
due crisi epilettiche e quando tendono a ripetersi nel tempo in modo spontaneo, con frequenza
diversa e non sempre prevedibile.
Le epilessie si manifestano attraverso sintomi
tra loro diversi, che costituiscono le cosiddette
“crisi”. Con tale termine s’intende un disturbo
improvviso e transitorio che può essere caratterizzato da sintomi molto diversi tra loro. Le
crisi dipendono da un’alterazione della funzionalità delle cellule della corteccia cerebrale, i
cosiddetti neuroni. Se essi, per qualche ragione,
diventano “iperattivi”, scaricano impulsi elettrici in modo eccessivo e posso determinare una
crisi epilettica.
Quando le crisi iniziano in una zona circoscritta di cellule nervose in uno dei due emisferi
cerebrali, da cui possono propagarsi ad altre
aree cerebrali attigue, vengono definite focali.
In questo caso il paziente può accusare sintomi e/o segni premonitori di una eventuale crisi
generalizzata con perdita di coscienza (le cosiddette aure epilettiche sotto forma di formicolii
o alterazioni delle sensibilità e/o di scosse muscolari coinvolgenti un arto o metà volto, sensazioni anomale a livello epigastrico, sensazioni
di sentire sapori o odori non esistenti, ecc.).
Quando le crisi coinvolgono fin dall’inizio i
due emisferi cerebrali con immediata perdita di
coscienza, vengono definite generalizzate.
L’esempio paradigmatico della crisi generalizzata, forse il più noto, sebbene non il più
frequente, è la crisi convulsiva (cosiddetta di
Grande Male), in cui il paziente perde coscienza improvvisamente, può emettere un urlo,
cade a terra irrigidito, dopodiché è colto da
“scosse” coinvolgenti tutto il corpo, può morsicarsi la lingua e perdere le urine.
Si distinguono epilessie focali e generalizzate,
sintomatiche (dovute a malformazioni cerebrali o dei vasi cerebrali, asfissia neonatale,
traumi cranici, tumori cerebrali, esiti di ictus,
malattie infettive del sistema nervoso centrale),
probabilmente sintomatiche (un tempo definite
criptogenetiche, cioè a genesi “nascosta”), in
cui pur essendo molto verosimile la presenza di
un qualche danno cerebrale, questo è talmente
“piccolo” da non essere individuabile anche
dalle moderne tecniche neuroradiologiche (in
particolare dalla risonanza magnetica cerebrale) e idiopatiche causate da un difetto genetico e
che possono essere quindi ereditabili e presenti
simultaneamente in più soggetti di una stessa
famiglia e che insorgono in precise epoche della
vita, in particolare durante l’infanzia, la prima
giovinezza o nei giovani adulti
8
neurologo
dott. Antonio Cagnana
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Conoscere le epilessie - 2
L’epilessia non è sinonimo di malattia mentale (molti grandi uomini di ogni epoca quali Alessandro Magno, Giulio Cesare, Napoleone, Dostoevskij ne soffrivano).
Le sindromi epilettiche sono caratterizzate
da una serie di sintomi e segni che si manifestano insieme e costituiscono una particolare condizione clinica. La loro classificazione permette di indirizzare a una cura e
determinare una prognosi.
Molti fattori esterni (stress psicofisici, veglie
prolungate, risvegli precoci, assunzione eccessiva di alcool o di droghe) possono facilitare la comparsa, in un soggetto predisposto,
di una crisi epilettica e questi vanno ovviamente evitati nei soggetti con epilessia.
Inoltre, alcuni soggetti sono particolarmente sensibili all’effetto delle luci intermittenti
sia naturali (riflesso del sole sull’acqua o sulla neve, passaggio lungo un viale alberato)
che artificiali (luci al neon, luci psichedeliche, schermi televisivi, videogame).
Per arrivare a una corretta diagnosi è innanzitutto necessario raccogliere il più precisamente possibile i dati anamnestici, spesso
con l’aiuto dei familiari o di chi ha assistito
alle crisi. L’esame di laboratorio tuttora più
valido e utilizzato in campo diagnostico è
l’elettroencefalogramma (Eeg), che permette di registrare l’attività elettrica cerebrale.
Per evidenziare eventuali anomalie elettriche cerebrali assenti all’elettroencefalogramma effettuato in condizioni standard,
si ricorre spesso all’elettroencefalogramma
dopo privazione di sonno e – nel caso si voglia registrare le crisi presentate dal paziente – al video-Eeg che permette di filmare le
crisi e analizzare le corrispondenti modificazioni elettroencefalografiche.
Attualmente esiste anche la possibilità di
effettuare una registrazione di 24-48 ore
dell’attività elettrica cerebrale (Eeg dinamico), in soggetti in movimento e che trascorrono una vita del tutto normale nel proprio
ambiente.
Per l’inquadramento diagnostico, negli
ultimi anni, hanno assunto sempre più
importanza anche gli accertamenti neuroradiologici (Tac e soprattutto Risonanza
Magnetica).
Il primo approccio alla cura dell’epilessia è
sempre farmacologico, basato quindi sull’utilizzo di farmaci specifici. Premessa fondamentale per la buona riuscita del trattamento è l’affidabilità e la collaborazione del
paziente e dei suoi familiari, la cosiddetta
“compliance”. Si tratta infatti di una terapia
molto lunga, generalmente di più anni o per
tutta la vita, che non va mai interrotta e che
deve essere assunta spesso anche in 2-3 dosi
giornaliere, a intervalli piuttosto regolari.
Il controllo completo delle crisi può essere
considerato una “guarigione” dell’epilessia
stessa.
Nonostante il trattamento adeguato con
tutti i farmaci a nostra disposizione, nel 1520% dei soggetti con epilessia non si riesce
a ottenere un controllo adeguato delle crisi:
in questi casi si parla di farmaco-resistenza.
Il 15-20% dei pazienti che sono resistenti ai
farmaci e che presentano epilessie con crisi
focali potrebbe giovarsi anche di un intervento neurochirurgico.
Un altro esempio di terapia alternativa è la
stimolazione vagale che si avvale di un pace-maker sottocutaneo posto al lato del collo
che invia impulsi al nervo vago allo scopo di
diminuire le scariche elettriche del cervello
9
neurologo
dott. Riccardo Saponara
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Malattie vascolari
L’utilizzo degli ultrasuoni nello studio della
patologia vascolare è da tempo applicato in
medicina.
Il Doppler Transcranico introdotto da Rune
Aaslid, un bioingegnere norvegese, è stato
impiegato in maniera estensiva per applicazioni diagnostiche e di monitoraggio per il
circolo cerebrale.
Tuttavia, il recente sviluppo di nuovi
software, con sonde dedicate di nuovissima
concezione, ha permesso al neurologo di
poter utilizzare questa metodica anche per
lo studio della patologia cerebrale.
Indubbiamente la principale difficoltà è
costituita dalla presenza della teca ossea
cerebrale, ma gli ultrasuoni penetrano nel
cranio attraverso le cosiddette “finestre”,
zone nelle quali l’osso è più sottile.
Con lo sviluppo della Ultrasonologia cranica, si viene contestualmente configurando anche la nuova figura professionale del
Neurosonologo, il cui contributo allo studio
della patologia circolatoria cerebrale (arteriosa e venosa), sia nel paziente acuto che
nel paziente cronico, sta costituendo una
delle più recenti novità nel campo della moderna Neurologia.
I veri punti di forza dell’Eco-Color-Doppler
Transcranico (Ecdtc) sono alcune caratteristiche come: non invasività, ripetibilità e
possibilità di esecuzione a letto del paziente, basso costo di esercizio.
L’Ecdtc che permette lo studio e il monitoraggio, in tempo reale, dell’emodinamica
dei principali vasi intracranici, trova particolare impiego nella valutazione della riserva funzionale del circolo cerebrale in corso
di patologie steno-ostruttive delle carotidi e
vertebrale, nella valutazione di stenosi, kin-
king, ectasie, fistole artero venose, inversioni di flusso compensatorie, nel monitoraggio del vasospasmo in corso di emorragia
subaracnoidea, nel monitoraggio della
riperfusione in corso di trombolisi venosa
nell’ictus acuto.
L’esame, quando effettuato con iniezione
di soluzione salina agitata (le cosiddette
microbolle), permette di documentare in
maniera rapida e scarsamente invasiva la
presenza di uno shunt destro-sinistro da
pervietà del forame ovale.
Questo esame trova anche indicazione nello studio delle cause dell’ictus giovanile e
può essere utilizzato per documentare la
presenza di pervietà del forame ovale nei
soggetti affetti da emicrania con aura e nei
subacquei a rischio di malattia da decompressione.
Anche questa metodica per lo studio della
patologia cerebrale è attualmente a disposizione nell’Unità Operativa di Neurologia
10
neurologo
dott. Riccardo Saponara
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Attività subacquea in sicurezza
In concomitanza con lo sviluppo dell’attività subacquea con autorespiratori, negli ultimi anni si sono verificati numerosi episodi
di embolia causati dal Forame Ovale Pervio (Fop), un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con il sinistro a livello
della fossa ovale, presente all’incirca nel
25-30% della popolazione adulta. Questa
condizione rappresenta una via potenziale
per un embolismo paradosso.
Nella vita fetale il forame ovale è aperto per
permettere al sangue proveniente dalla vena
ombelicale di passare nel circolo arterioso
senza attraversare il circolo polmonare poiché i polmoni non sono ancora funzionanti.
Alla nascita la circolazione placentare viene interrotta, il circolo polmonare diventa
funzionante, la pressione atriale sinistra
diventa leggermente superiore a quella destra e il destino del forame ovale è quello di
chiudersi normalmente entro il primo anno
di vita. Il forame ovale viene definito pervio
quando la saldatura non avviene e la chiusura anatomica risulta imperfetta o manca
completamente. Se la pressione nell’atrio
destro supera quella dell’atrio sinistro, ci
può essere un passaggio di sangue attraverso il Fop dall’atrio destro all’atrio sinistro e
se nel sangue sono presenti bolle o emboli,
può verificarsi una embolia.
Il sub respira aria compressa e i vari componenti dell’aria si sciolgono nel sangue e
nei tessuti. La risalita dal fondo deve avvenire per tappe, nel rispetto delle “tabelle
di decompressione” per evitare che l’azoto
restituito dai tessuti si espanda formando
delle bolle. Le bolle gassose originate dopo
ogni immersione subacquea si formano nei
tessuti e all’interno delle vene. General-
mente, le bolle sono piccole e non provocano sintomi perché passano ai capillari polmonari, poi negli alveoli e da qui nell’aria
espirata. Un Fop consentirebbe a queste
bolle altrimenti asintomatiche di entrare,
in particolari circostanze, nel circolo arterioso. Anche gli emboli gassosi, così come
gli emboli di sangue coagulato, possono
danneggiare il territorio irrorato dal vaso
interessato, provocando la Malattia da
Decompressione (Mdd). L’inversione del
gradiente pressorio fra i due atri avviene
anche durante una manovra di compensazione forzata come la Manovra di Valsalva
(soffiando nel naso a bocca chiusa). I dati
di vari studi, benché non ancora definitivi,
evidenziano una significativa, maggiore
incidenza del Fop nelle patologie da decompressione di tipo cerebrale, in particolare, a sintomi neurologici della Mdd,
che insorgono nei 30 minuti successivi alla
risalita in sub che hanno comunque effettuato immersioni in curva di sicurezza. Vi
è oggi una robusta evidenza statistica che
il Fop aumenta il rischio di embolia cerebrale da 2,5 a 4,5 volte.
Attualmente, gli esami ritenuti più idonei per la diagnosi sono l’Ecocardiografia
Transesofagea (Tee), considerata il “gold
standard”, e il Doppler transcranico con
contrasto, un metodo ideale non invasivo
per quantificare lo shunt cardiaco destro-sinistro in tempo reale, tramite la visualizzazione del passaggio delle bolle attraverso
l’arteria cerebrale media.
Presso l’unità Operativa di Neurologia è disponibile il Doppler transcranico con contrasto che, in questo ambito, rappresenta
una specifica metodologia diagnostica
11
neurologo
dott. Fabio Brusaferri
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Dottore, soffro di cervicale... - 1
Quante volte noi medici ci siamo sentiti dire
dai pazienti questa frase: “Che cos’è realmente la cervicale?”.
Dal punto di vista fisiologico, è una parte
anatomica della colonna vertebrale, chiamata rachide cervicale, formata da sette
vertebre la cui funzione è dare sostegno al
capo e permettere di compiere allo stesso
tempo dei movimenti di rotazione, flessione ed estensione.
Nel linguaggio comune, invece, l’aggettivo
“cervicale” è usato in riferimento a un qualsiasi disturbo o problema di questo tratto,
tra cui l’artrosi cervicale e il dolore cervicale o cervicalgia. I dolori possono interessare le strutture ossee, muscolari o nervose.
Essendo molteplici le cause e molti i fattori che concorrono a questo tipo di dolore,
questo disturbo va sempre affrontato, oltre
che dal punto di vista clinico, anche per indagare le eventuali influenze che può produrre in ambito psicologico. Infatti, se non
complessivamente trattato, può influire in
modo negativo sulla qualità della vita e portare a ulteriori problemi come, ad esempio,
a contratture muscolari o stati infiammatori articolari, con riduzione della funzionalità di spalle e collo.
❐ torcicollo oppure formicolii a braccia e
mani;
❐ senso di nausea, vertigini o capogiri,
perdita d’equilibrio e presenza di “rumori
cervicali”, con sensazioni riferite come di
“sabbia che scricchiola quando si muove la
testa”;
Tutti questi sintomi possono manifestarsi
sia in modo episodico che continuo.
Le cause possono essere diverse:
❐ molto semplici, come un “colpo di freddo”, oppure posture scorrette sia sul posto
di lavoro che nella vita quotidiana;
❐ più serie, come gli esiti derivanti da traumi per incidenti (stradali e lavorativi) con
schiacciamenti della colonna, compressione delle vertebre o, peggio, fratture.
Fortunatamente, nell’85% dei casi, l’origine
dei disturbi è un’alterazione non grave che
interessa i muscoli e i legamenti. Spesso
però sono associate situazioni prolungate di
stress emotivo, per cui si cerca anche di indagare la dimensione psicologica, che può
influire in modo negativo anche sull’intensità dei sintomi.
Poiché le cause del dolore sono molteplici
e di varia entità, così pure i sintomi vari e
diversificati, è fondamentale una corretta
diagnosi del disturbo.
Spesso i pazienti, oltre che dal medico di famiglia, vengono valutati da uno specialista,
ad esempio il neurologo, l’ortopedico o il
fisiatra, che possono prescrivere esami strumentali come i raggi X, una Tac o una risonanza magnetica del rachide cervicale
I sintomi principali riferiti dai pazienti
sono:
❐ il dolore e la rigidità, localizzati nella
zona del collo e “mal di testa” (definita
come cefalea di tipo muscolo-tensivo) che
spesso il paziente affronta in modo angoscioso e riferisce con frasi del tipo: “come se
avessi una morsa che stringe la testa continuamente”; vi può essere anche dolore alle
spalle e al dorso;
12
neurologo
dott. Fabio Brusaferri
Medico dell’Unità Operativa di Neurologia
Dottore, soffro di cervicale... - 2
Come si può curare il dolore cervicale?
Di solito il piano di cura viene redatto dallo
specialista e include un trattamento farmacologico e uno fisioterapico, quest’ultimo
effettuato da un fisioterapista su indicazione clinica.
prie abitudini per capire quali siano le cause
scatenanti del dolore cervicale e per intervenire, se possibile, alla radice del problema.
Fatto questo, si potrà decidere una strategia
preventiva che faccia al caso specifico.
In linea generale, bisogna però sottolineare che l’attività fisica è l’arma migliore
che possediamo. Più i muscoli sono tonici, flessibili e allenati, meno si presenterà
il rischio di contratture. Inoltre, l’esercizio
fisico costante aiuta non solo ad allentare
le tensioni del corpo, ma anche quelle della
mente ed è quindi benefico in caso di stress
emotivo derivante, ad esempio, da una vita
lavorativa troppo intensa. Buoni risultati si
ottengono anche praticando con costanza
attività sportive come nuoto, yoga o pilates.
Una particolare attenzione va dedicata poi
alla nostra postura. Se si lavora, ad esempio, al computer, è bene concedersi piccole
pause per alzarsi, sgranchirsi le gambe e
riallineare la colonna cervicale. Il monitor
dovrebbe essere a circa 70 cm di distanza dal capo, meglio se con lo schermo più
basso dell’altezza degli occhi, inoltre tutto
l’avambraccio dovrebbe essere appoggiato
sul piano della scrivania. Anche quando
siamo in piedi o camminiamo, dobbiamo
ricordarci di mantenere sempre una postura eretta. Un altro consiglio è quello evitare
di dormire a pancia sotto, poiché in questa
posizione il collo mantiene per lungo tempo
una posizione non corretta in rotazione.
Insomma, il vecchio detto “prevenire è meglio che curare” è, in questo caso, come in
altri campi della medicina, sempre valido e
talvolta risolutorio
Il trattamento farmacologico comprende:
❐ farmaci miorilassanti, che agiscono anche sulla componente emotiva (uno dei più
usati, ad esempio, è l’Amitriptilina);
❐ per brevi periodi, i classici farmaci antinfiammatori (ad esempio il Paracetamolo e
l’Ibuprofene), per ridurre il dolore e/o l’eventuale infiammazione;
❐ farmaci soprannominati “sintomatici”
usati per calmare la nausea o la vertigine
se presenti (ad esempio la Betaistina o Levosulpiride);
Il trattamento fisioterapico, invece, si avvale invece di:
❐ terapie strumentali come ad esempio
Tens o ultrasuoni che riducono il dolore;
❐ terapie manuali, per cercare di ridurre la
tensione e le contratture muscolari.
Lo scopo principale di tutte queste terapie
è ridurre la sintomatologia e migliorare la
funzionalità del tratto cervicale e delle spalle, per cercare di riportare il paziente alla
vita che conduceva prima dell’evento e della sintomatologia.
Come prevenire nuove ricadute?
Dopo il trattamento e la scomparsa del dolore, tutti abbiamo a disposizione un’arma
segreta che si chiama prevenzione. Per far
sì che funzioni, bisogna però innanzitutto
analizzare il proprio stile di vita e le pro13
chirurgo
vascolare
dott. Augusto Farina
Direttore dell’Unità Operativa
di Chirurgia Vascolare
Inverno, tempo di geloni
La stagione fredda può portare malesseri e
fastidi tipici di questo periodo: i geloni sono
tra essi. Possono colpire i nostri arti superiori e inferiori, localizzandosi soprattutto
nelle estremità periferiche, mani e piedi,
dove la circolazione diventa più lenta.
In termine medico, vengono definiti con il
nome di eritema pernio, e non sono altro
che un’irritazione cutanea dovuta all’azione congiunta dell’aggressione del freddo
sulla nostra pelle e una riduzione della circolazione e dell’irroramento sanguigno nelle mani e nei piedi. Riconoscerli è piuttosto
semplice: la pelle delle mani tende inizialmente a colorarsi di rosa vivo, poi passa a
seccarsi più del dovuto e a screpolarsi, fino
ad arrivare agli stadi più avanzati, in cui le
dita cominciano a gonfiarsi, provocando
dolore anche molto intenso e rendendo più
difficoltosi i normali movimenti.
I geloni sono delle lesioni superficiali delle
estremità degli arti, con prurito e arrossamento, dopo una esposizione al freddo umido anche moderato. La scomparsa avviene
in 2-3 settimane e la recidiva stagionale è
una loro caratteristica.
La diagnosi è facile quando si riscontra in
una giovane donna e con interessamento
del quadro clinico ad andamento stagionale, più complessa può essere quando si tratta di persone anziane, di forme recidive in
periodi stagionali non tipici e in presenza di
segni clinici diversi.
Le forme sono numerose, uniche o multiple
sia agli arti inferiori che superiori. Una predisposizione familiare materna è presente
in circa il 52% dei casi. I geloni sono presenti su una cute con alterazioni vascolari
(dal 68 al 80% dei casi), a testimonianza
di una alterazione del microcircolo vasculo-tissutale sottostante. Nel 57% dei casi
non portano complicanze gravi, ma possono anche arrivare a presentare delle forme
invalidanti (34%) e, infine, si possono avere
dei casi di infezione, ulcerazioni o necrosi
cutanee (7%).
Nessun accertamento è indispensabile nelle forme benigne stagionali, ma in caso di
situazioni atipiche nel periodo o in presenza di complicazioni, vanno eseguiti esami
specifici per escludere patologie più gravi.
In questi casi il medico dovrà innanzitutto
verificare se si possa trattare di malattie di
tipo autoimmune (per esempio il “Lupus”)
o di altre patologie quali l’eritema polimorfo, le vasculiti, la sindrome delle “dita blu”
a riscontro soprattutto nelle persone anziane. Nelle forme più lievi dell’adolescenza o
delle donne giovani, le più frequenti, si consiglia in primis di utilizzare: vestiti caldi e
ampi, guanti da indossare sempre prima di
esporsi al freddo, scarpe comode, creme a
base di vitamina A-E-F, oltre a un’alimentazione ricca di vitamine A, D2, C.
Le pomate con Cortisone possono essere
utilizzate in presenza di infiammazione,
ma sotto controllo medico. L’astensione del
fumo è ritenuta fondamentale. Le forme
invalidanti o recidivanti vanno trattate con
farmaci vasoattivi, prostaglandine e antibiotici, secondo la necessità.
Ai primi riscontri della sintomatologia e
quadro clinico, è quindi bene rivolgersi
prontamente alle cure del proprio medico
curante o di uno specialista, per evitare di
subire i processi più acuti e dolorosi
14
chirurgo
vascolare
dott. Augusto Farina
Direttore dell’Unità Operativa
di Chirurgia Vascolare
Malattie delle arterie e diabete
Il diabete rappresenta ormai un’emergenza
sanitaria in tutto il mondo, come stabilito
dall’Oms (Organizzazione Mondiale Sanità). I dati Istat 2011 indicano che è diabetico circa il 5% degli italiani, pari a quasi
3 milioni di persone. Il numero è destinato
a salire: per il 2025 si prevede che raggiungerà i 5 milioni.
Il ritardo della diagnosi è mediamente di
5-10 anni e incide negativamente sull’evoluzione della malattia, perché al momento
della diagnosi la maggioranza dei pazienti
ha già complicanze soprattutto vascolari:
malattia delle arterie delle gambe, delle coronarie, dei reni, della retina.
La malattia vascolare è responsabile di
oltre il 70% dei decessi nei pazienti diabetici. L’amputazione di un arto è 15 volte
più frequente in un paziente diabetico. La
valutazione clinica da parte del medico di
Medicina generale è fondamentale, con la
ricerca delle pulsazioni delle arterie nelle
gambe. In caso di alterata circolazione, si
deve subito inviare il paziente per una valutazione dal chirurgo vascolare, che completerà gli accertamenti, in prima istanza con
lo studio ecocolordoppler delle arterie, poi,
eventualmente, con l’angiografia, ovvero
con lo studio della circolazione delle arterie
tramite un cateterino inserito in una arteria che permette d’identificare le arterie con
ostruzioni o restringimenti che riducono
l’afflusso di sangue alle gambe.
palloni e stent; in questi ultimi 10-15 anni
questa metodica ha permesso di trattare pazienti con estesa malattia delle arterie delle
gambe, non trattabili chirurgicamente e che
in passato sarebbero stati destinati all’amputazione;
❐ la seconda opzione chirurgica ha indicazioni più ridotte, in alternativa all’endovascolare o in caso di suo fallimento.
Tutti questi trattamenti dovrebbero ridurre
le complicanze più gravi, soprattutto infettive, del piede (piede diabetico) o della gamba che rapidamente si possono estendere e
portare all’amputazione di un arto, situazione drammatica che si deve a tutti i costi
cercare di evitare.
Presso l’ospedale di Crema, da oltre 10
anni, sono effettuati questi interventi di
tipo endovascolare o chirurgico, con ottimi
risultati sui pazienti e riduzione delle amputazioni maggiori.
Il chirurgo vascolare, dunque, potendo migliorare l’apporto di sangue agli arti, è un’importante pedina nel team del piede diabetico,
dove la collaborazione fra i vari componenti
(diabetologo, chirurgo vascolare, ortopedico, neurologo, riabilitatore) è fondamentale
per un miglior trattamento dei pazienti. Una
efficace prevenzione delle complicanze vascolari, con un’attenta sorveglianza dei malati diabetici, è indispensabile per ridurre il
numero di amputazioni e rendere migliore la
vita dei malati diabetici.
Il paziente che ha indicazione a un intervento di riapertura o di “allargamento” di
una arteria oggi ha due opzioni:
❐ una meno invasiva dall’interno delle
arterie, detta endovascolare, con cateteri,
15
chirurgo
plastico
dott. Angelo Virgilio Pagliari
Medico dell’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria
e specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva
La medicina rigenerativa
La medicina rigenerativa rappresenta un
nuovo approccio terapeutico mirato alla
rigenerazione biologica dei tessuti danneggiati anziché alla loro sostituzione. Le
tecniche ricostruttive tradizionali della chirurgia plastica, i lembi e gli innesti, presentano infatti i diversi limiti e inconvenienti: i
tessuti sono disponibili in quantità limitata,
il loro prelievo può determinare un esito cicatriziale o un deficit secondario, possono
non attecchire, ecc.
Tra le metodiche della medicina rigenerativa già disponibili in ambito clinico vi sono i
concentrati piastrinici (Prp) e il grasso aspirato, centrifugato e purificato (lipoaspirato)
ricchi di fattori di crescita, importanti stimolo rigenerativo e riparativo per i tessuti,
e di cellule staminali mesenchimali adulte,
cioè cellule non specializzate che si rinnovano attraverso la divisione cellulare per
un periodo di tempo indefinito che possono
però essere indotte a trasformarsi nelle cellule specializzate dei vari tessuti.
In otorinolaringoiatria si utilizzano i Prp
nella cura della disfonia dopo resezioni del
tessuto delle corde vocali per varie patologie; in oncologia nel ripristinare il contorno
e il profilo di strutture anatomiche dopo interventi chirurgici che implicano una loro
asportazione parziale (ad esempio dopo la
rimozione di una porzione del seno).
Un campo di applicazione in chirurgia plastica sono le ulcere cutanee croniche, in cui
i gel piastrinici, accanto alla vasta gamma
dei nuovi presidi terapeutici (le medicazioni
avanzate) rappresentano una valida possibilità di cura di secondo livello in casi selezionati. Anche negli esiti cicatriziali e, in
particolar modo, in quelli da ustione il lipo-
filling permette di ottenere risultati talvolta
insperati. Nella chirurgia maxillo-facciale
le metodiche della medicina rigenerativa
sono impiegate nel trattamento delle fistole tra la cavità orale e il naso e il seno mascellare e nell’intervento di rialzo del seno
mascellare in vista dell’implantologia. In
ortopedia esistono esperienze sull’utilizzo
dei concentrati piastrinici per accelerare la
mineralizzazione dell’osso e aumentarne la
densità dopo interventi di resezioni ossee
che creano cavità accanto alle metodiche di
osteosintesi tradizionali.
Sia i concentrati piastrinici che la lipostruttura, con sempre nuove e maggiori
possibilità applicative di tipo interdisciplinare, sono già disponibili e utilizzati all’Ospedale Maggiore di Crema ponendolo, in
quest’ambito, all’avanguardia e al livello
delle più moderne e avanzate strutture sanitarie nazionali.
I risultati promettenti della medicina rigenerativa hanno una storia giovane e breve,
essendo nata questa branca della medicina
solo da circa 15 anni, andranno perciò confermati nel tempo da ulteriori esperienze.
La medicina rigenerativa e l’utilizzo delle
cellule staminali adulte sono solo all’inizio
del loro percorso e, viste le promettenti premesse, le attese nel loro futuro, seppur non
debbano essere alimentate speranze miracolistiche, sono grandi nella cura di patologie neurodegenerative e autoimmunitarie,
in ambito cardiovascolare, diabetologico e
nefrologico.
Oggi si può considerare la medicina rigenerativa come la medicina del futuro
16
chirurgo
plastico
dott. Angelo Virgilio Pagliari
Medico dell’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria
e specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva
I tumori cutanei e il sole
Il sole è un prezioso alleato alla nostra salute
stimolando la produzione di endorfine, che migliorano l’umore, e la sintesi del 90% della vitamina D, che rafforza le ossa ed è importante
contro le malattie infettive, auto-immuni e cardio-vascolari. Identificare l’abbronzatura con
un aspetto sano ha però portato molti a esagerare con l’esposizione al sole e alle lampade ultraviolette, che divengono così i fattori causali di
malattie anche gravi, come i tumori della cute.
La capacità dei raggi ultravioletti di danneggiare la salute è legata alla quantità di melanina
presente nella cute, che è geneticamente determinata, non può essere modificata, e indica la
capacità difensiva della cute all’irradiazione. Le
persone con capelli biondi o rossi, efelidi, pelle
chiara, occhi azzurri che esposte al sole di mezzogiorno per 30 minuti per la prima volta durante l’estate si ustionano e non si abbronzano,
sono le più fotosensibili e a rischio. I raggi Uva,
a maggior lunghezza d’onda, penetrano in profondità nella cute, determinano il fenomeno del
foto-invecchiamento (“cute del marinaio”, “cute
del contadino”) per un danno ai fibroblasti e
al collagene e agiscono come co-carcinogeni. I
raggi Uvb, a minor lunghezza d’onda, hanno un
effetto carcinogenetico sulle cellule della cute,
sia per un danno diretto al Dna, sia per l’alterazione dei meccanismi di riparazione, sia per la
parziale soppressione dell’immunità. Numerose
evidenze mostrano come l’esposizione cronica e
ripetuta al sole è responsabile dei carcinomi della cute, mentre l’esposizione voluttuaria per brevi periodi, spesso causa di ustioni, è implicata
nello sviluppo dei melanomi. In proposito, valgono alcune semplici regole: non esporsi al sole
nelle ore più calde (dalle 11 alle 15); utilizzare
un filtro solare adeguato al fototipo; indossare
indumenti adeguati; adottare un’alimentazione
ricca di polifenoli (uva, mele, cipolle, cacao, tè
verde, vino rosso). I tumori maligni della cute
nel loro complesso, comprendenti i carcinomi e
i melanomi, rappresentano una delle maggiori
problematiche per la sanità pubblica, avendo
raggiunto un’incidenza equivalente all’incidenza globale dei tumori maligni del resto
dell’intero organismo. Il cancro della cute è in
continuo aumento ed è per il 90-95% costituito
da carcinomi, per il 5-10% da melanomi e per il
restante 1% da tumori rari. In Italia negli ultimi
30 anni si è osservato un aumento dell’incidenza del melanoma con 7.000 nuovi casi l’anno.
L’incremento su scala mondiale del cancro della
cute si ritiene legato alla riduzione della barriera protettiva dell’ozono, così che una maggiore quantità di raggi ultravioletti raggiunge la
Terra, all’aumento dell’aspettativa di vita con
cute dei pazienti anziani più sottile, più a lungo
esposta al sole, al cambiamento delle abitudini
alimentari e degli stili di vita.
Campagne di sensibilizzazione e di informazione (prevenzione primaria) già tra i giovani in
ambito scolastico potrebbero ridurre l’incidenza. La diagnosi precoce, anche in queste malattia neoplastica, è garanzia di alte probabilità di
guarigione.
La terapia chirurgica, con l’asportazione del
tumore con margini indenni, è l’approccio elettivo al cancro della cute. Infatti, la percentuale
di guarigione del carcinoma squamocellulare e
basocellulare è del 95%, riducendosi con l’aumento delle dimensioni del tumore. La sopravvivenza a 5 anni per il melanoma in fase iniziale (Ia) è del 97% mentre per quello in stadio
avanzato (Iv) è del 45%. Fondamentale è quindi
l’alleanza terapeutica tra medico e paziente e il
trattamento interdisciplinare di questa comune
patologia
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chirurgo
e senologo
dott. Filiberto Fayer Medico dell’Unità Operativa
di Chirurgia e Responsabile della Senologia
dott. Stefano Beltrami Medico della Senologia
Senologia e prevenzione
Negli ultimi anni la patologia della mammella ha assunto sempre più importanza
come elemento preso in considerazione
nella definizione del concetto di “salute” e
qualità della vita. Questa maggiore attenzione è sicuramente dovuta a una visione
del seno come organo fondamentale della
donna, non solo a connotazione estetica,
ma come elemento di maternità e di femminilità. Le istituzioni scientifiche si sono
molto impegnate nella ricerca per affrontare al meglio queste patologie sia dal punto
di vista della prevenzione che della cura.
Le patologie della mammella si possono
suddividere in due grandi linee: benigne e
maligne.
Tra le prime troviamo le cisti, i fibroadenomi e la mastopatia fibrocistica, molto frequenti nell’età giovanile e non pericolose
per la vita.
Ben diverso è il discorso per le patologie
maligne. Nel nostro territorio il cancro della mammella è il tumore più frequente nella
popolazione femminile, colpendo quasi 11
donne su 100. In base al tipo di cellule che
compongono il tumore si possono distinguere molte lesioni diverse tra loro. I più
frequenti sono il “duttale” e il “lobulare”.
Per definire l’aggressività di un tumore
mammario è fondamentale avere indicazioni sulle caratteristiche biologiche delle
cellule che lo compongono. Affrontare una
malattia così complessa richiede un percorso articolato in varie fasi: prevenzione, diagnosi, terapia chirurgica, terapia medica e
radioterapia.
In questo percorso la prevenzione gioca un
ruolo fondamentale e viene attuata sia dalle
donne stesse con l’autopalpazione che dalle
istituzioni. Queste ultime, mettono in atto
programmi di screening mammografico
per controllare la popolazione femminile
nella fascia di età nella quale è più frequente l’insorgenza del tumore. Questi programmi hanno lo scopo di trovare, nelle donne
“senza problemi”, forme iniziali non evidenti della malattia e che hanno una possibilità di guarigione molto alta.
Nella cura della malattia un ruolo importantissimo è dato dall’intervento chirurgico
che “rimuove” la malattia. Con il passare
degli anni però è cambiato il concetto di
chirurgia del tumore della mammella. Una
volta si asportava il più possibile non tenendo conto di nessun altro fattore, ma si è
visto che ciò non era giustificato e, a volte,
causava delle problematiche fisiche e psichiche gravissime.
Attualmente il pensiero che guida il chirurgo è di rimuovere completamente la malattia causando il minor danno possibile sia
fisico che estetico
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chirurgo
e senologo
dott. Filiberto Fayer Medico dell’Unità Operativa
di Chirurgia e Responsabile della Senologia
dott. Stefano Beltrami Medico della Senologia
Oncoplastica mammaria
Con il passare degli anni è cambiato il concetto di chirurgia del tumore della mammella; infatti una volta si asportava il più
possibile non tenendo conto di nessun altro
fattore. Attualmente il pensiero che guida il chirurgo senologo è invece quello di
rimuovere completamente la malattia causando il minor danno possibile sia fisico che
estetico. Questo atteggiamento è stato reso
possibile dall’utilizzo di nuove tecniche chirurgiche e terapeutiche: la chirurgia conservativa della mammella e del cavo ascellare
(quadrantectomia, linfonodo sentinella),
l’oncoplastica e la chirurgia ricostruttiva.
Dopo la fase chirurgica, la cura del tumore
della mammella viene affidata a un gruppo
multidisciplinare: il chirurgo senologo, il
chirurgo plastico, il radioterapista, l’oncologo, il fisiatra e lo psicologo, in modo da
garantire continuità assistenziale alle donne anche attraverso un lavoro di squadra.
Guidati dalla valutazione dell’esame istologico, gli specialisti scelgono le cure più indicate per ogni singola paziente, stabilendo
il trattamento più specifico per ogni singola
forma di malattia.
Così la radioterapia potrà fornire un’azione
preventiva sulla mammella sottoposta a un
intervento conservativo.
Gli oncologi indicano le cure da eseguire,
tra cui l’ormonoterapia o varie forme di chemioterapia. Attualmente sono disponibili
plurimi schemi di chemioterapia, dai più
tradizionali e consolidati a quelli più innovativi. In questo percorso, altri specialisti
come il medico fisiatra e la psiconcologa si
affiancano con il loro intervento a supportare le pazienti per il raggiungimento del
maggior benessere possibile.
Terminato il percorso di cura, le pazienti verranno inserite in un programma di
controllo periodico. In questa attività sono
attive le associazioni di volontariato che,
con una serie di iniziative, si affiancano
alle istituzioni per supportare le pazienti
nell’affrontare le difficoltà che possono incontrare.
Nel nostro Ospedale tutti questi percorsi
sono attivi, cosicché le donne che, purtroppo, scoprono di avere questa malattia possono contare su una struttura in rete che si
prenderà cura di loro organizzando tutto il
percorso diagnostico terapeutico, dalla stadiazione all’intervento, alle terapie fino ai
controlli programmati negli anni.
Per quanto riguarda gli interventi chirurgici, a Crema vengono applicate tutte le tecniche abituali fino alle più innovative come
l’esame del linfonodo sentinella, l’oncoplastica e la chirurgia ricostruttiva. Sono inoltre applicati tutti i protocolli di cura valicati dalle Organizzazioni Internazionali di
questo settore. Questo percorso diagnostico
terapeutico consente alle donne del Cremasco di poter essere curate adeguatamente,
tempestivamente e secondo i più moderni
criteri nel nostro ospedale
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chirurgo
dott. Roberto Bassi
Medico dell’Unità Operativa di Chirurgia
Responsabile della Colonproctologia
Stomia e qualità della vita - 1
Il termine “stomia” deriva del greco e indica l’abboccamento chirurgico di un tratto
dell’intestino o delle vie urinarie alla cute,
con conseguente fuoriuscita all’esterno di
feci e urine, rispettivamente. Essa è priva di
sfinteri, ossia di muscoli deputati a determinarne la chiusura, pertanto la fuoriuscita
del contenuto intestinale o urinario sfugge
totalmente al controllo volontario.
perforazioni intestinali, megacolon tossico
e, spesso, il confezionamento della stomia
rappresenta l’unico modo per sopravvivere
a una malattia o a un incidente.
Pur se in percentuali decisamente inferiori,
anche i giovani e addirittura i bambini possono talvolta andare incontro alla necessità inderogabile di confezionamento di una
stomia.
Come è facile immaginare, il paziente portatore di stomia va inevitabilmente incontro a un pesante senso di ansia e spesso di
vergogna legati sia al profondo cambiamento, in senso ovviamente peggiorativo, del
proprio corpo, sia al timore di non essere in
grado di gestire questa nuova realtà. Da ciò
deriva, frequentemente, una considerevole
perdita dell’autostima e può diventare difficile tornare a una normale attività lavorativa, oltre che sociale, e persino mantenere
una normale relazione di coppia può presentarsi come un ostacolo insormontabile.
Il problema principale da affrontare è
senz’altro quello di aiutare il paziente a superare l’inevitabile stress legato alla paura
di andare incontro a situazioni incontrollabili che si aggiungono a quelle, assolutamente legittime, di non essere in grado, da
soli, di gestire questa nuova realtà
Le stomie si differenziano a seconda del
tratto anatomico interessato e così possiamo avere:
❐ Ileostomia, quando il tratto di intestino
coinvolto è rappresentato dal piccolo intestino che viene fissato alla parete addominale in genere nella parte inferiore destra
dell’addome;
❐ Colostomia, quando la stomia coinvolge
invece il colon a vari livelli;
❐ Urostomia, quando a essere derivato
all’esterno è un tratto dell’apparato urinario.
In tutti i casi, a seconda del motivo per
cui la stomia è stata confezionata, distinguiamo stomie “temporanee” che, cioè, in
genere vengono eliminate, ripristinando le
normali funzioni fisiologiche, in un tempo variabile fra 1 e 4 mesi, e stomie “permanenti” quando il segmento a valle della
stomia, sia esso intestinale o urinario, non
risulta più riutilizzabile.
Le cause per le quali più frequentemente si
è costretti a ricorrere al confezionamento
di una stomia sono neoplastiche (neoplasie
intestinali o delle vie urinarie), ma anche
malattie infiammatorie intestinali croniche
(morbo di Crohn e retto colite ulcerosa), poliposi familiare, traumatismi dell’addome,
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chirurgo
dott. Roberto Bassi
Medico dell’Unità Operativa di Chirurgia
Responsabile della Colonproctologia
Stomia e qualità della vita - 2
Fortunatamente, negli ultimi anni stiamo
assistendo a un riconoscimento crescente
nei confronti dell’importanza attribuita
alla qualità di vita del paziente e, per quanto riguarda il paziente portatore di una stomia, l’impegno comune è proprio quello di
mettere in luce tutte le sue problematiche,
al fine di attuare gli interventi necessari a
risolvere o quantomeno migliorare considerevolmente la sua qualità di vita realizzando un’assistenza continua centrata esattamente sui suoi bisogni. In senso generale,
infatti, se molti progressi della medicina
hanno portato a un prolungamento considerevole della vita, non sempre questo equivale a una buona qualità della stessa. Non
a caso, l’Organizzazione Mondiale della
Sanità definisce la salute non semplicemente come assenza di malattia o di infermità,
bensì come uno stato di benessere fisico,
mentale e sociale.
Le prime domande che sorgono al paziente sono: sarò in grado, da solo, di gestire la
mia stomia? E se ci fossero delle complicanze? Chi mi fornirà il materiale necessario?
Potrò tornare a fare sport, ballare, divertirmi? Un’adeguata assistenza rivolta a questi
pazienti dev’essere perciò in grado di quantificare queste situazioni e difficoltà, oltre
che monitorare nel tempo tutti i miglioramenti acquisiti. Per questo esistono strumenti semplici ma efficaci, come il stoma qol
(quality of life), un semplice questionario che,
attraverso 20 quesiti posti al paziente consente di identificarne i principali problemi.
Quindi finalmente la buona notizia: se, da
una parte, nonostante l’affinarsi delle tecniche chirurgiche e la spinta notevole verso interventi sempre meno invasivi e più
rispettosi delle funzioni biologiche, prima
fra tutte quella della continenza urinaria
e fecale, il ricorso a una stomia risulta indispensabile, il paziente stomizzato, se
adeguatamente assistito e accompagnato,
può tornare a una qualità di vita pressoché
normale. In effetti, la risposta a tutte queste
legittime domande sta in un unico, grande
e importante progetto: quello della “riabilitazione dello stomizzato”, concetto solo
apparentemente complesso che vede i suoi
punti di forza nella sinergia tra una corretta preparazione psicologica pre-operatoria,
un’accurata scelta dello stoma, una meticolosa tecnica chirurgica e, soprattutto, un
importante supporto assistenziale che inizia già nel periodo che precede l’intervento
chirurgico. Al centro di tutto questo percorso si colloca la figura professionale dell’infermiere enterostomista, coadiuvato sempre dal chirurgo colo-rettale, dall’urologo e,
talvolta, da altre figure professionali come
lo psicologo, il fisiatra, il dietista che, insieme alle molteplici associazioni di volontariato, costituite spesso da pazienti che già
hanno superato il problema, permettono di
affrontare e risolvere tutte le problematiche
che lo stomizzato può presentare nel corso
del suo percorso riabilitativo.
I risultati di questo progetto sono oggi diventati una realtà: i dati che emergono da
numerosi studi che prendono in considerazione l’efficacia di una corretta riabilitazione stomale riportano nell’80-90% dei pazienti portatori di stomia il raggiungimento
di una discreta o buona qualità di vita
21
pediatra
dott.ssa Tiziana Guadagnini
Medico dell’Unità Operativa di Pediatria
Gastroenterologia Pediatrica
La diarrea acuta del bambino
La diarrea acuta viene identificata dalle
variazioni delle scariche, intese soprattutto
come consistenza delle feci, morbide o liquide e frequenza delle evacuazioni, uguale o superiore a tre nelle 24 ore, con o senza febbre o vomito. Un episodio di diarrea
acuta ha, in genere, una durata minore di 7
giorni e non maggiore di 14.
Nella maggioranza dei casi, tale entità
clinica rappresenta l’espressione di una infezione gastroenterica, tuttavia la diarrea
acuta può rappresentare anche la modalità
di presentazione di patologie digestive non
infettive ed extradigestive.
Il Rotavirus, soprattutto, e il Norovirus
sono la causa più frequente di diarrea. Il
più comune agente batterico è il Campylobacter nel nord Europa o la Salmonella nel
Sud Europa, parassiti come la Giardia.
La massima incidenza di episodi di diarrea
acuta si osserva nei bambini di età inferiore
ai 5 anni, in particolare nella fascia di età
tra i 6 e i 23 mesi. Si verifica più frequentemente da ottobre a maggio, con picco d’incidenza tra gennaio e marzo.
La valutazione del grado di disidratazione rappresenta il punto cardine del management clinico iniziale: la prima terapia
consiste infatti nella reidratazione e nel
mantenimento di un adeguato stato di idratazione.
La valutazione della disidratazione è il cardine essenziale. Il piccolo deve essere pesato e, se possibile, il peso rilevato deve essere
raffrontato con un peso recente; deve urinare normalmente, non deve essere sonnolento, deve avere le lacrime e il vomito non
deve essere incoercibile. L’individuazione
dell’agente responsabile non modifica in
genere la cura.
La disponibilità dell’esame delle feci si ha
dopo 2-3 giorni, quando la sintomatologia
tende al progressivo miglioramento.
La reidratazione si effettua con le soluzioni di glucosio ed elettroliti per via orale in
commercio. Si somministrano in continuazione, a piccoli sorsi, con un cucchiaino o
con una siringa priva di ago, nell’angolo
della bocca. Dopo circa quattro ore di reidratazione, che va comunque continuata, si
può riprendere una regolare alimentazione.
I probiotici (fermenti lattici) sembrano avere efficacia e quindi vanno somministrati.
Quando è necessario il ricovero?
Il ricovero ospedaliero è necessario se il piccolo appare molto abbattuto, con importante disidratazione, e riduzione del suo peso
di più del 9% rispetto al suo precedente
peso corporeo; quando compaiono alterazioni neurologiche (letargia o convulsioni),
vomito incoercibile o biliare, se non risulta
possibile reidratare il bambino per bocca
(perché sarà necessaria una reidratazione
endovena) o nel sospetto di una patologia
chirurgica
22
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DALLATUAPARTE
pediatra
dott. Alberto Chiara
Direttore dell’Unità Operativa di Pediatria
fino al 31 ottobre 2012
La nutrizione del neonato
La moderna scienza della nutrizione si caratterizza per una sempre maggiore attenzione non
solo agli effetti immediatamente rilevabili di
una corretta alimentazione, ma anche allo studio delle modificazioni di importanti varianti
biologiche pure nel lungo termine.
Emergono infatti sempre più dati che indicano
come un determinato pattern nutrizionale, soprattutto in alcuni periodi dell’accrescimento e
in particolari individui come i neonati prematuri, possa “programmare” un buon funzionamento o un cattivo funzionamento di molti
organi e apparati, con esito diverso non solo
dal punto di vista antropometrico, ma anche da
quello psicointellettivo, metabolico, immunologico, ecc.
Questa visione più ambiziosa della scienza della nutrizione apre orizzonti nuovi e ancora inesplorati, ma continua a poggiare le sue fondamenta sulla necessità primaria di definire quali
siano le giuste quantità di alimenti che ognuno
di noi deve assumere nelle varie epoche della
propria vita. In modo abbastanza semplice, potremo definire i fabbisogni di energia e nutrienti
come le quantità necessarie a garantire un buono stato di salute e un normale accrescimento.
Nelle nostre realtà socioeconomiche la problematica di soddisfare adeguatamente i fabbisogni di ogni nutriente di solito non si pone,
essendo anzi la nostra abituale alimentazione
spesso eccedente rispetto alle reali necessità,
determinando come precipuo problema nutrizionale non già la ipo bensì la ipernutrizione,
con tutte le problematiche che ne derivano.
Nonostante tutto, non si deve immaginare il
problema del deficit nutrizionale totalmente
lontano dalla nostra realtà, albergando all’interno di essa categorie ancor oggi a rischio.
Tali soggetti a rischio risiedono non solo nelle
sempre più ampie fasce a rischio svantaggiate,
ma anche all’interno della società opulenta; rischi possono celarsi dietro errate abitudini alimentari “croniche”, che hanno le motivazioni
più varie: dal culto spasmodico del corpo, che
spesso induce gli adolescenti (e non solo) a diete
completamente sbilanciate, fino ai sempre più
diffusi disturbi del comportamento alimentare,
presenti anche in forma non conclamata, ad
abitudini dietetiche vegetariane rigide e ove tale
comportamento alimentare non sia adeguatamente controllato con competenza.
È importante, quindi, che fin dalla nascita venga garantita al neonato una corretta alimentazione. Il latte materno rappresenta il miglior
equilibrio di fattori nutritivi e non nutritivi in
grado di assicurare un adeguato accrescimento
e sviluppo del bambino, di garantirgli la massima protezione e di favorire al meglio il manifestarsi del suo potenziale genetico, preservando
al tempo stesso la salute materna.
Il ruolo delle formule adattate è quello di fornire
un sostituto sicuro e nutrizionalmente adeguato al latte materno, nel caso in cui la madre non
sia in grado di allattare per qualsiasi motivo.
Negli ultimi anni si è verificata l’immissione
in commercio di numerosi prodotti finalizzati
a integrare anche l’alimentazione del neonato/lattante. Ai tradizionali multivitaminici/
multiminerali si sono affiancati altri principi,
nella maggior parte dei casi caratterizzati dalla
presenza di sostanze identificabili in senso lato
come bioattive o bioregolatrici (nutraceutici).
Per quanto concerne i principali integratori
proposti per un uso anche nelle primissime età
della vita, sono da menzionare: luteina, zeaxantina, acido docosaesaenoico (Dha), acido
arachidonico (Ara), prebiotici, probiotici, lattoferrina
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pediatra
dott. Alberto Chiara
Direttore dell’Unità Operativa di Pediatria
fino al 31 ottobre 2012
“Magica” vitamina D
La vitamina D è da sempre conosciuta
come la “vitamina del sole”, infatti la maggior fonte di essa deriva dall’esposizione al
sole. Diamo per scontato che la vitamina D
sia un elemento presente in abbondanza in
una dieta equilibrata, ma non è così: sono
infatti pochi i cibi naturali che la contengono e sono pochi quelli ai quali viene addizionata da processi industriali.
Pochissimi alimenti, infatti, contengono
naturalmente la vitamina D: pesce grasso,
come ad esempio il salmone, il tonno, gli
sgomberi, le sardine e i funghi; nonostante
si pensi che il tuorlo d’uovo contenga vitamina D, gli apporti sono molto variabili.
L’olio di fegato di merluzzo, da tre secoli
considerato alimento utile per la salute delle ossa, è un’ottima fonte di questo nutriente. Pochi, inoltre, sono i cibi che vengono
fortificati con vitamina D: il latte, lo yogurt, qualche formaggio, il succo d’arancia,
alcuni tipi di pane e cereali.
Questo, insieme alle variate abitudini di
vita che ci impongono una minore esposizione al sole, rappresenta il principale motivo per cui la carenza di vitamina D ha
ormai raggiunto dimensioni epidemiche,
colpendo tutte le età e causando non solo
disturbi del metabolismo osseo nel bambino, ma anche l’insorgere di alcune patologie
croniche nelle età successive.
Recenti dati di letteratura dimostrano l’importanza della vitamina D per il normale
funzionamento del sistema immunitario.
La vitamina D, quindi non può essere considerata solo un nutriente necessario alla
prevenzione del rachitismo nei bambini,
ma anche come un elemento essenziale per
l’intero benessere dell’organismo. Al mo-
mento, viene quindi consigliato un significativo incremento dell’assunzione della
vitamina D: non vi è, infatti, alcun aspetto
negativo nell’aumentarne l’assunzione entro determinate quantità raccomandate; si
è altresì visto quanto sia più alto il limite
superiore di normalità della concentrazione
ematica di vitamina D rispetto a quello che
si pensava fosse tollerato.
La carenza di vitamina D si traduce in una
crescita ritardata e in una mineralizzazione
ossea inadeguata. Una buona concentrazione di vitamina D nel sangue può migliorare
la gravidanza e la salute del nascituro. Appare quindi evidente come la gravidanza
rappresenti un periodo fortemente a rischio
per lo sviluppo di uno stato carenziale di vitamina D, con effetti negativi sia sulla madre (aumentato rischio di sviluppare pre-eclampsia e un incremento delle necessità
del taglio cesareo) sia come abbiamo visto,
sul bambino.
L’aumento dell’apporto di vitamina D e
dell’esposizione al sole diminuisce, inoltre,
negli adulti il rischio di patologie immunitarie e tumori mortali, diabete, patologie
cardiovascolari, disfunzioni cognitive e infezioni.
I bambini necessitano di un adeguato supplemento di vitamina D per ridurre il rischio di sviluppare asma e infezioni delle
alte vie respiratorie, compresa l’influenza,
e in età adulta, le molte patologie croniche
associate alla carenza di tale vitamina
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pediatra
dott. Alberto Chiara
Direttore dell’Unità Operativa di Pediatria
fino al 31 ottobre 2012
In Italia è “boom” di gemelli
È boom di gemelli in Italia: negli ultimi
trent’anni sono praticamente raddoppiate
le gravidanze gemellari, e oggi riguardano circa il 3% di tutte le nascite. Anche a
Crema, soprattutto nei mesi di maggio e
giugno 2012, si sono riscontrate parecchie
gravidanze gemellari.
In aumento anche le “triplette”, che oggi
rappresentano il 4% dei bambini nati da
parti gemellari: un vero e proprio boom di
doppi e tripli fiocchi rosa e azzurri.
L’aumento dei parti plurimi è legato al maggior ricorso alla fecondazione assistita, ma
anche all’aumento medio dell’età materna,
fattore che favorisce la nascita di gemelli.
Nel 1982 solo il 9% delle donne che partoriva aveva un’età superiore ai 35 anni, nel
2010 si è passati al 37%.
Questo fenomeno presenta indubbiamente
delle implicazioni mediche molto importanti, visto che in più della metà dei casi i
gemelli nascono prematuri, cioè prima della 37a settimana di gestazione; nel 10-15%
dei casi con un peso molto basso inferiore
al chilo e mezzo.
Sono, pertanto, necessari per questa popolazione un controllo stretto prima della nascita e un monitoraggio serrato anche dopo
la nascita e a lungo termine per verificare,
soprattutto nei prematuri, i parametri vitali
e la presenza di eventuali malformazioni o
danni.
Fondamentale la collaborazione con i ginecologi sin dal periodo prenatale per coordinare le informazioni e programmare al
meglio la gestione della gravidanza e le fasi
del parto e dell’assistenza alla nascita.
Quella gemellare potrebbe essere una nascita a rischio, perché prematurità e malfor-
mazioni sono in agguato; i gemelli monozigotici rischiano il quadruplo in mortalità e
malformazioni rispetto ai gemelli di zigotici.
Resta ancora da capire che cosa determina
le nascite gemellari e proprio questo rappresenta l’obiettivo dello studio promosso dal
Registro Nazionale Gemelli dell’Istituto
Superiore di Sanità (Iss) nel quale sono stati
registrati a tutt’oggi 22.000 gemelli, circa
2.000 dei quali hanno meno di 12 anni.
In particolare, si sta studiando come si trasmette l’essere gemelli: si vuol capire se si
eredita dalla linea materna o da quella paterna, e se ci sono differenze fra gemelli monozigoti e dizigoti.
L’attenzione dei ricercatori si sta focalizzando soprattutto sull’influenza dei geni.
Per quel che concerne la gestione delle famiglie alle prese con i “nuovi arrivati”, abbiamo già dei dati confortanti: i papà, quando arrivano i gemelli, si trasformano in veri
“super-mammi”.
Questi sono i primi risultati di uno studio
del Dipartimento di Psicologia dell’Università di Torino da cui emerge che il 90% dei
padri di gemelli assume fin dall’inizio un
ruolo anche “materno”, contro meno del
50% degli altri padri di figli singoli
26
pediatra
dott. Alberto Chiara
Direttore dell’Unità Operativa di Pediatria
fino al 31 ottobre 2012
Il neonato “late preterm”
Nonostante i sostanziali progressi nell’assistenza prenatale, la nascita pretermine
rappresenta uno dei maggiori problemi di
salute a livello mondiale.
Nei Paesi occidentali, la nascita pretermine
interessa dal 5 al 13% di tutti i nati vivi, con
importanti differenze regionali.
Il termine “late preterm” (LP) definisce i
nati tra le 34 e le 36,6 settimane di età gestazionale, che risultano fisiologicamente
e metabolicamente meno maturi dei nati a
termine, ma che spesso presentano un peso
alla nascita paragonabile a questi ultimi.
Questa popolazione costituisce circa i tre
quarti di tutte le nascite pretermine (a Crema ne nascono circa 70 l’anno), con sensibile aumento negli ultimi anni sia per i parti
spontanei che per quelli con induzione medica o taglio cesareo.
Le motivazioni che si accompagnano a questo fenomeno sono molteplici, non ultima la
rischiosa percezione che, pur trattandosi di
nati pretermine, questi neonati non presentano un aumentato rischio di patologia.
Questa percezione, in parte derivante dalle
migliorate cure fornite ai pretermine di alto
grado è, in realtà, fallace, perché una elevata vulnerabilità d’organo e una incidenza
di patologia e di mortalità ben superiore a
quella dei neonati a termine sono elementi
tipici anche di questa fascia di età gestazionale.
Numerosi studi, infatti, rilevano che i nati
“late preterm” sviluppano un maggiore
rischio di ipoglicemia, di distress respiratorio, di ittero significativo, di necessità di
infusioni venose e di terapia antibiotica rispetto ai nati a termine.
Ne consegue che possano esistere proble-
matiche anche neurologiche, derivanti non
soltanto dalla diversa gravità di queste condizioni promuoventi il danno cerebrale,
ma anche da una intrinseca suscettibilità
anatomica dell’encefalo che tra le 33 e le
37 settimane raggiunge diverse e complesse maturazioni, talvolta messe a rischio
semplicemente da una nascita prima del
termine.
Questa popolazione di neonati presenta
quindi, frequentemente, una serie di problematiche caratteristiche, conseguenti alla
non completa maturazione degli organi.
I nati “late preterm”, destinati probabilmente ad aumentare nel numero nei prossimi
anni, costituiscono una popolazione che
non va medicalizzata senza reali motivi, ma
non devono sorprendere le eventuali problematiche, la cui insorgenza deve essere prevenuta con un ricovero “monitorato”
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oculista
dott.ssa Grazia Guerrini Rocco
Medico dell’Unità Operativa di Oculistica
La vista nel primo anno di vita
Il senso della vista, come tutte le capacità
fisiche, si sviluppa con l’età. Alla nascita,
ogni neonato reagisce alla luce e al buio, ma
non è in grado di percepire i colori.
Dopo il primo mese, i suoi occhi sono attratti da fonti luminose e da oggetti e persone che si spostano davanti a lui e cerca di
seguirli, ma poiché non ha ancora il pieno
controllo sui muscoli oculari, gli occhi inseguono per un breve tratto, poi tendono a
deviare: si tratta di movimenti essenzialmente riflessi e di una fissazione a scatti e
non stabile e continua. All’incirca verso il
terzo-quarto mese si perfeziona la visione
binoculare, che consiste nella capacità del
bambino di utilizzare entrambi gli occhi
contemporaneamente, comincia a guardarsi attorno con maggiore interesse e, soprattutto, osserva con attenzione le proprie
mani: sono le prime cose che può esplorare
da vicino, anche se la sua vista non è ancora
perfettamente a fuoco. A sei mesi controlla
bene i muscoli oculari e verso i dieci mesi
acquisisce la visione tridimensionale, cioè il
senso della profondità delle immagini.
È importante conoscere lo sviluppo visivo
del bambino, anche per poter interagire con
lui in maniera corretta.
❐ entro il primo anno di vita può essere
utile una visita oculistica per valutare la
presenza di malattie congenite (cataratta,
glaucoma) o la presenza di strabismo condizione in cui i due occhi non sono in asse,
ma uno è deviato.
Anche per tranquillizzare i genitori, è importante ricordare che è molto frequente
uno strabismo falso o pseudostrabismo che
in termini clinici è chiamato “epicanto”,
dovuto a una particolare conformazione
delle palpebre, che scompare di solito prima
dei dieci anni. Durante un controllo effettuato nel primo anno è anche possibile individuare la presenza di importanti difetti di
vista; non si quantifica la capacità visiva del
neonato, ma si possono escludere problemi
di una certa gravità.
Anche i genitori, quotidianamente, possono fare qualcosa di utile per il loro piccolo:
per esempio, possono osservare il comportamento del loro bambino e la sua capacità
di seguire con lo sguardo piccoli oggetti in
movimento; meglio sarebbe farsi un’idea
sulla presenza o meno del cosiddetto “riflesso di ribellione“ e così accorgersi precocemente dell’eventuale mancanza di vista.
È molto semplice, basta coprire un occhio,
per esempio con il palmo della mano, e si
osserva: se il bambino non si ribella, vuol
dire che con l’altro occhio ci vede, se invece
tenta di sfuggire all’ostacolo vuol dire che
l’altro occhio non vede.
La prova va ripetuta per ciascun occhio e
più volte per avere una opinione sicura
Nel primo anno di vita le visite consigliate
per i nostri bambini sono le seguenti:
❐ entro i primi otto giorni dopo la nascita
viene effettuata una prima visita preventiva
obbligatoria a tutti i neonati, con particolare attenzione alle malattie della madre in
gravidanza (ad esempio la rosolia), sia alla
presenza di malattie oculari ereditarie, sia a
eventuali complicanze perinatali (prematurità difficoltà di parto);
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oculista
dott.ssa Grazia Guerrini Rocco
Medico dell’Unità Operativa di Oculistica
La vista dall’infanzia all’adolescenza
Tra uno e due anni il bambino riesce a mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza, mentre a due anni comincia sviluppare
un’azione molto importante, cioè collegare
vista e memoria riconoscere persone e oggetti con cui ha familiarità. Tra i quattro e
sei anni le sue strutture oculari funzionano
in modo completo. Poiché l’apparato visivo
del bambino è in continuo sviluppo, individuarne precocemente eventuali alterazioni
è fondamentale in quanto permette non
solo il recupero di una buona visione, ma
anche un normale sviluppo psicomotorio.
la lavagna, si stanca eccessivamente nella
lettura. Questi disturbi possono essere dovuti alla presenza di difetti di vista, condizioni in cui l’immagine degli oggetti non
vanno a fuoco sulla retina quali:
❐ l’ipermetropia, che permette al bambino
di vedere bene da lontano e da vicino, ma
a prezzo di un continuo sforzo di messa a
fuoco che rende difficile la lettura e può
causare problemi di apprendimento per l’eccessivo impegno visivo che richiede;
❐ la miopia, che fa vedere male da lontano
e quindi la lavagna;
❐ l’astigmatismo, che comporta una scarsa
e imprecisa visione sia da lontano che da vicino. Il riscontro di difetti di vista comporta
la prescrizione di lenti correttive da portare
a permanenza o secondo le indicazioni dello specialista.
La diagnosi di ambliopia funzionale “occhio pigro” o di strabismo, invece, può richiedere anche un trattamento di penalizzazione dell’occhio sano mediante occlusione
o altro seguita da rieducazione binoculare
fino ad un eventuale intervento chirurgico.
❐ Nell’adolescenza, un periodo di cambiamenti per l’organismo e quindi anche per
l’occhio. È a questa età che compare più
frequentemente la miopia. Spesso il ragazzo non se ne rende conto, non può fare una
diagnosi da solo; pertanto qualsiasi disturbo riferito dall’adolescente può mascherare
un difetto visivo e deve essere motivo per un
controllo agli occhi. Soprattutto per l’attività sportiva è anche possibile, con prescrizione medica, l’uso di lenti a contatto a uso
giornaliero che vengono ben tollerate e, se
ben utilizzate, non comportano rischi per la
salute dell’occhio
Questi i controlli consigliati a queste età:
❐ Verso i tre-quattro anni il bambino è più
collaborante e lo specialista può cominciare
a valutare la sua capacità visiva. È soprattutto importante individuare la presenza di
fattori che possono determinare un deficit
visivo monolaterale: infatti questo, se non
diagnosticato e curato precocemente, può
causare il cosiddetto “occhio pigro” (cioè
un occhio che ha una mancanza di vista pur
in assenza di malattie clinicamente rilevabili). Se non trattato, comporta un deficit visivo permanente in età adulta; viceversa, se
si interviene nel periodo plastico dello sviluppo visivo che termina intorno agli otto
nove anni, i risultati benefici si conservano
poi per tutto l’arco della vita.
❐ A sei anni, cioè all’inizio della scuola. Se
il bambino fa fatica a vedere, sarà svogliato,
disattento, non seguirà il ritmo di apprendimento degli altri compagni. Genitori e insegnanti devono essere attenti e non devono
esitare a consultare l’oculista se il bambino,
anche se non accusa annebbiamenti visivi,
lamenta mal di testa, ha difficoltà a vedere
29
gastroenterologo
dott. Gianfranco Brambilla
Medico dell’Unità Operativa di Gastroenterologia
La diarrea acuta nell’adulto
Per diarrea s’intende l’evacuazione di tre o più
scariche giornaliere di feci sfatte e acquose.
Quando sono presenti muco e sangue, prende il
nome di dissenteria. Se dura più di due settimane
si definisce diarrea protratta; se dura più di un
mese diarrea cronica.
Mentre nei Paesi in via di sviluppo la diarrea
costituisce un’importante causa di mortalità,
specialmente nei bambini, in Italia la possibilità
di morire è molto remota. Le cause più importanti di diarrea acuta sono le infezioni batteriche
(salmonelle, shigelle, campylobacter, escherichia
coli diarregenico), virali (Rota virus, norovirus,
adenovirus i più frequenti) e parassitarie (giardia
e altri, in genere rari nelle nostre zone).
La manifestazione clinica più frequente è la scarica di feci liquide di colore normale, associata o
meno alla presenza di vomito o febbre non elevata. In questo caso, la causa più probabile è costituita da virus. In caso di sintomatologia di questo
tipo, specialmente negli adulti per il resto sani,
non è indispensabile rivolgersi al medico: questi
sintomi, in genere, si risolvono spontaneamente
entro 48 ore. Importante è mantenere un’adeguata idratazione assumendo soluzioni elettrolitiche
per bocca, che si trovano in farmacia (se indisponibili, meglio l’acqua; da evitare bevande gassate
o succhi di frutta). In caso di vomito può essere
indicato un anti vomito. Succhiare eventualmente cubetti di ghiaccio. Gli antidiarroici andrebbero evitati, tranne in caso di diarrea acquosa senza
particolari dolori addominali e nelle situazioni in
cui è problematico l’accesso alla toilette (es. durante un viaggio in aereo).
Non alimentarsi con cibo per 1 o 2 giorni. Appena possibile, in genere entro il terzo giorno,
mangiare alimenti semplici a facile digeribilità:
riso e/o pasta sconditi, banana, mousse di mela,
brodo, pane tostato, fino a tornare gradualmente
alla normale alimentazione entro qualche giorno. I cibi a base di latte saranno gli ultimi da utilizzare. Evitare caffeina e alcol fino alla guarigione completa. I fermenti lattici hanno dimostrato
scientificamente una minima utilità nel ridurre la
durata e la gravità della diarrea non complicata,
mentre gli antibiotici e i disinfettanti intestinali
vanno evitati perché non sono attivi sui virus e
possono creare alterazioni della flora batterica
intestinale.
Segni di allarme che devono indurre a rivolgersi
al medico sono: dolore addominale intenso e persistente, febbre elevata (più di 38,5°C), presenza
di sangue nelle feci, importante stato di disidratazione con stanchezza estrema e sonnolenza. In
questo caso, il medico provvederà agli opportuni
accertamenti per diagnosticare la causa, che sarà
più probabilmente batterica e quindi prescriverà
la terapia mirata.
La maggior parte delle gastroenteriti, sia batteriche che virali, vengono trasmesse per via
orofecale attraverso cibi contaminati e non adeguatamente cotti. Una forma di trasmissione
secondaria per le forme virali è quella per via
respiratoria. È quindi fondamentale per la prevenzione lavarsi frequentemente le mani, in particolare modo prima di maneggiare il cibo. Chi
è ammalato deve evitare di preparare alimenti
per i familiari. Maneggiare la biancheria infetta
e gli eventuali pannolini o pannoloni con guanti
monouso. Disinfettare adeguatamente le toilettes e i lavandini, in particolare modo le maniglie
e i rubinetti. Queste procedute andranno mantenute per almeno tre giorni dopo la guarigione
di una forma semplice virale e più a lungo nelle
forme batteriche con febbre alta ed eventualmente dissenteria (in questo caso è opportuno
attenersi alle indicazioni del medico o degli assistenti sanitari)
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dott.ssa Fernanda Menozzi
Medico dell’Unità Operativa di Gastroenterologia
Quando il fegato è... grasso
Il “fegato grasso” o steatosi epatica è dato
dall’accumulo di grassi, soprattutto trigliceridi, nella cellula epatica. Per anni questa alterazione è stata attribuita solo all’assunzione di alcol. L’uso continuato di 30 grammi di
alcol al giorno per gli uomini e di 20 grammi
per le donne, si associa a steatosi nell’80%
dei soggetti. Livelli inferiori di assunzione
non possono comunque essere considerati
innocui.
Oggi, una larga serie di dati indica che la
steatosi ha cause diverse ed è una patologia
progressiva. In assenza di assunzione di alcol,
il “fegato grasso” può essere causato dall’uso
di farmaci come i calcio-antagonisti, l’amiodarone, le tetracicline e associarsi all’epatite
cronica da virus C.
Si sviluppa anche in soggetti sottoposti a interventi chirurgici per l’obesità come il bypass digiuno-ileale o a diete ipocaloriche
drastiche e non bilanciate. La riduzione del
peso corporeo, infatti, deve essere graduale e
non superare il 10% del peso in 6 mesi. Oggi
sono largamente utilizzati prodotti erboristici
e medicine alternative le cui componenti sono
spesso non dichiarate e non soggette a controlli di qualità, potenzialmente tossiche per
il fegato.
Frequentemente la steatosi è presente in soggetti sovrappeso, condizione fortemente in
aumento nei Paesi industrializzati. Studi recenti hanno dimostrato che è addirittura presente nel 20% dei bambini dai 6 ai 12 anni in
sovrappeso. I diabetici e i dislipidemici con
valori elevati di glicemia, di trigliceridi e di
colesterolo, hanno spesso il fegato grasso. È
possibile che esista anche una predisposizione
genetica, oggi non ancora nota.
Si ha sospetto di steatosi quando si riscontrano
elevati valori di transaminasi. A volte, le transaminasi sono però entro i valori di norma. I
pazienti sono per lo più asintomatici. Possono
lamentare modesta dolenzia addominale per
l’aumento di volume del fegato e stanchezza.
La diagnosi si pone col riscontro ecografico di
fegato “brillante”. Il tipico paziente con steatosi è un maschio, giovane, con transaminasi
elevate. Essendo la steatosi una patologia frequentemente associata a errori nel metabolismo degli zuccheri e dei grassi e al sovrappeso
corporeo, è importante che si seguano raccomandazioni sullo stile di vita, associando alla
dieta ipocalorica un esercizio fisico “rilassante” come la camminata, eseguito con regolarità. Una volta che, indipendentemente dalla
causa, il grasso si è accumulato nel fegato, può
regredire almeno in parte se gli errori metabolici, l’alcol e il virus C vengono eliminati. Se
ciò non avviene, si deposita tessuto fibroso cicatriziale che altera la struttura architettonica
del fegato con lo sviluppo, nell’arco di anni,
della cirrosi, patologia irreversibile che porta
all’insufficienza dell’organo.
In conclusione: fattori vecchi e noti come l’alcool e il virus C si dividono la responsabilità con altre cause, solo in parte conosciute,
nell’indurre il danno epatico da steatosi. Fra
queste, certamente l’assunzione con la dieta di
cibi raffinati ad alto contenuto calorico e la sedentarietà, causano aumento della popolazione obesa con malattie metaboliche. La correzione delle abitudini alimentari per ridurre il
peso corporeo attraverso regimi dietetici ipocalorici, l’abolizione dell’alcool, l’incremento
dell’attività fisica quotidiana, la riduzione
dell’uso di farmaci potenzialmente dannosi
per il fegato sono tutti obiettivi da perseguire
per mantenere sano il nostro fegato
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gastroenterologo
dott. Guido Manfredi
Medico dell’Unità Operativa di Gastroenterologia
Parliamo di ecoendoscopia
L’ecoendoscopia (Eus) è una metodica di indagine ecografica utilizzata per studiare il
tratto gastroenterico superiore e inferiore, il
pancreas, le vie biliari e strutture anatomiche
adiacenti.
Viene effettuata per mezzo di un ecografo,
ovvero uno strumento che emette e riceve
di rimando gli ultrasuoni e che, grazie a una
elaborazione computerizzata, costruisce immagini corrispondenti agli organi e tessuti
studiati. Sfrutta un meccanismo simile quello
dei radar dei sottomarini che scandagliano i
fondali. La particolarità dell’ecoendoscopia è
che la sonda ecografica (quella che emette e
riceve gli impulsi ultrasonori) è molto piccola
e collocata all’estremità di un tubo flessibile
dotato di fibre ottiche in grado quindi di ispezionare visivamente gli organi studiati, proprio come succede durante una gastroscopia.
Ma allora l’ecoendoscopia è una endoscopia o
una ecografia? È, in effetti, entrambe le cose:
è sostanzialmente una ecografia, e la risposta
che fornisce è di tipo ecografico, ma è “guidata” dall’endoscopia, in modo da portare, nel
senso letterale del termine, la sonda ecografica molto vicino all’organo da valutare.
Facciamo un esempio: nel corso di una ecografia standard gli ultrasuoni devono attraversare cute, sottocute, parete muscolare,
parte di intestino, vasi sanguigni e, infine,
arrivare al pancreas, mentre nel caso di una
ecoendoscopia devono attraversare solo la
parete duodenale (3 mm)!
Il risultato è una molto migliore rappresentazione e risoluzione visiva del tessuto studiato.
In pratica, come funziona l’esame? Dalla
bocca o dal retto viene introdotta all’interno
del corpo una sonda endoscopica. Una volta
giunta nella sede desiderata, l’ecografo emette ultrasuoni a frequenze molto alte, che permettono di studiare accuratamente le pareti
di esofago, stomaco, duodeno, retto, sigma e
tessuti adiacenti, il pancreas e le vie biliari.
Oltre che per la diagnosi, l’Eus è molto utilizzata per la stadiazione dei tumori maligni
del tubo digerente e dei tessuti circostanti (dà
informazioni precise sull’estensione della
malattia e il coinvolgimento eventuale di organi vicini); permette anche la valutazione di
patologie benigne del tratto gastroenterico,
mal identificabili dall’endoscopia standard
dal momento che la lesione spesso si trova
all’interno dei vari strati della parete dell’organo in esame. L’ecoendoscopia dà anche la
possibilità di prelevare cellule o piccoli frammenti di tessuto da analizzare al microscopio, grazie all’utilizzo di un ago sottile che
viene guidato nella lesione visualizzata ecoendoscopicamente. È inoltre possibile drenare
raccolte fluide/ascessi che un tempo potevano essere trattate solo chirurgicamente, così
come oppure iniettare sostanze terapeutiche
all’interno di lesioni profonde, mal raggiungibili con altre metodiche.
In caso di una ecoendoscopia diagnostica delle vie digestive superiori, il paziente
dev’essere a digiuno e accompagnato, dal
momento che l’esame viene preceduto dalla
somministrazione di sedativi per via endovenosa: non potrà guidare o utilizzare macchinari pericolosi per l’intera giornata.
Per una ecoendoscopia rettale saranno necessarie solo perette evacuative. Sono possibili complicanze, specie nel caso di esami che
prevedono biopsie (sanguinamento, perforazione, infezioni), ma sono comunque eventi
molto rari
33
gastroenterologo
dott. Federico De Grazia
Medico dell’Unità Operativa di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Prevenire il cancro del colon
Un polipo è una crescita anormale di tessuto che
parte dalla mucosa, cioè dal rivestimento interno
del colon. I polipi del colon possono essere piatti
(polipo sessile), oppure avere la forma di un fungo (polipo peduncolato); quelli piatti spesso sono
più piccoli e difficili da vedere e hanno maggiori
probabilità di essere maligni rispetto ai polipi in
rilievo: infatti alcuni polipi sono benigni, il che significa che non sono tumori, mentre altri sono già
cancro o potrebbero diventarlo, ma possono essere
rimossi durante la colonscopia. Secondo alcune ricerche, l’asportazione dei polipi riduce dal 65 % ad
oltre il 90% la probabilità di sviluppare un tumore.
Il cancro del colon-retto è il più diffuso, dopo quello al seno e ai polmoni, e ogni anno colpisce oltre
41.000 italiani. Oltre il 90% dei cancri del colon
ha origine dagli adenomi, o polipi. Rimuovendoli s’interrompe la possibile catena polipo-tumore,
quindi una diagnosi precoce permette ottime possibilità di successo terapeutico. Generalmente i
polipi al colon non danno sintomi: a volte si manifestano con sanguinamento dall’ano, stitichezza o
diarrea prolungate, sangue nelle feci. Se si accusa
uno di questi sintomi è importante consultare un
medico.
Come fa il medico a rilevare i polipi del colon?
Può utilizzare uno o più dei seguenti test per verificarne la presenza (questa verifica è consigliata
alle persone con più di 50 anni o con familiarità al
problema oppure in presenza di sintomi):
❐ Esame delle feci: per ricercare sangue non visibile a occhio nudo.
❐ Clisma opaco: un esame radiologico con somministrazione di un clistere di Bario.
❐ Colonscopia virtuale: una speciale macchina a
raggi X -TC spirale- per mezzo di un particolare
programma computerizzato, crea ed elabora immagini dell’intestino che possono essere visualizzate su uno schermo.
Con questi test si può rilevare, o almeno sospettare, la presenza di polipi che dovranno poi essere
rimossi con la colonscopia.
❐ Sigmoidoscopia: con un sottile tubo flessibile
nel retto (il sigmoidoscopio) il medico esplora la
parte finale del colon. È un test semplice, ma ha
il limite di poter valutare solo una piccola parte
dell’intestino crasso.
❐ Colonscopia: un esame simile alla sigmoidoscopia, ma il medico analizza tutto il colon con
un lungo tubo flessibile che ne mostra l’interno su
uno schermo. Con questa procedura si è in grado
di rimuovere i polipi.
È importante asportare i polipi identificati per
permetterne un esame istologico completo, per
prevenire un’eventuale degenerazione maligna e,
infine, per eliminare eventuali sintomi presenti.
Quindi la diagnosi di polipo deve essere seguita
dall’asportazione endoscopica (polipectomia) che
è la cura definitiva in tutti i casi di polipi benigni
e in alcuni casi di polipi maligni o cancri localizzati. Il trattamento può anche essere chirurgico
quando si è in presenza di un polipo benigno non
asportabile endoscopicamente per forma, sede,
dimensioni o altri fattori limitanti ed in caso di
polipo maligno non localizzato.
L’Asl della provincia di Cremona, tra le prime
in Italia, da anni propone un programma di prevenzione per ridurre l’incidenza del cancro al
colon-retto utilizzando il test dell’esame delle feci
– sangue occulto fecale – seguito dalla colonscopia in caso di risultato positivo. Questo screening
sta dando risultati molto incoraggianti, ma troppe
persone invitate a eseguire il test fecale o la colonscopia, assolutamente gratuiti, hanno deciso
di non accettare l’invito. Pertanto, se riceviamo
l’invito a eseguire il test del sangue occulto fecale,
accettiamolo e parliamone al nostro medico e, se
risultasse positivo, eseguiremo una colonscopia
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gastroenterologo
dott. Claudio Londoni
Medico dell’Unità Operativa di Gastroenterologia
Il reflusso gastro-esofageo
Il reflusso di materiale contenuto nello stomaco (acido e non acido) verso l’esofago
(reflusso gastro-esofageo) è un evento che,
quando limitato, per numero e durata, è
considerato normale ma diventa malattia
(malattia da reflusso gastro-esofageo) quando gli episodi superano, sempre per numero
e per durata, i reflussi ritenuti normali.
I sintomi tipici sono il bruciore (pirosi) nella
regione anteriore del torace e il rigurgito (sensazione di liquido in gola); altri, meno caratteristici, sono il dolore toracico (simula quello
cardiaco), la raucedine, la tosse e l’asma. Il
materiale che refluisce, come detto, può essere sia acido che non acido (ad esempio la bile).
Lo studio del reflusso gastro-esofageo è da
molti anni eseguito con la “pH-metria esofagea delle 24 ore”, che consente di porre corretta diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo acido. Negli ultimi anni si è sviluppata
una nuova metodica: la pH-impedenzometria
che, rispetto alla pH-metria tradizionale,
permette d’identificare non solo il reflusso
gastro-esofageo acido, ma anche quello non
acido, e valuta quanto il materiale refluito risale in esofago.
La disponibilità di questi dati aggiuntivi,
rispetto alla pH-metria, ci permette di capire perché alcuni pazienti accusano sintomi
tipici da reflusso gastro-esofageo anche in
assenza di reflussi acidi, spiega la mancata
risposta alla terapia antisecretiva (blocca la
produzione di acido) e permette la correlare
il reflusso ai sintomi meno tipici (ad esempio
la tosse). La pH-impedenzometria esofagea è
oggi l’esame più adeguato per porre diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo: ci
consente infatti di identificare con precisione
la presenza del reflusso, la qualità (acido, non
acido, misto), l’entità dello stesso e di capire
se i sintomi riferiti dal paziente correlano con
la presenza del reflusso. L’indicazione all’esame pH-impedenzometrico può essere posta
da diversi specialisti, ma le richieste vengono
vagliate da uno specialista gastronenterologo
che, qualora ne sussistano i requisiti, procede
all’esecuzione dell’indagine.
Stabilita la data dell’esame, il paziente si presenta la mattina dell’appuntamento presso la
nostra Unità Operativa a digiuno da almeno 8
ore, dopo aver sospeso da almeno 15 giorni, se
assunti, farmaci che inibiscono la produzione
di acido e/o favorenti la motilità dell’apparato
digerente superiore.
L’esame consiste nell’introdurre un piccolo
sondino sterile e morbido attraverso la narice
precedentemente anestetizzata e nel posizionare la sua estremità (rilevatore di pH) in una
sede ben precisa dell’esofago (5 cm sopra il
cardias: passaggio tra esofago e stomaco). La
parte esterna del sondino che fuoriesce dalla
narice viene collegata a un registratore (recorder), posizionato nella parte inferiore dell’addome (come una cintura) da indossare per 24
ore. Il paziente viene dimesso ed è invitato
per tutto il periodo di registrazione a svolgere consuete attività (recarsi anche al lavoro),
alimentarsi normalmente e proseguire con i
comportamenti usuali (fumo, alcol, attività
fisica). Trascorse le 24 ore, il paziente si presenta presso la nostra Unità Operativa, dove
si rimuovono il sondino e il registratore. I dati
ottenuti sono trasferiti su una postazione di
lettura e analizzati dal medico specialista dedicato. Il paziente è poi contattato per ritirare
il referto sul quale si conferma la diagnosi di
malattia da reflusso gastro-esofageo con le
proprie caratteristiche
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cure
palliative
dott.ssa Maria Assunta Mariconti
Responsabile della Rete di Cure Palliative
Parliamo di... Cure Palliative
Tutti hanno certamente sentito parlare di Cure
Palliative, ma attorno a questo tipo di assistenza sembra esserci ancora della confusione, forse
dovuta all’aggettivo “palliativo”. In effetti, in italiano esso può in alcuni casi avere un’accezione
negativa, vale a dire quando è usato per riferirsi
a qualcosa d’inutile o inefficace. Ma per capire il
corretto significato da dare nel nostro caso al termine “palliativo” bisogna ritornare alla sua radice etimologica: l’aggettivo “palliativo” deriva dal
latino palliare, coprire con il pallio (il “pallium”),
ovvero il mantello utilizzato dai romani per proteggersi dalle intemperie. Proprio per questa idea
di protezione insita nel termine, l’emblema scelto
dalle cure palliative è quello di san Martino, raffigurato nell’atto di donare metà del suo mantello all’infortunato ignudo. Il mantello palliativo,
con cui idealmente si vuole avvolgere il malato e
la sua famiglia, raffigura la protezione dalle sofferenze della malattia terminale. Con questo significato ci si deve riferire alle cure palliative per
indicare cioè tutte quelle cure destinate a lenire le
sofferenze della persona avvolgendola in un caldo
mantello (pallio) di dolcezza, assistenza medica,
comprensione e conforto. Le Cure Palliative rappresentano una cura attiva e totale dei malati la
cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici o curativi. Il controllo del dolore fisico
e degli altri sintomi legati alla malattia di base è
prioritario, ma ugualmente significativo è il controllo dei sintomi di carattere psicologico, sociale
e spirituale. L’oggetto della cura non sono, quindi,
solo il dolore e i sintomi fisici, ma tutti i disagi di
ordine sociale, spirituale e psicologico che provocano sofferenza: lo scopo è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per il malato in
fase avanzata della malattia e per la sua famiglia.
Le Cure Palliative sono quindi una cura attiva, totale, globale ben diversa dall’idea che vede le cure
palliative come l’unica alternativa della medicina
di fronte all’inguaribilità della malattia. Se l’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della
migliore qualità di vita possibile per i pazienti e
per le loro famiglie, il luogo privilegiato rimane
la casa del malato o un centro residenziale in cui
sia possibile ritrovare un ambiente familiare e
confortante.
In sintesi e secondo la definizione Oms del 2002,
le cure palliative:
❐ danno sollievo al dolore e ai sintomi che provocano sofferenza;
❐ integrano aspetti psicologici e spirituali nell’assistenza al paziente e alla famiglia;
❐ offrono un sistema di supporto per aiutare la
famiglia a far fronte alla malattia del paziente e
al lutto;
❐ utilizzano un approccio di equipe per rispondere ai bisogni del paziente e della famiglia;
❐ sono applicabili precocemente nel corso della
malattia insieme ad altre terapie con lo scopo di
prolungare la vita, come la chemioterapia o la radioterapia;
❐ sostengono la vita e guardano al morire come a
un processo naturale;
❐ non intendono né affrettare né posporre la
morte.
Al contrario di quanto generalmente ritenuto, il
dolore fisico è relativamente facile da controllare:
quando si indaga a fondo sulla presenza e intensità del dolore, ci si fida di quanto affermato dal
malato, si utilizza la prescrizione di morfina o altri oppiacei maggiori.
È invece il dolore spirituale quello più difficile da
definire nella sua composizione ed espressione,
ma anche quello più rilevante da trattare e richiede un approccio professionale, basato principalmente sull’ascolto attivo e il supporto emozionale
da parte dei familiari e dell’equipe
36
cure
palliative
dott.ssa Maria Assunta Mariconti
Responsabile della Rete di Cure Palliative
Rete di Cure Palliative
La medicina palliativa ha il suo fondamento nel concetto del “curare quando non si
può guarire” messo in pratica per la prima
volta a Londra negli anni Sessanta del Novecento da Cicely Saunders, fondatrice del
St. Christopher’s Hospice, la prima struttura di accoglienza per malati terminali.
Questa esperienza si è diffusa dapprima nei
Paesi anglosassoni e poi nel resto d’Europa,
con l’affermazione della Medicina Palliativa come specialità autonoma e con la fondazione, nel 1988, dell’Associazione Europea di Cure Palliative (Eacp).
Grazie all’iniziativa della Direzione Generale dell’Azienda Ospedaliera, nel 2003
a Crema si è iniziato a occuparsi molto attentamente dei malati terminali, un ambito
che, sino ad allora, non era stato né particolarmente esplorato e/o affrontato.
In quell’anno a Crema nasce la Rete di
Cure Palliative con l’istituzione dell’Unità
Operativa di Cure Palliative nell’Ospedale
Maggiore, poi completata, nel giugno del
2006, con l’attivazione dell’Hospice presso
la Fondazione Benefattori Cremaschi, con
cui l’Azienda Ospedaliera ha stipulato una
convenzione.
Le varie attività della Rete – ovvero l’assistenza domiciliare, l’Hospice, l’ambulatorio,
la consulenza – sono gestite da un’unica
equipe medica e da due gruppi infermieristici con un’unica reperibilità medico-infermieristica, una formazione comune ed un’unica coordinazione apicale.
La gestione del malato e della sua famiglia
risultano così omogenei in tutti i settori assistenziali (ospedale-domicilio-Hospice) proprio perché la Rete funziona secondo un’unica filosofia di cura e una regia unitaria
ben integrata, anche attraverso l’adozione di
protocolli condivisi.
Sempre alla fine del 2003, per volontà di familiari dei pazienti da noi assistiti, è stata
anche costituita un’associazione denominata
“Associazione Cremasca Cure Palliative Alfio Privitera-Accp-onlus” con l’obiettivo di
sostenere, anche economicamente, l’attività
della Rete di Cure Palliative. Di fatto, questa
Associazione ha finanziato gran parte delle
iniziative di formazione e di aggiornamento
del personale medico e infermieristico. L’attività della Rete di Cure Palliative è sempre
stata supportata anche dalla Fondazione Floriani.
L’equipe è composta da quattro medici, quattro infermiere dedicate al domicilio, un gruppo di infermieri e di operatori socio-sanitari
che si occupano del lavoro in Hospice, due
psicologhe (una per l’Hospice e una al domicilio) e un assistente spirituale.
La disponibilità di un Hospice, direttamente
gestito dalla Rete di Cure Palliative, permette di utilizzare al meglio gli otto posti letto,
dove possono essere ricoverati tempestivamente i malati che ne hanno maggior bisogno e per i quali l’assistenza domiciliare sarebbe impossibile o insufficiente.
Chi può attivare le cure palliative? Chiunque: medici di famiglia, specialisti ospedalieri, assistenti sociali, familiari.
Come contattarci? L’attivazione della Rete
di Cure Palliative è facilmente ottenibile telefonando al numero 0373.280827. Abbiamo
anche il sito www.curepalliativecrema.it che
spiega in dettaglio tutte le caratteristiche e
l’organizzazione del servizio
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farmacista
dott. Tullio Elia Testa
Direttore dell’Unità Operativa di Farmacia
Farmaci equivalenti: fidiamoci
I farmaci equivalenti sono spesso chiamati generici,
dalla traduzione inglese, termine che però non rende
loro giustizia. Il termine equivalente infatti significa
“che vale come l’altro”. Si tratta infatti di medicinali
che hanno la stessa efficacia, sicurezza e qualità dei
corrispondenti farmaci “di marca”, ma hanno un costo inferiore almeno del 20% perché, essendo scaduto
il brevetto che consentiva la produzione in esclusiva
alla ditta che li aveva “scoperti” per prima, anche altre
aziende possono produrli.
Il brevetto di un farmaco può durare da 8 a 20 anni e
serve a consentire di recuperare i costi sostenuti per la
sua ricerca: dopo tale periodo di commercializzazione
perde il brevetto, ossia l’esclusività di produzione da
parte di un’azienda farmaceutica. Pertanto, da questo
momento in poi, altre aziende possono produrre e commercializzare il corrispondente farmaco equivalente.
Rispetto al corrispondente farmaco “di marca”, il farmaco equivalente:
❐ contiene lo stesso principio attivo (sostanza che cura
la persona e la sua malattia);
❐ è bioequivalente, vale a dire ha la stessa efficacia
clinica;
❐ è ugualmente sicuro, perché sottoposto agli stessi
controlli a cui sono soggetti tutti i farmaci in commercio da parte del Ministero della Salute e degli altri organi di controllo;
❐ la confezione contiene la stessa quantità di farmaco
(compresse, fiale, quantità di sciroppo);
❐ ha le stesse indicazioni e controindicazioni.
Le uniche differenze tra il farmaco equivalente e quello “di marca” possono riguardare il colore della confezione e il colore, la forma e il sapore del medicinale o
il nome riportato in etichetta. Queste differenze non
comportano alcun cambiamento a livello del meccanismo di azione, dell’efficacia e della sicurezza del
farmaco.
Nonostante l’evidente garanzia e sicurezza dei farmaci equivalenti, l’incidenza che essi hanno nel mercato
del nostro Paese è ancora lontana da quella presente
negli altri Stati europei e negli Usa. Oggi, solamente il
12% dei farmaci dispensati in Italia è un equivalente,
mentre in media, nei principali mercati farmaceutici
dei più grandi Paesi europei, tali farmaci rappresentano circa il 50% delle unità vendute, con punte del 70%
in Paesi come la Germania, nella quale contribuiscono
per il 20% alla spesa, generando inoltre ben 13 miliardi
di euro all’anno di risparmio.
Il decreto sulle liberalizzazioni, di recente approvato
dal Consiglio dei Ministri all’interno della cosiddetta
legge Spending rewiew, ha riservato attenzione anche
ai farmaci equivalenti, nell’intento di ridurre la spesa
pubblica sanitaria e di permettere al cittadino di curarsi risparmiando, ma garantendo la stessa qualità delle
cure.
Il decreto ha confermato l’obbligo per il medico di indicare nelle ricette il principio attivo al posto del nome
commerciale del farmaco. Sulla ricetta del Servizio Sanitario Nazionale deve ora comparire il nome della sostanza, contenuta nel farmaco, che possiede proprietà
terapeutiche. Questo è già sufficiente perché la ricetta
sia valida e possa essere presentata dall’assistito in farmacia per acquistare il prodotto con prezzo più basso
contenente quel principio attivo.
Il medico può aggiungere sulla ricetta, oltre al principio attivo, anche il nome commerciale di un farmaco,
specificando che esso è “non sostituibile”, ma lo deve
fare con una sintetica motivazione scritta.
Il Sistema Sanitario rimborsa, però, sempre il farmaco
equivalente a minor costo, pertanto nei casi di “non
sostituibilità” o quando il cittadino preferisce un farmaco con un determinato nome commerciale a maggior costo, deve necessariamente pagare al farmacista
la differenza relativa al prezzo minimo di riferimento.
I farmaci equivalenti rappresentano perciò una grande
occasione per il cittadino per ottenere analoghe qualità
di cura con costi decisamente inferiori: impariamo a
conoscerli e a fidarci di più
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ASSISTENZA DOMICILIARE
ANZIANI, MALATI E DISABILI
Il Centro Privatassistenza di Crema
offre alle famiglie servizi socio-assistenziali e sanitari personalizzati,
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socio-assistenziali
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diabetologo
dott.ssa Silvia Severgnini
Medico dell’Unità Operativa di Medicina
e Responsabile del Centro Diabetologico
Autocontrollo della glicemia
Ogni paziente al quale viene riscontrato il
diabete sa che la diagnosi di questa malattia porta con sé, oltre a un’eventuale terapia
farmacologica, un drastico cambiamento
del proprio stile di vita, che comporta una
sostanziale modifica del regime dietetico,
un’adeguata attività fisica e un periodico
controllo della glicemia non solo al centro
diabetologico, ma anche a casa propria.
L’autocontrollo domiciliare della glicemia,
infatti, è parte integrante della gestione della patologia diabetica. Esso è utile sia al paziente, per conoscere meglio la propria glicemia, mantenendola il più vicino possibile
ai valori di normalità ed evitando le complicanze acute come l’ipoglicemia o l’iperglicemia grave, sia soprattutto al diabetologo,
che può così verificare l’adeguatezza della
terapia ed eventualmente modificarla in
base ai valori riscontrati.
Perché questo avvenga, è necessario però
che l’autocontrollo sia eseguito nei tempi e
nei modi più opportuni.
In linea di massima, chi segue la sola terapia dietetica o una terapia antidiabetica
orale ed è in buon compenso può limitarsi
a eseguire un controllo settimanale o quindicinale della glicemia, alternando le rilevazioni a digiuno a quelle eseguite due ore
dopo l’inizio di un pasto.
I pazienti in terapia orale con diabete poco
controllato o coloro che assumono anche
una somministrazione al giorno di insulina, devono invece controllarsi più frequentemente, mantenendo comunque l’alternanza di rilevazioni a digiuno e rilevazioni post
prandiali.
Per chi invece è in terapia con insulina ai
pasti, l’autocontrollo ideale prevede la mi-
surazione della glicemia sia prima di mangiare, per eventuali modifiche delle unità di
insulina da somministrarsi, sia dopo i pasti,
per verificare l’adeguatezza delle stesse.
Per quanto l’autocontrollo domiciliare
sia uno strumento fondamentale per certi pazienti, utile per altri, nel migliorare il
compenso globale del diabete, aiutando a
prevenire le complicanze acute e quelle a
lungo termine, esso comporta dei costi non
indifferenti e pertanto va utilizzato in modo
corretto e previa accurata educazione del
paziente da parte di personale preparato.
Le persone diabetiche in possesso di esenzione ticket hanno diritto a una fornitura
gratuita di aghi pungidito e strisce reattive
per il controllo della glicemia: è a discrezione del diabetologo, quando ritenuto opportuno, prescriverne il quantitativo adeguato,
in base ai bisogni di ogni singolo paziente.
A sua volta il paziente, consapevole del significato dell’automonitoraggio, dovrà attenersi alle istruzioni ricevute, evitando controlli inutili (e anche piuttosto fastidiosi) e
conseguenti sprechi di materiale e portando
con sé in visione il diario delle glicemie a
ogni visita diabetologica presso il centro di
riferimento.
Solo così l’automonitoraggio non rimane
fine a sé stesso, ma diventa strumento importante per ottimizzare il controllo del
diabete e aiutare a prevenire le temibili
complicanze che accompagnano questa
malattia
40
diabetologo
dott.ssa Silvia Severgnini
Medico dell’Unità Operativa di Medicina
e Responsabile del Centro Diabetologico
Il diabete gestazionale
Con il termine di Diabete Gestazionale (Gdm)
s’intende un’alterata tolleranza ai glucidi (zuccheri), che inizia o viene diagnosticata per la
prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il
parto. Questo può verificarsi sia per una carente
produzione di insulina da parte della madre in
risposta alla gravidanza, sia per un fenomeno di
resistenza all’azione dell’insulina normalmente
prodotta.
Qualsiasi donna incinta può sviluppare un
Gdm, ma il rischio è maggiore per le gestanti
obese, per quelle con familiarità per patologia
diabetica, per coloro che hanno avuto un pregresso Gdm o hanno partorito un bimbo di peso
superiore a 4 Kg e per chi ha più di 35 anni.
Diagnosticare e trattare il Gdm è fondamentale per impedire un’eccessiva crescita del bimbo
(macrosomia fetale) ed evitare complicanze per
il nascituro e per la mamma al momento del
parto.
Il test per diagnosticare il Gdm è la curva da carico con 75 mg di glucosio, con determinazione
della glicemia prima dell’assunzione dello zucchero, un’ora e due ore dopo l’assunzione dello
stesso. Si pone diagnosi di diabete gestazionale
quando uno o più valori glicemici sono alterati
e più specificatamente quando la glicemia a digiuno è maggiore o uguale a 92 mg/dl e/o quella dopo un’ora dal carico maggiore o uguale a
180 mg/dl e/o quella dopo due ore dal carico
maggiore o uguale a 153 mg/dl.
Lo screening viene consigliato a tutte le gestanti
che presentano uno o più fattori di rischio tra
quelli sopra elencati e generalmente si effettua
tra la 24a e 28a settimana di gestazione; in casi
particolari può sussistere l’indicazione a eseguirlo prima.
La terapia del diabete gestazionale è sostan-
zialmente di tipo dietetico: a volte è sufficiente
seguire delle semplici norme di igiene alimentare, altre volte invece può rendersi necessaria
una terapia dietetica personalizzata. In linea
di massima, eliminare gli zuccheri semplici, ridurre l’apporto di quelli complessi, garantire un
buon apporto di fibre e suddividere l’assunzione
di cibo nell’arco della giornata evitando di abbuffarsi ai pasti principali e introducendo spuntini tra un pasto e l’altro possono essere regole
facilmente applicabili e sufficienti ad assicurare
un buon controllo glicemico.
Qualora però con la sola terapia dietetica non si
riuscissero a ottenere valori glicemici ottimali,
l’unica terapia aggiuntiva è quella con insulina,
poiché i farmaci orali solitamente utilizzati per
curare il diabete mellito sono controindicati durante la gravidanza.
Il tipo e il numero di iniezioni di insulina variano a seconda del momento della giornata in
cui la glicemia sale oltre i limiti di norma, che,
in caso di pazienti gravide, sono di 95 mg/dl a
digiuno, 140 mg/dl dopo un’ora dall’inizio del
pasto e 120 mg/dl dopo due ore.
Uno stile di vita regolare, che preveda un’alimentazione varia ed equilibrata e un’attività fisica regolare in atto già prima del concepimento
e mantenuta durante la gravidanza, rappresentano le uniche armi preventive nei confronti del
diabete gestazione.
Generalmente, dopo il parto si ripristina una
normale tolleranza ai carboidrati; è comunque
necessario documentare la risoluzione della
condizione dopo la nascita, poiché vengono talvolta erroneamente diagnosticate come affette
da Gdm numerose donne in gravidanza con
diabete di tipo 2 non diagnosticato in precedenza. Per tale motivo si consiglia di eseguire un ulteriore Ogtt dopo tre/quattro mesi dal parto
41
fisiatra
dott.ssa Caterina Groppelli
Direttore dell’Unità Operativa
di Riabilitazione Neuromotoria
Posture e atteggiamenti viziati - 1
La postura è l’atteggiamento che il corpo assume abitualmente e consente tre importanti
funzioni: aiuta il corpo umano a contrastare
l’effetto di gravità, ci permette di tenere una posizione eretta, equilibra i nostri movimenti e li
guida. Nel contempo, la postura racconta molto
di noi in quanto, attraverso l’atteggiamento del
nostro corpo, comunichiamo agli altri le nostre
emozioni e i nostri stati d’animo.
Sembra incredibile, ma molti dei nostri difetti
fisici, o quantomeno quelli che noi consideriamo tali, in realtà sono dovuti spesso e volentieri
a un assetto sbagliato della nostra colonna vertebrale.
Di certo, chi passa molte ore seduto alla scrivania, chi svolge un lavoro sedentario o chi sta
molto tempo in piedi, non è agevolato nel tenere una postura corretta, ma con un minimo di
buona volontà e qualche piccolo accorgimento
si può migliorare l’assetto corporale e... i difetti.
Ma quanti genitori sono attenti alla postura
dei loro figli? La correzione della postura in
un bambino è sicuramente molto più facile che
in un adulto. Modalità salutari sviluppate da
bambino aiutano da adulti, fino alla vecchiaia.
È quindi molto importante osservare come il
nostro bambino siede, legge, scrive, cammina
e gioca.
Le curve fisiologiche della colonna vertebrale sono assenti alla nascita e durante le prime
settimane di vita, vi è un’unica curva: quella
di quando il bambino era nel grembo materno.
Questa curva primaria subisce dei cambiamenti man mano che il bambino cresce, alza
la testa, prova a sedersi, cammina a carponi,
sta eretto, cammina e corre. La cifosi primaria
(curva) dorsale presente alla nascita è mantenuta, mentre le lordosi cervicale e lombare vengono sviluppate durante la crescita, in modo tale
da far assumere la posizione eretta.
Meccanicamente, queste curve sono così costruite a causa della struttura delle vertebre:
esse sono mantenute perfino quando siamo
sdraiati sul pavimento. Se queste curve sono
eccessive, sono però causa di vari dolori e disturbi. Il mal di schiena, purtroppo, è un sintomo universale e sin dalla giovanissima età
ogni sforzo dovrebbe essere fatto in maniera da
evitare futuri danni.
Ritornando ai bambini, sarebbe meglio smettere di preoccuparsi del peso dei libri nelle cartelle, puntando cosi l’attenzione solo sull’aspetto
meccanico. Bisogna chiedersi: può provocare più danni il peso di una certa intensità ma
portato per brevi momenti, o uno più ridotto
(“solo” il proprio corpo) portato in maniera
errata per molte ore al giorno? Non potremmo
ipotizzare che portare correttamente pesi possa
divenire allenante e invece possa risultare dannoso portarli in maniera scorretta? Molti di noi
portano la cartella ai figli (non nego che spesso
è veramente troppo pesante per la loro struttura
ossea), ma non si preoccupano quasi mai di correggere la loro postura durante le attività quotidiane o davanti al computer e al televisore.
Eppure, è ben più preoccupante la postura
prolungata curva sui libri, magari lodata in
famiglia per lo zelo dimostrato per lo studio,
che sarebbe invece da biasimare per i rischi
cui viene sottoposta la colonna; peggio ancora, la posizione cosiddetta “stravaccata” sul
divano. Spesso sarebbe sufficiente una breve
pausa di movimento (ogni 20-30 minuti) per
riequilibrare la funzionalità corretta; e il movimento, come pure l’attività fisica, diminuiscono e ritardano la comparsa dei disturbi
della colonna vertebrale e dell’apparato locomotore in genere
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fisiatra
dott.ssa Caterina Groppelli
Direttore dell’Unità Operativa
di Riabilitazione Neuromotoria
Posture e atteggiamenti viziati - 2
“L’essere umano non è fatto per stare seduto”, affermano gli studiosi, e anche numerosi studi scientifici hanno dimostrato che
quando siamo seduti la pressione sui dischi
intervertebrali aumenta del 50% rispetto a
quando siamo in piedi.
Qual è allora la posizione consigliata?
La posizione seduta con il busto eretto,
ma non troppo dritto, la schiena vicino
allo schienale della sedia, il bacino ben
appoggiato indietro e i piedi sempre saldi
sul pavimento. Le ginocchia devono avere
un angolo di 90° ed è importantissimo non
accavallare le gambe da seduti perché, anche se questo movimento ci sembra sexy, è
dannosissimo per la salute di ginocchia e
schiena.
Se siamo alla scrivania, gli avambracci devono essere appoggiati, con i gomiti che formano anch’essi un angolo di 90° e il libro o
il computer devono essere davanti, per evitare inutili e dannose torsioni laterali delle
vertebre cervicali.
Per chi lavora a lungo alla scrivania o davanti al computer è molto importante scegliere una seduta dinamica, che consenta di
variare in ogni momento l’assetto del corpo.
Di solito, però, chi si siede davanti a un personal computer non presta attenzione alla
posizione che assume e nemmeno alla posizione del computer rispetto all’ambiente,
ma la corretta ergonomia davanti a un pc
è fondamentale per prevenire affaticamento
della vista, rigidità e tensioni muscolari al
collo, alla schiena, alle spalle, alle braccia,
alle mani.
È necessario digitare in modo sciolto e utilizzare il mouse evitando gli irrigidimenti
delle dita e del polso, mantenendo gli avam-
bracci appoggiati sul piano della scrivania,
in modo da alleggerire il più possibile la
tensione dei muscoli del collo e delle spalle.
Una seduta protratta a lungo e non fisiologica può quindi causare dolori al rachide o
patologie a carico della colonna vertebrale.
Questi disturbi nei Paesi occidentali colpiscono quasi tre persone su quattro.
Sicuramente e per definizione non esiste
una posizione corretta unica per tutti. Studi
approfonditi hanno dimostrato che ciascuno deve trovare la propria posizione ideale,
variandola il più frequentemente possibile,
in modo quasi istintivo, per scaricare le tensioni psicofisiche e ridurre così l’affaticamento della colonna vertebrale.
Per concludere, alcuni consigli pratici: saranno da evitare, per quanto possibile, le
posture fisse per tempi prolungati, si dovrà
cambiare di tanto in tanto la posizione,
muoversi per rilassare i muscoli e praticare esercizi di stretching per collo, schiena,
braccia e gambe. Utili anche delle piccole
pause ogni mezz’ora, anche soltanto per
uno o due minuti, camminando per qualche metro nella stanza.
Ricordiamoci poi che prevenire, sin dall’infanzia, sarà sicuramente meglio (e meno
doloroso) che curare
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pronto
soccorso
dott. Giovanni Viganò
Direttore del Pronto Soccorso
Estate: solo il bello del caldo
I comportamenti utili a prevenire i problemi di salute causati dal caldo sono oggetto
di una campagna di sensibilizzazione di
Regione Lombardia. L’opuscolo con i consigli del caso “cosa fare e cosa evitare”, è disponibile anche on line all’indirizzo http://
www.sanita.regione.lombardia.it.
In sintesi, che cosa si può fare per fronteggiare al meglio il caldo, magari in attesa di
una meritata vacanza? Anzitutto va detto
che il caldo può essere un pericolo quando
la temperatura esterna supera i 32-33°C; se
vi è un’alta umidità che impedisce la regolare sudorazione; se la temperatura in casa è
superiore a quella esterna; se i locali dove si
vive sono poco ventilati o poco isolati con
l’esterno. Queste caratteristiche climatiche
rendono critica la risposta di regolazione
termica del corpo umano e possono provocare fenomeni patologici di diversa gravità.
Le categorie a rischio sono le persone ultrasettantacinquenni, i bambini di età inferiore ai 4 anni, i malati affetti da patologie cardiovascolari e respiratorie, le persone obese
e quelle affette da disturbi mentali, i soggetti con dipendenza da alcool e droghe e
tutti coloro che, per ragioni di lavoro, sono
costretti a sostare all’aperto o in ambienti in
cui vi è produzione di calore.
Ecco allora alcuni consigli per difendere
dal caldo la vostra salute:
 evitare di uscire e svolgere attività fisica
nelle ore più calde del giorno (dalle 11 alle
18);
 fare pasti leggeri mangiando frutta e verdura, evitando cibi salati;
 bere molta acqua, almeno due litri al
giorno (circa 10-15 bicchieri);
 evitare di bere alcolici, caffè, bevande
molto fredde, gassate e zuccherate;
 indossare indumenti non aderenti, di fibre naturali (lino e cotone); evitare le fibre
sintetiche, che impediscono la traspirazione e possono provocare irritazioni, pruriti,
eritemi;
 se possibile, recatevi qualche ora al giorno in zone ventilate o dotate di aria condizionata;
 fare bagni o docce con acqua tiepida per
abbassare la temperatura corporea;
 usare le tende in casa per non far entrare
il sole, chiudere le finestre nelle ore più calde e lasciarle aperte durante la notte;
 utilizzare climatizzatori fissando la temperatura ambiente con una differenza di
non più di 6/7°C rispetto alla temperatura
esterna;
 utilizzare i ventilatori, ma non puntarli
direttamente sul corpo.
In estate è importante non sospendere le
terapie abituali se non su indicazione del
medico curante.
Cosa fare se ci si trova in difficoltà, quando si presentano disturbi continuativi e non
abituali, come senso di debolezza, vertigini, annebbiamento della vista, crampi
muscolari, pelle secca e assenza di sudorazione, nausea, difficoltà nella respirazione,
aumento del battito cardiaco, mal di testa?
È opportuno contattare il medico curante
e segnalare l’insorgenza di questi sintomi,
distendersi con le gambe sollevate rispetto
al corpo, appoggiare sulla fronte un asciugamano bagnato
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IL 15 AGOSTO 2013 ENTRERA’ IN VIGORE L’OBBLIGO PER I PROFESSIONISTI ISCRITTI IN ALBI DI STIPULARE UN’IDONEA ASSICURAZIONE PER I DANNI DERIVANTI AL CLIENTE DALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ PROFESSIONALE, AI SENSI DEL DPR N. 137/2012. INFORMATI PRESSO LA NOSTRA AGENZIA A COPERTURA DELLE SPESE SANITARIE A SEGUITO DI RICOVERO, INTERVENTO
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pneumologo
dott. Stefano Aiolfi
Direttore dell’Unità Operativa di Pneumologia
Adolescenti e informazioni sanitarie
Oggi sono molte le fonti da cui ottenere informazioni sanitarie e gli adolescenti, oltre a quelle tradizionali (medici, familiari, insegnanti,
“strada”), sanno utilizzare strumenti più moderni, come Internet, vera porta di accesso al
mondo.
Di recente è stata pubblicata una ricerca scientifica americana che si proponeva di capire
come gli studenti delle scuole superiori utilizzassero i mezzi elettronici per ottenere informazioni sanitarie e come queste incidessero
sul loro comportamento. A 500 studenti è stato
proposto un questionario anonimo da cui è
emerso che più del 90% di loro usava Internet
a casa e a scuola, che il 42% cercava regolarmente in Internet informazioni generiche sulla
salute, mentre il 43% cercava risposte a specifici quesiti medici. Gli argomenti di salute più
cliccati riguardavano i problemi dermatologici,
seguiti a distanza da argomenti relativi a nutrizione, controllo delle nascite, malattie a trasmissione sessuale, uso di sostanze chimiche
e/o droghe, fumo, sedentarietà.
Non solo: 2 adolescenti su 3 dichiaravano di
credere nelle informazioni trovate on line e 1 su
5 affermava che tali informazioni l’aveva indotto a modificare il modo di vivere. A ciò si aggiunga che poiché la strada per molti ha perso il
suo ruolo di “maestra di vita”, le informazioni
ricavate da fonti virtuali o da comunicazioni
elettroniche tra pari sembra abbiano più presa
sui ragazzi rispetto al fatto di poter disporre di
risposte ottenute direttamente dai medici.
Si può allora affermare che trovare in rete risposte a domande importanti relative alla salute sia garanzia sufficiente a far modificare in
senso “più salutare” il proprio comportamento? Una risposta affermativa ci potrebbe sviare,
perché, sempre nella citata ricerca, è emerso
che un numero significativo di studenti manteneva una corrispondenza e-mail su argomenti
di salute con gli insegnanti e solo meno del 5%
con il proprio medico e che di fronte a un elenco di 8 possibilità, il 71% aveva riconosciuto
uno o più rischi potenziali per la propria salute, ma solo 1 ragazzo su 3 ne aveva poi parlato
col medico.
La conclusione che si può trarre da questi dati
ci dimostra (ma ci deve anche interrogare) come
il medico sia una “fonte” poco utilizzata di informazioni sanitarie in un momento cruciale
della crescita personale e pone un quesito non
indifferente: come garantire agli adolescenti
l’accesso a informazioni sulla salute che siano
accurate, comprensibili e appropriate anche dal
punto di vista culturale, considerando che in
una società multiculturale come la nostra, culture diverse hanno pratiche sanitarie diverse.
La difficoltà reale nell’ottenere informazioni
sanitarie attendibili da Internet sta nel fatto che
non abbiamo a priori strumenti per definire se
l’informazione che si ottiene è fornita da fonti
sicure che la legittimano oppure è il frutto di
chi ha solo un’ottima competenza per la costruzione di un sito appetibile i cui contenuti non
sono però scientificamente validati. Si pensi a
Wikipedia, la più consultata enciclopedia in
rete, prodotta da volontari che immettono informazioni o che correggono le informazioni
immesse da altri.
Meglio allora rivolgersi ai siti ufficiali delle società scientifiche di medicina e alle loro pagine
dedicate ai pazienti e, una volta in possesso
delle informazioni richieste, confrontarsi direttamente con il proprio medico per verificarne l’attendibilità e l’applicabilità alla propria
situazione personale: così facendo, si evita di
intraprendere percorsi salutistici rischiosi
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pneumologo
dott. Stefano Aiolfi
Direttore dell’Unità Operativa di Pneumologia
Sigarette “elettroniche”
Molte volte in ambulatorio mi è capitato
di sentirmi porre domande sulle sigarette “elettroniche” (e-cigarettes). Si tratta di
dispositivi disponibili liberamente anche
sul mercato on line che l’Organizzazione
Mondiale della Sanità definisce “sistemi
elettronici di somministrazione di nicotina” (Ends).
Queste “sigarette” impiegano un meccanismo di riscaldamento a batteria che, partendo da una soluzione di nicotina a diverse
concentrazioni contenuta in una cartuccia
sostituibile, produce un aerosol quando l’utilizzatore inala dal dispositivo. Sembrano
proprio uguali alle sigarette e, oltre a somministrare nicotina in forma inalatoria,
permettono di riprodurre alcuni degli atteggiamenti comportamentali del fumatore.
L’efficienza dell’inalazione di nicotina con
le e-cigarettes è altamente variabile e, per
gli effetti che ha nell’organismo umano,
questo modo di somministrarla sembra assomigliare molto alle più conosciute terapie
sostitutive della nicotina: gomme da masticare, cerotti, ecc.
I rivenditori di Ends sottolineano la loro sicurezza rispetto alle sigarette, dichiarando
che gli aerosol di vapori somministrati da
questi dispositivi sono “senza catrame” e
senza cancerogeni o altre sostanze chimiche presenti invece nel fumo di tabacco.
Negli Stati Uniti queste “sigarette” non possono però essere commercializzate come
aiuti per la cessazione del fumo per espresso
divieto dell’organo di vigilanza sulla sicurezza dei farmaci. Inoltre, proprio perché
non sono dispositivi sanitari, non esiste per
i produttori l’obbligo di certificarne sicurezza ed efficacia come strumenti innocui di
cessazione del fumo.
Gli utilizzatori di Ends, di solito, sono fumatori o ex-fumatori che li scelgono per
diverse ragioni, quali il costo notevolmente
ridotto rispetto alle sigarette, la possibilità
di utilizzarli in contesti in cui il fumo di
sigaretta è vietato, il contenimento del desiderio di nicotina e la percezione di una
più bassa tossicità rispetto alle tradizionali
sigarette di tabacco.
Un recente studio scientifico (del 2012) ha
valutato gli effetti immediati dei vapori delle e-cigarettes sulle vie aeree dei fumatori
sani verificando, dopo 5 minuti di inalazione, un significativo aumento delle resistenze delle vie aeree, cioè un’evidente ridotta
facilità dell’aria a entrare nei polmoni associata a un aumento degli indici di infiammazione a livello tracheo-bronchiale, nonostante non vi siano modificazioni evidenti
dei valori della spirometria.
In realtà, queste alterazioni sono le stesse
che si osservano dopo l’inalazione del fumo
di tabacco.
Nei soggetti che hanno invece inalato e-cigarettes di controllo (prive cioè di vapori
nicotinici) le modificazioni descritte non
sono state riscontrate.
Sembra quindi di poter concludere che l’esposizione agli Ends, come per il fumo di
sigaretta, possa determinare alla lunga variazioni permanenti della funzionalità respiratoria. Per esserne certi sono necessarie
ulteriori ricerche, ma sulla base dei dati preliminari, già ora sappiamo che… non esiste
ancora un “tiro” sicuramente gratis!
47
urologo
dott. Giuseppe Salinitri
Medico dell’Unità Operativa di Urologia
La laparoscopia in Urologia
L’approccio chirurgico al paziente attraverso la chirurgia mininvasiva è diventato oramai un trattamento gold standard, ovvero
ottimale. Gli sviluppi tecnologici, soprattutto degli ultimi vent’anni, hanno permesso una maggiore diffusione della tecnica
laparoscopica in generale e in urologia in
particolare, soppiantando le tecniche chirurgiche tradizionali, con notevoli vantaggi
per il paziente.
Anche presso l’Unità Operativa di Urologia dell’Ospedale di Crema la laparoscopia
dell’apparato urinario è ormai una realtà
consolidata.
Sono infatti passati ormai tre anni da quando, per merito del dott. Lorenzo Leidi, è
stato eseguito il primo intervento di prostatectomia radicale laparoscopica (Lerp) per
il trattamento del tumore prostatico. Da
allora ne sono stati eseguiti numerosi e con
ottimi risultati.
La prostatectomia radicale laparoscopica
(Lerp) è un intervento chirurgico mininvasivo che permette di asportare la prostata
attraverso piccole incisioni praticate sulla
parete addominale (porte laparoscopiche)
e presenta, per questo, indubbi vantaggi
rispetto alla tecnica tradizionale, con riduzione dei tempi di degenza, del dolore nel
post operatorio, rapida ripresa del paziente
per quanto riguarda le attività quotidiane
(12-15 giorni) e minor rischi di emorragie
sia intra che postoperatori.
Il primo intervento di asportazione del rene
per via laparoscopica (nefrectomia radicale)
è stato eseguito a distanza di quattro anni,
per patologia tumorale. L’asportazione del
rene per questa via consiste nel praticare
delle piccole incisioni sull’addome, da dove
vengono introdotte le porte laparoscopiche necessarie a eseguire l’intervento e ad
asportare l’organo. Dopo una degenza di
soli quattro giorni, il paziente, perfettamente ristabilito, viene dimesso.
La tecnica laparoscopia del rene non trova
indicazione solo nella patologia tumorale, ma anche e soprattutto nella patologia
benigna come, per esempio, in caso di stenosi del giunto pieloureterale o cisti renali;
presenta numerosi vantaggi rispetto alla
chirurgia tradizionale a cielo aperto perché
evita di praticare incisioni cutanee (addominali o del fianco) molto ampie e dolorose
nel tempo; permette inoltre al chirurgo una
migliore visione degli organi endoaddominali e, di conseguenza, l’atto chirurgico
sarà molto più preciso.
La non apertura della parete addominale
riduce il trauma sugli organi intraaddominali, favorendo così la ripresa precoce della
funzione intestinale e, conseguentemente,
anche la diminuzione del rischio di infezioni, oltre che il dolore nel periodo post operatorio.
La degenza ospedaliera è limitata a pochi
giorni, la convalescenza è molto breve e la
ripresa delle normali attività lavorative e sociali risulta notevolmente anticipata.
Dunque, la chirurgia mininvasiva laparoscopica ha aperto nuove prospettive nel
campo della chirurgia urologica, ponendo
l’Unità Operativa di Urologia di Crema
all’avanguardia
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ginecologo
dott. Claudio Reato
Medico dell’Unità Operativa
di Ostetricia e Ginecologia
Parliamo di... cisti ovariche
Cosa si intende con il termine di cisti ovarica?
Le cisti ovariche sono raccolte di liquido
che si sviluppano all’interno dell’ovaio.
Ciò che differenzia le cisti ovariche è il
loro contenuto: può essere liquido limpido,
come nelle cisti follicolari o sierose, oppure
essere denso come il muco nelle cisti mucinose. La cisti endometriosica ha un contenuto simile al sangue coagulato, cioè di
colore marrone.
Quali sono i sintomi?
La maggior parte delle cisti non producono
sintomi e, per tale motivo, possono essere
diagnosticate nel corso della visita ginecologica.
Non tutte le cisti, però, si riescono a diagnosticare mediante la visita e quindi è utile eseguire una ecografia pelvica: questa,
oltre a consentire di definire la sede della
cisti (ovarica o vicina all’ovaio, a entrambe
le ovaie o a un solo ovaio), permette di misurare le sue dimensioni, le caratteristiche
del contenuto e, infine, l’eventuale presenza
di componenti solide al suo interno.
Spesso, per completare il percorso diagnostico, il ginecologo chiede anche degli esami del sangue, tra cui il Ca 125. Va ricordato che nelle donne prima della menopausa
è importante eseguire questi esami subito
dopo il termine della mestruazione. Solo
in rari casi la cisti ovarica, insieme all’ovaio, possono andare incontro a torsione che
causa un dolore acuto all’addome e potrebbe rendere necessario un intervento chirurgico.
Come trattare le cisti ovariche?
Una percentuale rilevante di cisti ovariche
sierose vanno incontro a riassorbimento
spontaneo nel giro di qualche mese. Gli
altri tipi di cisti di solito non regrediscono
spontaneamente, ma ciò non significa che
tutte debbano essere operate: sarà il ginecologo che, in base ai sintomi, alla visita, agli
esami del sangue (Ca 125) e all’esito dell’ecografia, potrà decidere se operare la paziente o mantenere una condotta d’attesa.
Come operare una paziente con cisti dell’ovaio?
Il tipo di intervento sarà deciso dal chirurgo che, a seconda dei casi, potrà eseguire l’asportazione della sola cisti, oppure
dell’ovaio interessato dalla cisti, oppure di
entrambe le ovaie. Allo stesso modo, sarà
il ginecologo a proporre alla paziente la via
di intervento più adatta: tramite un taglio
classico sulla pancia, ovvero una laparotomia, oppure con piccole incisioni in laparoscopia.
Quali sono i controlli indicati dopo l’intervento?
Tutte le pazienti operate dovranno ritirare
l’esame istologico della cisti che, durante la
visita di controllo a circa 40 giorni dall’intervento chirurgico, verrà considerato e discusso insieme al ginecologo curante. Nella
maggior dei casi la paziente, dopo la sola
asportazione della cisti, è guarita e necessiterà soltanto di controlli ginecologici
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otorinolaringoiatra
dott. Pasquale Blotta
Direttore dell’Unità Operativa
di Otorinolaringoiatria
La rinosinusite acuta
La rinosinusite acuta è l’infiammazione delle cavità nasali e dei seni paranasali. La sua corretta
diagnosi e la terapia sono importanti per evitare,
per esempio, farmaci inappropriati. Questa malattia, infatti, frequentemente ha all’origine un
virus, ma è una di quelle per cui si prescrivono,
impropriamente, più antibiotici.
Si stima che la popolazione adulta soffra da 2 a
5 episodi di sinusite all’anno e il bambino in età
scolare può avere sino a 7 episodi di rinosinusite. Questa patologia produce quindi un impatto
significativo sulla qualità della vita, sulla spesa
sanitaria e sulla produttività generale a causa
delle assenze dal lavoro. Un dato per capire l’ampiezza del problema: negli Stati Uniti ogni anno
vengono spesi circa 6 miliardi di dollari per la
sua terapia.
Negli ultimi 5 anni sono state sviluppate linee
guida europee per la rinosinusite acuta (E3POS)
che raccoglie le raccomandazioni per la sua corretta gestione e che sono indirizzate ai medici di
famiglia, ai medici d’urgenza e agli specialisti in
otorinolaringoiatria, in chirurgia maxillo-facciale, in allergologia e in malattie infettive.
Dal punto di vista teorico, la rinosinusite dovrebbe essere distinta dal comune raffreddore,
ma questo limite non è così netto e, spesso, è solo
temporale: si inizia con un banale raffreddore virale che non guarisce e poi si complica in rinosinusite propriamente detta. In teoria, si può affermare che se i sintomi, anche lievi, perdurano per
10 giorni oppure se vi è un peggioramento dei
sintomi dopo 5 giorni, si tratta di rinosinusite.
Le cause dell’evoluzione da raffreddore sono
molteplici. Un ruolo importante è la presenza
di alterazioni anatomiche del naso e dei seni
paranasali (per esempio, la deviazione del setto
nasale), la presenza di allergia, le adenoidi nei
bambini, il diabete, l’uso voluttuario del fumo di
sigaretta, l’inquinamento ambientale.
I sintomi sono essenzialmente: la stenosi nasale,
la rinorrea (cioè il muco che scende dalle narici), il dolore alla faccia e alla testa, la riduzione
dell’odorato. È sempre importante valutare la
loro reale gravità, in quanto possono essere lievi,
di media entità o gravi. Il tipo di sintomo, la sua
intensità e la durata sono parametri indispensabili per il medico, proprio per capire se si tratti di
una sinusite di origine virale, oppure di origine
batterica. Le due cause, infatti, non vanno trattate allo stesso modo.
Quando la sinusite acuta è causata da un’infezione virale delle alte vie respiratorie (naso e gola),
come accade spesso, il responsabile è lo stesso
virus del raffreddore comune. Buona parte sono
lievi episodi acuti, con sintomi fastidiosi ma
sopportabili. Possono esserci però anche sintomi decisamente più fastidiosi che, in una parte
dei casi, potrebbero essere legati a un’infezione
batterica in atto. Per il medico sarà importante
poter distinguere tra una sinusite di origine virale e una batterica, in modo da decidere la giusta
terapia.
La diagnostica, secondo le linee guida europee,
è essenzialmente legata alla presenza e alla gravità dei sintomi. In prima battuta non vi è indicazione ad accertamenti radiologici, ma se vi è
il dubbio diagnostico, oppure se i sintomi sono
importanti, si deve eseguire una visita otorinolaringoiatrica che, tramite una endoscopia nasale,
evidenzierà i segni tipici della malattia.
La maggior parte delle rinosinusiti acute si risolvono senza l’uso degli antibiotici proprio perché
in fase iniziale hanno una causa virale. Spesso i trattamenti sintomatici dovrebbero essere
sufficienti per guarire le forme lievi e medie. Il
trattamento antibiotico, infatti, dovrebbe essere
riservato alle sole forme medio-gravi
50
otorinolaringoiatra
dott. Pasquale Blotta
Direttore dell’Unità Operativa
di Otorinolaringoiatria
Sleep Endoscopy per chi russa
Il russare non rappresenta solo un problema
per chi dorme accanto, ma può diventare
una vera e propria malattia che, se non diagnosticata e curata, può essere la concausa
di malattie più gravi con ripercussioni a livello cardiaco e cerebrale.
Per esempio, si stima che l’infarto e l’ischemia cerebrale siano percentualmente molto
più elevati nei pazienti con apnee notturne
(ovvero Osas, che è l’acronimo anglosassone di “Obstructive Sleep Apnea Syndrome”).
Non deve essere trascurato, peraltro, il fatto
che la privazione del sonno fisiologico determina sonnolenza diurna, con aumento
degli incidenti automobilistici e sul lavoro.
Da molti anni, presso l’Azienda Ospedaliera di Crema ci si è interessati a questa
patologia sia dal punto di vista diagnostico
presso l’Unità Operativa di Riabilitazione
Respiratoria diretta dal dottor Alessandro
Scartabellati, sia presso l’Unità Operativa
di Otorinolaringoiatria: in Riabilitazione
Respiratoria, tramite un esame polisonnografico, si misura il grado di apnee notturne
e quanto queste determinino una diminuzione di ossigenazione del sangue, mentre
nell’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria si possono diagnosticare le aree anatomiche delle prime vie aeree che producono
l’ostruzione respiratoria e, quando possibile, eseguire un intervento chirurgico.
La diagnostica, che in questi anni si è affinata, oggi si avvale anche a Crema in Otorinolaringoiatria – come avviene in altri,
pochi Centri nazionali – di una nuova metodica chiamata Sleep Endoscopy (cioè Endoscopia eseguita durante il sonno), frutto
della collaborazione dell’Unità Operativa
di Otorinolaringoiatria con l’Unità Operativa di Day Surgery di cui è responsabile
l’anestesista dottoressa Fulgenzia Bianchi.
La metodica ha il pregio di valutare l’effetto
del rilassamento muscolare sulle vie aeree
durante il sonno, responsabile del russamento e delle apnee.
Il procedimento viene eseguito in sala operatoria: l’anestesista induce un sonno molto
vicino a quello fisiologico, mentre l’otorino,
mediante un endoscopio flessibile, valuta in
primis le fosse nasali, la faringe, sino alla
laringe, e per ogni area anatomica indagata
viene segnato il grado di ostruzione.
Il tutto viene anche registrato per poter
valutare, a distanza di tempo, il miglioramento ottenuto a seguito dell’eventuale intervento chirurgico
51
reumatologo
dott. Amedeo Soldi
Medico dell’Unità Operativa
di Medicina Generale Reumatologo
Reumatismi... che dolori!
E se un giorno compare un dolore articolare
che impedisce di muoversi e che a volte non
fa dormire la notte? Che interferisce con la
vita quotidiana, riflettendosi anche sulla
vita familiare e sul lavoro? Che si fa? Sono
reumatismi?
Il concetto di malattia reumatica o reumatismo risale all’antica definizione di flussione
(deriva dal verbo rhèuma, che in greco significa scorrere). Secondo Ippocrate, i reumatismi sono provocati dai cattivi umori, il
cui patologico accumulo nelle articolazioni
è causa di infiammazione, come si verifica
nella gotta (da gutta, goccia), esempio di
malattia reumatica che colpisce ora questa,
ora quella articolazione. Infatti le malattie
reumatiche colpiscono le articolazioni e le
strutture anatomiche a esse correlate: ossa,
muscoli, tendini e guaine, legamenti, inserzioni.
I “reumatismi” sono più di cento. Ne soffrono circa 5,5 milioni di persone in Italia, oltre 300 milioni nel mondo. Possono comparire a qualunque età, ma soprattutto negli
adulti e negli anziani. La causa della gran
parte di essi a tutt’oggi non è nota.
I sintomi prevalenti sono il dolore articolare
(artralgia) di diversa entità e la ridotta capacità funzionale dell’articolazione stessa. In
alcune forme è invece il dolore muscolare
(mialgia) a essere prevalente; è così intuibile quanto sia difficile una diagnosi corretta
basandosi semplicemente sull’esame clinico, tanto più che artralgie e mialgie possono
essere presenti anche in altre malattie non
reumatiche (per esempio le anemie, le affezioni febbrili, ecc..).
I reumatismi possono essere di tipo degenerativo (per esempio l’artrosi), infiamma-
torio (per esempio le artriti) e dismetabolico, cioè legate a disturbi metabolici (acido
urico, diabete, obesità, ecc.); poi vi sono le
connettiviti (lupus eritematoso sistemico,
sclerodermia…). Nella gran parte dei casi,
hanno un andamento evolutivo cronico e,
proprio per questo, se trascurate possono
esitare in gravi disabilità. Le modalità di
comparsa sono diverse: possono comparire all’improvviso e acutamente oppure con
insorgenza lieve, insidiosa e lenta nel corso
del tempo.
Il ruolo del reumatologo oggi è porre una
diagnosi corretta in tempi rapidi. A tal fine
sono disponibili esami di laboratorio più
specifici e una diagnostica per immagini
più completa (radiografia, ecografia articolare, tomografia computerizzata e risonanza magnetica). Una diagnosi precoce
è determinante perché le diverse terapie
in uso, principalmente farmacologica, ma
anche riabilitativa, occupazionale e chirurgica, hanno profondamente cambiato l’evoluzione di queste affezioni, consentendo di
migliorarne la prognosi e quindi la qualità
della vita dei malati.
In conclusione, le malattie reumatiche costituiscono una sfaccettata realtà che abbraccia tutte le età della specie umana. Diverse di queste affezioni sono transitorie e
benigne, ma ne esistono di potenzialmente
croniche, spesso invalidanti. È qui che diventa indispensabile il ruolo del reumatologo, specialista che ha una vasta e approfondita visione della patologia reumatica,
che sa interpretare i dati delle indagini
strumentali e degli esami di laboratorio e
che ha esperienza delle diverse modalità
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medico delle
dipendenze
dott.ssa Paola Rapuzzi
Medico dell’Unità Operativa
di Riabilitazione delle Dipendenze
Il gioco d’azzardo patologico
In questo periodo di crisi, con disoccupazione in crescita, che vede incrinati anche i tradizionali pilastri etico/
valoriali, imperversano messaggi che promettono vincite
di denaro, facili rivincite per le nostre delusioni. Gratta
e vinci, Superenalotto, scommesse sportive, bingo, poker
on line, slot machine, costituiscono false speranze, divertimento/evasione di moda accessibili a giovani e meno
giovani; per molti solo abitudini relativamente innocue
che però si possono tramutare in dipendenza. Per il giocatore dipendente, quello che potrebbe essere un semplice divertimento si trasforma in drammatica quotidiana
schiavitù.
Difficile definire l’invisibile linea che separa il gioco d’azzardo socialmente accettato da quello eccessivo. Il gioco
d’azzardo patologico è una forma di dipendenza senza sostanza sempre più frequente. Secondo dati raccolti dall’Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle
Ricerche di Pisa, 4 italiani su 10 hanno giocato d’azzardo
nell’ultimo anno almeno una volta. Sono circa 2,5 milioni le persone che hanno problemi legati al gioco.
Anche nel nostro territorio è in crescita la domanda di
cura per questa dipendenza. L’Unità Operativa di Riabilitazione Alcologica da tempo ha cominciato a dare risposta a questo bisogno offrendo un trattamento sia ambulatoriale che degenziale. Può suonare strana l’idea di un
ricovero ospedaliero per chi gioca d’azzardo, in quanto
non ci sono danni fisici, come invece è facile immaginare per un abusatore di alcol o altre sostanze. Diventa più
chiaro il senso di un ricovero quando si conosce lo sconvolgimento della vita di un giocatore e la disperazione che
può far cercare una via di fuga drastica o un luogo possibile dove credere e scegliere un cambiamento reale. Per
far fronte a questo problema, oltre che strutture idonee
alla cura, è di estrema importanza lavorare perché il gioco d’azzardo diventi meno fortemente attrattivo. Quanto
succede può costituire un richiamo al recupero di alcuni
di quei valori che dovrebbero fondare la nostra vita sociale: il senso di solidarietà, di responsabilità reciproca, della
fatica; valori, questi, che sono in contrasto con il culto
dell’immediata soddisfazione individualista e consumista, del successo facile e senza sforzo che ben si associano
alla filosofia del gioco. È un compito che certamente spetta alla famiglia, a ogni luogo educativo, a ogni adulto, ma
che dovrebbe anche rientrare nelle preoccupazioni di chi
governa e di chi decide le politiche e le norme anche in
questo ambito specifico. È davvero necessario che cresca
la consapevolezza del rischio insito in un comportamento così altamente sponsorizzato come il gioco d’azzardo.
Come l’alcol, macchinette e costanti proposte di gioco
fanno parte del nostro quotidiano, si incontrano in ogni
bar, tabaccheria, ma anche quando apriamo il computer
o guardiamo la tv. Perciò non ci si deve stupire se il fenomeno del gioco d’azzardo cresce anche tra gli adolescenti.
Uno studio, sempre condotto dall’Istituto di Fisiologia
Clinica del Cnr di Pisa, che ha riguardato 40.000 studenti
tra i 15 e i 19 anni, ha evidenziato che la percentuale di
studenti che ha giocato nell’ultimo anno è del 47%. Alcuni sono minorenni, nonostante i divieti di legge.
Sono giochi d’azzardo tutti quei giochi il cui risultato è
determinato dal caso. I punti d’attrazione del gioco sono
la vincita con la forte reazione emotiva connessa, il denaro, l’evasione dai propri problemi reali. Il gioco d’azzardo non è però una novità, anzi, è un passatempo molto
antico ed è anche molto diffuso. Tutti gli Stati, compresa
l’Italia, hanno per lo più attuato politiche che permettono
di sfruttare il gioco come risorsa finanziaria (es. lotterie)
introducendo una regolamentazione. Esiste anche una
fitta rete illegale collegata al gioco d’azzardo. In questo
periodo si sta assistendo a una fase di grande legalizzazione del gioco d’azzardo e sono stati permessi un gran
numero di nuovi giochi. Ciò ha dei risvolti preoccupanti
per la propensione al gioco.
La domanda “è meglio vietare o legalizzare?” è troppo
semplicistica. Sicuramente va creata una coscienza collettiva critica che non ignori il potenziale distruttivo insito nel gioco. Non si può fare a meno di rilevare un’eccessiva offerta, che necessita di trovare argini in vari ambiti:
quello educativo, quello normativo, quello preventivo
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psichiatra
dott.ssa Nori Donarini
dott. Secondo Cogrossi
Medici del Dipartimento di Salute Mentale
La depressione nelle donne
Le origini e i sintomi della depressione femminile sono diverse e complesse proprio
perché sono dati da un’ampia gamma di
cause fisiche e psichiche.
Il numero di donne colpite da depressione è
doppio rispetto agli uomini. La depressione dipende da disequilibri chimici nel cervello. Queste alterazioni potrebbero essere
provocate da alterazioni ormonali, reazioni
agli eventi della vita o una combinazione di
entrambi i fattori. Molti esperti ritengono
che le donne tendano, di solito, a vivere una
maggior risonanza emotiva nelle relazioni
sociali e interpersonali. Questa può essere
una caratteristica positiva e importante, ma
potrebbe rendere alcune donne più vulnerabili alla depressione.
Esperienze sia positive che negative possono a volte accompagnarsi a un episodio di
depressione. In altre parole, la depressione
può essere causata dall’ansia che accompagna un cambiamento significativo nella vita
di una persona, anche nel caso di un evento
positivo.
In alcuni casi, sintomi fisici (come mal di
testa, dolori addominali o nausea, mal di
schiena e collo, problemi respiratori) per
i quali i medici non riescono a trovare una
causa organica, possono, essere segni di una
depressione nascosta. Ma è vero anche il
contrario. La depressione può mascherare
altri problemi di salute che a volte non sono
notati e curati nelle persone depresse. In
molti casi sembra esserci anche una componente genetica nella depressione.
❐ Fattori ormonali – Modificazioni dei
livelli ormonali degli estrogeni e del progesterone, sembrano avere un importante
effetto sugli umori della donna. La depres-
sione si presenta più frequentemente nelle
fasi e nelle età in cui si verificano proprio
cambiamenti ormonali: pubertà, parto, menopausa, ciclo mestruale.
❐ Eventi negativi della vita – La morte di
un caro, il divorzio, la perdita del lavoro o
la povertà sono tra i fattori implicati nell’insorgenza della depressione sia nell’uomo
che nella donna, sia immediatamente dopo
l’evento o più tardi nella vita.
❐ Stima personale – Rispetto al sesso maschile, è più frequente, per una serie di
fattori sociali e familiari complessi, che le
donne abbiano una bassa stima di sé e nutrano sentimenti d’inutilità, si sentano scarsamente apprezzate e considerate dagli altri
o pensano di non avere un ruolo importante
nella società o nella loro famiglia.
Come si cura la depressione? – Le cure della
depressione consistono in: farmaci, psicoterapia o una combinazione di entrambe. Non
c’è un trattamento “giusto” che funzionerà
per chiunque; sicuramente; una terapia farmacologica è il primo indispensabile passo
per iniziare a curare la depressione, soprattutto quando la malattia raggiunge un certo
grado di sofferenza. La terapia con gli antidepressivi dura almeno 12 mesi, occorrono
circa tre settimane perché dia apprezzabili
risultati e necessita di regolari controlli clinici. Per altri, invece, la psicoterapia in combinazione con una cura farmacologica aiuta
a raggiungere una migliore comprensione
dei sintomi, ad accettarli e a superarli
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psichiatra
dott.ssa Nori Donarini
dott. Secondo Cogrossi
Medici del Dipartimento di Salute Mentale
Brutto carattere: cioè?
Il carattere è l’insieme dei modi relazionali
di un individuo, disposti secondo una prospettiva che dà a ciascuno la sua originalità.
Buon carattere o cattivo carattere, in realtà,
non esistono in senso assoluto. Esiste piuttosto un’unicità che ci contraddistingue.
Non basta manifestarci come accondiscendenti e remissivi per affermare che abbiamo un buon carattere, così come, quando
“sbottiamo” non esprimiamo solamente un
brutto carattere.
Lo sviluppo normale delle persone conduce a una identità coerente e integrata,
stabile nel tempo, basata su una realistica
valutazione di sé. In questo caso, gli affetti
positivi dominano su quelli negativi e l’Io è
sufficientemente forte da affrontare le sfide
e le delusioni dell’esistenza. Uno sviluppo
psicologico normale, conduce a un senso di
sé e degli altri più maturo e flessibile.
L’atteggiamento è un modo di essere, di
comportarsi, una disposizione mentale di
fronte a un problema. Esso coincide con il
modo con cui la nostra mente vede le cose
dall’interno. A tutti possono capitare eventi
esterni che inducono a visioni pessimistiche. Quando questo si verifica, l’atteggiamento diventa negativo e la sfida consiste
nella capacità di adottare rapidamente una
delle tante “tecniche di correzione” che
permetta di reagire e di riguadagnare una
visione positiva.
Ma come agire per esprimere al meglio il
proprio carattere?
Ecco alcuni utili esempi:
❐ Un atteggiamento positivo favorisce i
rapporti umani e contribuisce a creare un
forte spirito di gruppo nelle situazioni di
lavoro;
❐ lasciare spazio alla spontaneità: permettersi di agire in modo naturale lasciando
fluire liberamente ciò che si sente;
❐ accogliere l’imprevedibilità, essere meno
rigidi nel pensiero e nei giudizi;
❐ riprogrammare la propria mente con dei
pensieri positivi, che la trainino in uno stato
di felicità;
❐ favorire una visione positiva della vita,
per vedere finalmente il lato buono e positivo di ogni cosa;
❐ rilasciare emotivamente tutti i ricordi del
passato, tutti i rifiuti e tutte le esperienze
negative;
❐ pensare al futuro positivamente;
❐ imparare ad apprezzare tutte le cose belle
– e magari semplici – della vita.
E ancora:
❐ diventare più costanti;
❐ amare se stessi;
❐ promuovere un’autodisciplina;
❐ imparare a gestire meglio il tempo a nostra disposizione;
❐ sfruttare il proprio potere personale;
❐ smettere di rimandare le cose.
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psichiatra
dott.ssa Nori Donarini
dott. Secondo Cogrossi
Medici del Dipartimento di Salute Mentale
Instabilità emotiva - 1
La pelle è sia il nostro contenitore, ma anche
una barriera per l’esterno. Nella metafora
dell’instabilità emotiva, può essere immaginata come fosse piena di aperture che la rendono permeabile a qualsiasi evento interno
o esterno, come se “scappasse fuori tutto ed
entrasse tutto”. Come se nessuna emozione,
stato d’animo, sentimento, evento, impulso
venisse trattenuto o non entrasse perturbando in modo clamoroso/devastante la persona.
L’instabilità emotiva è un tratto di personalità caratterizzato dalla variazione frequente
di sentimenti e stati d’animo in modo altalenante e per cause insignificanti. L’instabile
vive un giorno come se fosse la persona più
soddisfatta e appagata del mondo e un giorno
come se fosse infelice e solo. Un soggetto con
instabilità emotiva ha enormi difficoltà a intraprendere una relazione stabile, non riesce
a conservare gli affetti, impedendo così che
gli altri si leghino a lui.
L’instabilità emotiva si manifesta con marcati e repentini cambiamenti dell’umore: queste
persone possono oscillare rapidamente, ad
esempio, tra la serenità e la forte tristezza,
tra l’intensa rabbia e il senso di colpa. A volte, emozioni contrastanti sono presenti contemporaneamente, tanto da creare caos nel
soggetto e nelle persone a lui vicine. Queste
“tempeste emotive” si scatenano soprattutto in risposta a eventi relazionali spiacevoli,
come, ad esempio, un rifiuto, una critica o una
semplice disattenzione da parte degli altri.
La reazione emotiva di chi ha questo disturbo
è molto più immediata, marcata e duratura rispetto a quella delle altre persone (vulnerabilità emotiva), per cui gestire le proprie emozioni
diventa più difficile.
Nel tentativo di controllare i propri picchi
emotivi, queste personalità agiscono senza
riflettere. L’impulsività si può esprimere con
esplosioni di rabbia, litigi violenti fino alla rissa, abuso di sostanze, abbuffate di cibo, gioco
d’azzardo, promiscuità sessuale, spese sconsiderate. Un’altra caratteristica importante di
chi ha questo disturbo è la difficoltà a riflettere sulle proprie esperienze, sui propri stati
d’animo e sui propri rapporti interpersonali in
modo coerente e lineare.
I soggetti che soffrono d’instabilità emotiva
hanno relazioni con gli altri tumultuose, intense e coinvolgenti, ma, ancora una volta,
estremamente instabili e caotiche. Non hanno vie di mezzo, sono per il “tutto o nulla”,
per cui oscillano rapidamente tra l’idealizzazione dell’altro e la sua svalutazione. I rapporti iniziano generalmente con l’idea che
l’altro – il partner o un amico – sia perfetto,
completamente e costantemente protettivo,
affidabile, disponibile, buono. Ma è sufficiente un errore, una critica o una disattenzione,
che l’altro venga catalogato repentinamente
nel modo opposto: minaccioso, ingannevole, disonesto, malevolo. In molti casi le due
immagini dell’altro, quella “buona” e quella
“cattiva”, sono presenti contemporaneamente
nella mente del soggetto, generando ulteriore
caos.
A volte riescono a sottrarsi alle forti pressioni cui sono sottoposti distaccandosi da tutto
e da tutti: entrano in uno stato di vuoto in cui
avvertono una penosa mancanza di scopi. Si
tratta di una condizione pericolosa, in quanto in questi stati sono frequenti le tendenze
all’azione, come le abbuffate di cibo, l’abuso di
sostanze stupefacenti, gli atti autolesivi e alla
ricerca continua del perfezionismo e dell’eccellenza in tutto
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psichiatra
dott.ssa Nori Donarini
dott. Secondo Cogrossi
Medici del Dipartimento di Salute Mentale
Instabilità emotiva - 2
L’instabilità emotiva, è un tratto di personalità caratterizzato dalla variazione
frequente di sentimenti e stati d’animo in
modo altalenante e per cause insignificanti.
Questi sono soggetti che tendono a manipolare il proprio ambiente, come se tentassero
di esercitare un potere sugli altri, utilizzando spesso il senso di colpa. Far sperimentare colpa agli altri è, in pratica, un metodo
per tentare di controllarli.
L’instabilità affettiva manifesta caratteristiche di una personalità che viene definita
secondo le seguenti caratteristiche:
❐ bassa autostima e insicurezza, cosa che
aumenta la sfiducia negli altri;
❐ incostanza nel perseverare in un lavoro o
in un obiettivo prefissato;
❐ impulsività;
❐ bassa tolleranza agli errori e alle frustrazioni;
❐ debole controllo emotivo, ossia tendenza
alla labilità;
❐ innamoramento facile, dovuto a una dipendenza affettiva non riconosciuta;
❐ alterazioni dell’umore e dell’immagine
di sé;
❐ paura dell’abbandono.
Una rilevante peculiarità di chi ha questo
disturbo è la difficoltà a riflettere sulle proprie esperienze, sui propri stati d’animo e
sui propri rapporti interpersonali in modo
coerente e lineare.
Queste alcune delle cause.
Un’educazione poco adeguata: l’iperprotettività familiare può predisporre all’instabilità; il bambino si abitua ad attirare
l’attenzione con i suoi cambi d’umore e per
soddisfare le sue richieste.
Può essere determinante anche se gli stessi
genitori sono state persone molto volubili
e/o con una tendenza a esagerare le loro
reazioni.
Il passaggio traumatico alla maturità:
nell’adolescenza, l’instabilità rientra nella
normalità, tutto è in continuo mutamento,
perfino il corpo. Capita frequentemente che
l’adolescente tema di affrontare le responsabilità della vita adulta, i suoi successi e le
sue sconfitte, e rimanga ancorato alla sua
immaturità.
La ricerca costante dell’ideale: è spesso incosciente, e anche questo proviene da un’educazione volta alla ricerca continua del
perfezionismo e dell’eccellenza in tutto.
Inoltre, un’infanzia piena di critiche, nella
quale gli sbagli sono imperdonabili e solamente il lavoro impeccabile ha diritto a un
premio, porta all’ansia da prestazione
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psichiatra
dott.ssa Nori Donarini
dott. Secondo Cogrossi
Medici del Dipartimento di Salute Mentale
Il Dna determina chi sei
Ogni persona umana sin dalla nascita ha un
fondamento biologico: il patrimonio organico innato che ciascuno riceve attraverso la
trasmissione ereditaria, da cui derivano le
forme e proporzioni del corpo (costituzione
morfologica) e le modalità di funzioni vitali
(circolatoria, respiratoria, digestiva, ecc.).
La personalità è un concetto dinamico
nell’arco di vita di una persona: gli esseri
umani affrontano, durante tutta la loro esistenza, alcuni nodi cruciali di passaggio
necessari per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al contesto sociale.
Con la parola temperamento s’intende la
risposta psichica naturale al corredo ereditario: essa esprime impulsi, tendenze istintive, disposizioni, necessità, stati affettivi.
Il carattere, invece, è frutto dell’iniziativa
del soggetto sotto l’influsso dell’ambiente.
La personalità non solo unifica gli aspetti
biologici del temperamento e quelli psichici
del carattere, influenzati dall’ambiente, ma
crea anche valori, modelli di comportamento, forme di organizzazione sociale in grado
di modificare l’ambiente e la stessa personalità.
Lo studio della personalità è passato all’osservazione scientifica solo da pochi decenni.
L’analisi deve tenere in considerazione numerosi dubbi di grande difficoltà, quali ad
esempio:
❐ se la condotta umana debba essere capita
in senso meccanicistico (funziona semplicemente come una macchina) o finalistico
(ha un fine);
❐ se ciò che determina la condotta umana
è la necessità di soddisfare i propri bisogni
(principio del piacere o dell’appagamento)
o, al contrario, la volontà dell’uomo di autorealizzarsi;
❐ se nella strutturazione della personalità
sia principale l’esperienza delle prime fasi
dello sviluppo, oppure anche nella vita matura siano possibili grandi riordini e cambiamenti;
❐ se la personalità si sviluppi solamente
come risultato di forze biologiche innate,
oppure si costituisca come un prodotto
dell’interazione socio-culturale.
La personalità di ognuno di noi è costituita
da un insieme di tratti, modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti
dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali
e personali.
La personalità di ognuno di noi, per quanto originariamente collegata geneticamente
alle nostre radici biologiche, inizia a svilupparsi e a strutturarsi appena la persona
alla nascita entra in contatto con le figure
dell’attaccamento. Il bambino, da quel momento, si costituisce un modello di rapporto
con se stesso e con gli altri: dal tipo di legame di attaccamento derivano le modalità di
approccio con l’altro e le modalità di conoscenza dell’altro e di interpretazione delle
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Supplemento gratuito n 16 a Il Nuovo Torrazzo n 17 di sabato 27 aprile 2013
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