Accanimento
terapeutico
e direttive anticipate
Giovanni Zaninetta
Premessa etico-terminologica
Non raramente si genera
confusione tra il consentire la morte
ed il provocarla, quasi che
prendere atto della sua prossimità
ed ineluttabilità fosse atto
eutanasico
Proporzionalità delle cure
Nella cura del malato grave si
fanno, un poco schematicamente,
coincidere gli estremi della
questione con l’accanimento
terapeutico e con l’anticipazione
della morte (eutanasia)
Proporzionalità delle cure
In realtà l’alternativa che
usualmente si pone al paziente
affetto da una patologia cronica
evolutiva in fase avanzata è tra
accanimento diagnosticoterapeutico ed abbandono
Proporzionalità delle cure
Quali le cause dell’abbandono?
 Mancanza di risposte tecniche
adeguate alla terminalità
 Mancanza di formazione etica specifica
 Scelte di dare priorità a “casi più
urgenti”
 Evitamento di situazioni di sconfitta
Proporzionalità delle cure




Quali le cause dell’accanimento
diagnostico-terapeutico?
Medicina difensiva
Mancanza di formazione etica specifica
Rigidità protocollari
Negazione della morte come eventualità
Proporzionalità delle cure
Nessun medico è disposto ad
ammettere di praticare
l’accanimento diagnostico
terapeutico ma esso è sotto gli
occhi di tutti
Proporzionalità delle cure
Quali parole?
Oggi si preferisce utilizzare i termini
“ostinazione terapeutica” e
“overtreatment”, ossia trattamento
sproporzionato per eccesso
Proporzionalità delle cure
Criteri che caratterizzano
l’accanimento terapeutico
– inutilità o inefficacia delle cure
– penosità o gravosità per il
malato
– eccezionalità degli interventi
Proporzionalità delle cure
Per stabilire l’eccezionalità
dell’intervento in passato era
comune la distinzione tra
“mezzi ordinari e mezzi
straordinari”
Proporzionalità delle cure
Più correttamente oggi si
utilizza il concetto di
proporzionalità delle cure
Proporzionalità delle cure
Quali le differenze?
 ordinarietà e straordinarietà sono
concetti centrati eclusivamente sul
mezzo terapeutico
Proporzionalità delle cure
Proporzionalità e non proporzionalità
sono giudizi che derivano da un
rapporto tra il mezzo terapeutico ed il
malato a cui esso è applicato
Proporzionalità delle cure
La linea di confine tra accanimento
terapeutico e corretta terapia passa
attraverso un giudizio etico e clinico
che tenga conto della complessa
realtà del malato grave o prossimo
alla morte
Proporzionalità delle cure
nel paziente terminale
Può essere relativamente facile
decidere di praticare cure palliative
quando il malato è stato identificato
come “in fase terminale”: però non
sembra mai il momento giusto per farlo:
da qui la necessità di un corretto
discernimento clinico ed etico
Quali allora le opzioni etiche?
Non esiste aprioristicamente un
limite alle cure, tuttavia deve
essere chiaro che interrompere un
trattamento inappropriato per
eccesso (accanimento terapeutico)
non è mai un provvedimento
eutanasico
Proporzionalità delle cure: in conclusione
È doveroso individuare con buona precisione
il momento in cui le terapie e gli
accertamenti diagnostici divengono futili o
quando si presenta la fase terminale
comportandosi coerentemente, offrendo
cioè cure palliative adeguate, sostenendo
contemporaneamente anche i familiari
attraverso una corretta comunicazione.
Proporzionalità delle cure
Attraverso l’attenzione quotidiana alla
futilità terapeutica
 Attraverso la proporzione tra qualità e
quantità delle cure e i risultati attesi in
termini di qualità di vita e di rispetto della
libertà del paziente

Due aforismi sull’overtreatment
Il fanatismo è un dubbio ipercompensato.
Carl Gustav Jung
Il fanatismo consiste nel raddoppiare gli
sforzi quando si è dimenticato l'obiettivo
George Santayana
Testamento biologico
varianti terminologiche
Dichiarazioni anticipate di trattamento (CNB)
 Living will
 Testamento di vita
 Volontà previa di trattamento
 Direttive anticipate
 …
Le dichiarazioni anticipate di trattamento

Documento con il quale una persona, dotata di piena
capacità, esprime la sua volontà circa i trattamenti ai
quali desidererebbe o non desidererebbe essere
sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una malattia
o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado
di disporre il proprio consenso o il proprio dissenso
informato.
Comitato Nazionale di Bioetica (CNB)
Dichiarazioni anticipate di trattamento, 2003
Le dichiarazioni anticipate di trattamento

Caratteristiche necessarie




Redazione scritta
Capacità dello scrivente
Data
Caratteristiche accessorie


Eventuale data di scadenza
Eventuale controfirma di un medico
Comitato Nazionale di Bioetica (CNB)
Dichiarazioni anticipate di trattamento, 2003
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
Riferimenti legislativi e documentali






Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea
(titolo I, art. 3 Diritto all’integrità personale)
L. 28 marzo 2001, n. 145: recepimento da parte del
Parlamento della convenzione di Oviedo
(Convenzione sui diritti umani e la biomedicina)
Dichiarazioni anticipate di trattamento, Comitato
Nazionale di Bioetica (CNB) 2003
Codice di deontologia medica (1998) art. 34
Codice di deontologia infermieristica artt. vari
Documento SICP 2006
Le dichiarazioni anticipate di trattamento

(le varie forme di dichiarazioni anticipate)… si
iscrivono in un positivo processo di
adeguamento della nostra concezione dell’atto
medico ai principi decisionali del paziente
Questioni bioetiche sulla fine della vita umana
(CNB, 1995)
Le dichiarazioni anticipate di trattamento


Il documento del CNB (2003) pareva preludere
ad una legge che sarebbe stata emanata
abbastanza rapidamente.
Alla luce di questa futura legge (2009??), a
prescindere dalla enunciazione del legislatore,
si pongono alcune questioni di ordine generale
Le dichiarazioni anticipate di trattamento:
le questioni dalla parte del paziente



Necessaria maturazione della necessità di
prevedere queste direttive
Superamento delle barriere emotive e culturali
che ostacolano questa scelta
Informazione adeguata sulle modalità di
esprimerla
Le dichiarazioni anticipate di trattamento:
le questioni dalla parte del paziente
Il percorso di elaborazione
 Riflessione
sui propri valori morali di
riferimento, sulle proprie preferenze e sulla
propria concezione degli scopi della medicina;
Le dichiarazioni anticipate di trattamento:
le questioni dalla parte del paziente
Il percorso di elaborazione
 Riflessione sulle proprie condizioni di
salute o di malattia sulla base di
un’informazione veritiera fornita dai curanti
circa la situazione attuale, le più probabili
evoluzioni prognostiche e le possibili
opzioni di trattamento
Le dichiarazioni anticipate di trattamento:
le questioni dalla parte del paziente
Il percorso di elaborazione
 comunicazione ad altri (propri cari e curanti di
riferimento) dei propri valori e preferenze;
 documentazione delle proprie volontà
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
le questioni dalla parte degli operatori

Come interagire con le direttive anticipate



Quale atteggiamento tenere nei confronti del
paziente che, in grado di esprimere efficacemente
la propria volontà, presenta le direttive anticipate al
momento dell’assunzione in cura
Quale atteggiamento tenere nei confronti del
fiduciario
Quale atteggiamento tenere nei confronti dei suoi
familiari
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
le questioni dalla parte degli operatori

Problemi possibili



Come essere certi che le direttive anticipate
sottoposte siano attuali (il paziente non abbia
cambiato idea o non ne esistano di data
posteriore)?
E’ indispensabile una dichiarazione scritta?
Come comportarsi se il fiduciario non accetta il suo
ruolo o è irreperibile?
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
Autonomia degli operatori sanitari
…il CNB ritiene che le dichiarazioni anticipate siano
legittime, abbiano cioè valore bioetico, solo quando
rispettino i seguenti criteri generali:
…Non contengano disposizioni aventi finalità
eutanasiche, che contraddicano il diritto positivo, le
regole di pratica medica, la deontologia. Comunque il
medico non può essere costretto a fare nulla che vada
contro la sua scienza e la sua coscienza; …
Comitato Nazionale di Bioetica (CNB)
Dichiarazioni anticipate di trattamento, 2003
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
Vincolatività
Il CNB ritiene altresì opportuno:
… b) che la legge obblighi il medico a prendere in
considerazione
le
dichiarazioni
anticipate,
escludendone
espressamente
il
carattere
vincolante, ma imponendogli, sia che le attui sia che
non le attui, di esplicitare formalmente e
adeguatamente in cartella clinica le ragioni della
sua decisione; …
Comitato Nazionale di Bioetica (CNB)
Dichiarazioni anticipate di trattamento, 2003
Le dichiarazioni anticipate di trattamento
I confini

… il CNB ritiene essenziale eliminare ogni
equivoco e ribadire che il diritto che si vuol
riconoscere al paziente di orientare i
trattamenti a cui potrebbe essere sottoposto,
ove divenuto incapace di intendere e di volere,
non è un diritto all’eutanasia, né un diritto
soggettivo a morire che il paziente possa far
valere nel rapporto col medico (si veda la sentenza della
Corte Europea dei diritti dell’uomo del 29.4.2002, Pretty v. The United
Kingdom)
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

Nel documento del CNB le cure
palliative compaiono direttamente ed
indirettamente tra le indicazioni
esemplificate
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative
Punto 2

Indicazioni circa le modalità di
umanizzazione della morte (cure
palliative, richiesta di essere curato in
casa o in ospedale ecc.)
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative
Punto 4
 Indicazioni finalizzate ad implementare le
cure palliative, secondo quanto già
indicato dal CNB nel già citato documento
Questioni bioetiche sulla fine della vita
umana, del 14 luglio 1995
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative
Punto 5
 Indicazioni finalizzate a richiedere
formalmente la non attivazione di
qualsiasi forma di accanimento
terapeutico, cioè di trattamenti di
sostegno vitale che appaiano
sproporzionati o ingiustificati
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

Problemi
 Stabilire con chiarezza con il malato che
presenta una dichiarazione anticipata,
ovvero con il fiduciario, non solo cosa si
intenda per cure palliative ma anche quando
queste siano appropriate (quando cioè si
debbano abbandonare le cure specifiche o
si entri nella fase terminale)
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

Problema e risorsa
 Valutare con il malato che presenta una
dichiarazione anticipata, ovvero con il
fiduciario, la corrispondenza tra le direttive
anticipate e le scelte terapeutiche, al fine di
raccogliere comunque un consenso
informato a prescindere dallo stato di
coscienza
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

Opportunità
 Affrontare, alla luce di una generica volontà
di approccio palliativo manifestata dal
paziente attraverso le dichiarazioni
anticipate, i percorsi terapeutici che
potrebbero portare alle scelte specifiche e, a
volte, critiche (sedazione palliativa, scelta di
non idratare, et coe.)
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

Opportunità

Esempio: Poter preordinare uno
schema di sedazione in presenza di
una esplicita volontà da parte del
paziente
Le dichiarazioni anticipate di trattamento e le
cure palliative

In conclusione le direttive anticipate a
prescindere da come saranno configurate in
ambito legislativo, rappresenteranno uno
strumento prezioso per favorire l’incontro tra
medico e malato o, almeno, tra medico e
fiduciario al fine di percorrere, nel migliore
accordo possibile, la strada impervia che
conduce alla morte
Documento
accessibile su
www.sicp.it