Concetto di famiglia
• Una famiglia è costituita da un gruppo di persone
che vivono insieme, aventi in comune la
discendenza (dimostrata o stipulata) da uno stesso
progenitore o progenitrice, nel caso di famiglia
matriarcale, da una unione legale o da una
adozione. Tra i membri di una famiglia si
individuano varie relazioni e gradi di parentela,
• Health 21 – OMS (Conferenza 1988) indica
l’infermiere di famiglia come colui che, in seno ad
un’èquipe multidisciplinare, può raggiungere 21
obiettivi di salute per il XXI SECOLO.
Ruolo dell’Infermiere di
comunità e famiglia
• Aiuta gli individui ad adattarsi alla malattia ed alla disabilità
cronica; può aiutare la famiglia (tutti i membri) a farsi carico
insieme dei problemi di salute; promuove e protegge la salute
della popolazione lungo tutto l’arco della vita;
• consiglia, informa, educa riguardo agli stili di vita
(prevenzione primaria, secondaria e terziaria);
• attraverso la diagnosi precoce può facilitare l’individuazione di
problemi sanitari delle famiglie, così che possano essere curati
al loro insorgere;
• identifica i fattori socio-economici che possono incidere sulla
salute della famiglia;
• facilita le dimissioni precoci, funge da raccordo tra famiglia e
medico di base
• sostiene e sviluppa il concetto e l’esperienza di famiglia sana.
Teorie infermieristiche di Family Nursing
• Sono il fondamento teorico del nursing di famiglia. L’utente
non è considerato come un’entità a sé stante, ma come
elemento all’interno di un sistema familiare sempre in
evoluzione.
• Il Family Nursing può essere definito come l’erogazione di
cure infermieristiche ai membri della famiglia in salute e
malattia. I concetti sono:
–
–
–
–
erogazione e cure alla famiglia;
uso del processo di nursing applicato alle famiglie;
lavoro con le famiglie in salute e malattia;
lavoro con tutti i tipi di famiglia;
• Il Family Nursing deve essere distinto dall’infermieristica di
comunità, perché l’infermiere di famiglia ha come obiettivo
l’assistenza alla famiglia.
Dimissione ospedaliera (1)
• Occorre preparare tempestivamente il paziente alla
dimissione, perché è un processo e non un evento
isolato.
• L’obiettivo è quello di anticipare, accompagnare i
cambiamenti dei bisogni dei pazienti garantendo la
continuità nelle cure.
• Occorre pensare alle modalità di dimissione già
all’ammissione del paziente in reparto.
• Per una corretta dimissione, occorre attivare percorsi
clinico-assistenziali integrati, che proseguono anche
dopo il ricovero, e valorizzare il ruolo della famiglia
• Il fine è quello di ridurre la ri-ospedalizzazione e
garantire un’assistenza personalizzata.
Dimissione ospedaliera (2)
•
Può essere pianificata o protetta.
•
•
preparare un paziente alla dimissione fa parte della pratica infermieristica;
il piano di dimissione può prevedere una diversa gradualità di interventi
come semplice informazione, educazione terapeutica, valutazione
multidimensionale, attivazione di servizi;
il piano di dimissione richiede una comunicazione tra professionisti diversi e
con la famiglia, scritta ed orale; coordinamento dei e tra i servizi , deve
essere individuato un referente del piano di dimissione; il team
multidisciplinare dovrebbe discutere il caso ; effettuare una rivalutazione
continua;
la lettera di dimissione infermieristica: comunicazione scritta ad infermieri di
un altro servizio o U.O.
•
•
– Pianificata: percorso attivato durante la degenza; non tutti i pazienti ne hanno
bisogno perchè alcuni raggiungono la guarigione e tornano allo stato premorboso.
– Protetta: presa in carico e si basa su un approccio multidisciplinare che promuove
l’integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie. La continuità assistenziale consiste
in una serie di passaggi in cui dovrebbero essere analizzati i problemi della persona.
Per fare questo è possibile utilizzare uno strumento di valutazione (Indice di Brass),
che può essere adottato già al momento dell’ammissione in reparto e che consente di
identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissioni difficili.
Dimissione ospedaliera (3)
Tipo di dimissioni:
• dimissione tempestiva (sovrapponibile allo standard previsto
per quel DRG);
• dimissione precoce (quando la durata della degenza del
paziente è inferiore rispetto alle attese di quel DRG); può
provocare ricoveri ripetuti;
• dimissione del fine settimana (sono quelle che si verificano nei
fine settimana e possono mettere in difficoltà pazienti e
familiari);
• dimissione ritardata (quando la durata della degenza supera
quella attesa per quel DRG); può essere legata alla difficoltà
di collocare il paziente;
• dimissione difficile (quando a seguito di un evento acuto,
segue una situazione di disabilità permanente o temporanea
che richiede una riorganizzazione famigliare).
Scale di valutazione del paziente anziano:
Rischio di dimissione problematica
La dimissione è un momento critico perché si modificano le terapie farmacologiche,
cambiano i contesti e gli operatori; l’obiettivo è la continuità delle cure.
Indice di Brass (Blaylock Risk Assessment Screening Score): strumento per la
valutazione del rischio di dimissione difficile del paziente anziano.
L’indice di Brass si adotta già al momento dell’ammissione in reparto e consente di
identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata e di dimissione difficile; i
dati vengono raccolti compilando la scala, intervistando i parenti o chi assiste il malato.
Si prendono in considerazione 10 dimensioni: età, situazione di vita, supporto sociale,
stato funzionale, stato cognitivo, modello comportamentale, deficit sensoriali, ricoveri
pregressi/accessi al PS nei 3 mesi precedenti, problemi clinici attivi, n. di farmaci
assunti.
Servizi presenti sul territorio
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Casa protetta: struttura residenziale socio-sanitaria per anziani non
autosufficienti che non possono più essere assistiti a domicilio che prevede
permanenza anche per un lungo periodo. In genere è di proprietà del
Comune o di privati convenzionati con il Comune. Le AUSL forniscono
l’assistenza sanitaria.
R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale): ha maggior valenza sanitaria
rispetto alla casa protetta. Deve garantire una maggiore intensità
assistenziale con una maggior presenza di personale medico e
infermieristico. L’obiettivo è il recupero funzionale e il mantenimento delle
abilità residue, fisiche, mentali e relazionali.
Domicilio: Obiettivo della Regione è mantenere gli anziani al proprio
domicilio; possibili ausili: telesoccorso (telecomunicazione che collega il
domicilio dell’anziano con la centrale operativa); assegno di cura (è un
sostegno economico a favore delle famiglie che assistono in casa proprio un
anziano non autosufficiente); assistenza domiciliare (assistenza sociosanitaria, integrazione AUSL e Comuni); centro diurno (struttura
semiresidenziale che offre e realizza programmi di mantenimento,
socializzazione e animazione nelle ore del giorno); ricovero di sollievo
(ricovero temporaneo per consentire alla famiglia un periodo di riposo);
agevolazioni fiscali e contributi per l’adattamento della casa.
Opportunità per le persone colpite da demenza: consultorio della demenza,
centro diurno, associazione di famigliari, struttura protetta, assistenza
domiciliare.
Care privato (badante)
Counselling
• Relazione tra infermiere e paziente. Vuol dire
“dare consigli per orientare la condotta altrui”. E’
un processo di interazione a cui si ricorre per
aiutare il paziente ad identificare i problemi e le
difficoltà legate alla gestione della propria
patologia, in modo che possa attivare le proprie
risorse e prendere decisioni senza un’indicazione
diretta o una rassicurazione da parte di chi
esercita l’attività. Per costruire l’interazione è
necessario:
– saper ascoltare (costruzione dell’interazione);
– la riformulazione (sostenere la relazione);
– il contratto (facilitare il cambiamento).
VALUTAZIONE DELL’ANZIANO
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L’anziano mal si adatta ad un approccio clinico tradizionale centrato sul
primato della patologia e della guarigione della stessa. Così infatti si
tenderebbe a sottostimare la presenza delle disabilità funzionali con effetti
negativi sulla programmazione degli interventi assistenziali e riabilitativi e
quindi sullo stato funzionale e sul benessere del soggetto.
Quando si affronta l’anziano è necessario ragionare in termini di “funzione”
(a rischio, perduta parzialmente o totalmente, da recuperare) ricordando
che all’origine del deficit funzionale esiste un intricato rapporto tra patologia
organica, multipla, psichica e sociale (es. di fattori nocivi che possono
incidere sull’autonomia funzionale: perdite personali, lutti, effetti collaterali
di farmaci, ambiente e barriere, stile di vita personale).
L’obiettivo principale che ci si pone nell’affrontare un problema di salute
nell’anziano è garantire la qualità di vita ovvero il benessere del soggetto,
cioè la capacità di vivere in maniera autonoma.
Se l’OBV è quello di conservare il livello di autosufficienza presente e/o
migliorare per raggiungere una maggiore autonomia e ridurre lo stato di
dipendenza, allora è necessario procedere quantificando (e distinguendo) il
livello di disabilità del soggetto quindi procedere utilizzando come metodo la
Valutazione MultiDimensionale che consente di fare un quadro generale
dello stato funzionale del paziente.
Valutazione MultiDimensionale
•
E’ un metodo di integrazione dei tradizionali procedimenti diagnostici, insostituibile ai
fini di una precisa programmazione terapeutica, assistenziale e riabilitativa, basato
sulla conoscenza delle funzioni residue di ogni singolo anziano. Viene definita
multidimensionale perché indaga lo stato funzionale di ognuna delle 3 aree che
congiuntamente determinano l’autosufficienza e l’autonomia dell’ individuo. I campi di
indagine sono infatti:
– stato di salute (anamnesi tradizionale, esame obiettivo, esami di laboratorio e
strumentali)
– stato funzionale (attività di vita quotidiana, capacità motorie)
– condizioni mentali (affettività, capacità cognitive)
– situazione sociale ed ambientale (rete di supporto sociale, condizioni
economiche, sicurezza dell’ambiente)
•
Si è affermata come metodo di lavoro che coinvolge necessariamente un team
multiprofessionale il cui nucleo centrale è costituito da: medico geriatra, infermiere,
assistente sociale. Ciascun professionista si occupa in particolare di raccogliere dati su
uno specifico settore (es. l’infermiere accerta le condizioni igieniche, la necessità di
medicazioni e di ausili specifici, la capacità di assumere farmaci; analizza lo stato
funzionale, osservando la capacità di svolgere attività di vita quotidiana).
E’ nata negli anni 40-50 in UK grazie all’attività della dr.ssa Warren, che sottopose
molti pazienti cronici e allettati di un ospedale ad una sistematica ed attenta
valutazione delle loro capacità funzionali residue, con conseguente programma di
mobilizzazione, riattivazione o riabilitazione (secondo i casi). Ebbe grande successo
perché la maggior parte dei pazienti, per cui si riteneva possibile soltanto
l’istituzionalizzazione a vita, poté tornare a casa.
•
Strumenti di valutazione più frequentemente
usati nella VMD
Campo di indagine
Strumento
Salute fisica
Visita medica tradizionale
(anamnesi ed esame obiettivo)
Stato cognitivo
Affettività
Stato funzionale
Capacità motorie
Condizioni sociali
Test diagnostici di laboratorio
Test diagnostici strumentali
Mini Mental State Examination
Geriatric Depression Scale
ADL/IADL
Scala di Tinetti per l’equilibrio e la
marcia
Raccolta di informazioni su:
condizione abitativa, economica,
rete di supporto familiare ed
ambientale
Finalità della VMD
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Miglioramento della accuratezza diagnostica
Ottimizzazione del trattamento medico
Miglioramento dei risultati terapeutici
Miglioramento dello stato funzionale e della qualità della vita
Ottimizzazione delle condizioni abitative
Limitazione all’uso improprio di servizi
Corretta collocazione del paziente (domicilio, struttura, RSA,
etc.)
• Da una corretta e completa VMD scaturisce un programma di
interventi sul soggetto. E’ sempre necessario informare
l’anziano circa il progetto che lo riguarda e l’impegno che può
richiedergli, permettendogli di esprimere la propria volontà,
che gli operatori devono impegnarsi a rispettare.
• Il programma di interventi definito in sede VMD è terapeutico,
assistenziale e riabilitativo. L’obiettivo che non si deve perdere
di vista è la qualità di vita dell’anziano e, dove possibile, il
recupero anche parziale dell’autosufficienza.
RAPPORTO TRA AUTOSUFFICIENZA, AUTONOMIA E
MALATTIA IN ETA’ AVANZATA.
MENOMAZIONE, DISABILITA’, HANDICAP
•
•
•
Autonomia: capacità di pensare ed agire liberamente; è un modo maturo di
adattarsi alle situazioni nuove ed alle limitazioni che si possono incontrare
nella vita quotidiana, mantenendo o conservando sempre la libertà di
scelta. Interessa la globalità pisco-fisica del soggetto. Ciò che identifica
l’uomo autonomo è la capacità di adattarsi all’ambiente e di poter utilizzare
le possibilità offerte. Il termine è quello che meglio definisce il rapporto tra
individuo nella sua completezza ed ambiente.
Autosufficienza: capacità di aver cura di se stessi; definisce la persona in
grado di far fronte autonomamente a tutte le necessità quotidiane. Vi può
essere perdita parziale o totale dell’autosufficienza senza compromissione
dell’integrità della persona, in altri termini, senza la perdita obbligatoria
dell’autonomia.
Non autosufficienza: fenomeno relativo ai compiti richiesti all’individuo, alla
sua capacità e motivazione nell’affrontarli e quindi svolgerli ed alla
disponibilità di ausili, protesi, etc. che gli consentano di ridurre al minimo gli
effetti della malattia. Infatti il livello di autosufficienza si modifica nel tempo,
per una stessa persona, e, di solito, diminuisce con l’aumentare dell’età.
Viene fortemente influenzato da malattie, incidenti e lesioni, a prescindere
dall’età.
Già dagli anni 80, l’OMS ha inquadrato i rapporti tra
malattia e dipendenza (o non autosufficienza) nel
seguente modo:
• Menomazione: qualsiasi perdita o anormalità a carico
di una struttura o di una funzione psicologica,
fisiologica o anatomica
• Disabilità: qualsiasi limitazione o perdita (conseguente
a menomazione) della capacità di compiere un’attività
nel modo o con l’ampiezza considerati normali per un
essere umano
• Handicap: condizione di svantaggio conseguente ad
una menomazione od ad una disabilità che in un
soggetto limita o impedisce l’adempimento del ruolo
normale in relazione all’età, al sesso ed ai fattori socioculturali. Si manifesta, di solito, quando alla
menomazione o disabilità si aggiungono barriere
architettoniche, psicologiche, sociali, economiche, vale
a dire limitazioni imposte dall’ambiente e dalla
comunità cui l’individuo appartiene.
Esempi:
• incidente  perdita di un arto 
impossibilità di comunicare 
compromissione del rapporto con gruppo
di amici che nel tempo libero praticano il
podismo
• ictus  emiparesi  difficoltà nel
camminare, scrivere e parlare 
compromissione dell’attività lavorativa e/o
del tempo libero
Disabilità
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E’ uno dei più importanti problemi del mondo contemporaneo.
La presenza di disabilità è una caratteristica delle età della vita più
avanzate (pur non essendo esclusiva della popolazione anziana).
L’autosufficienza, intesa come caratteristica funzionale globale dell’individuo,
è un problema tipicamente geriatrico; la sua compromissione comporta
gravi ripercussioni sociali ed economiche generali oltre che individuali.
Nell’anziano la malattia assume una connotazione diversa rispetto al
giovane o all’adulto, dove, in genere, si presenta come acuta ed è
caratterizzata da guarigione senza esito in menomazione, disabilità etc.
Nell’anziano la comparsa di un evento patologico viene ad incidere su uno
scenario di variabili biologiche, psicologiche e sociali eterogeneo, spesso già
compromesso da altre patologie e sorretto da meccanismi omeostatici di
compenso notevolmente ridotti sia per cause naturali che patologiche, con
conseguente facilità all’innesco di complicanze “a cascata”.
Nell’anziano il superamento della fase acuta della malattia spesso non
coincide con la guarigione ma con l’inizio di uno stato di cronicità più o
meno stabilizzata che inficia progressivamente e spesso in modo definitivo il
recupero dell’autosufficienza . La perdita dell’autosufficienza è una
condizione che deriva, il più delle volte, da una malattia ben definita,
tuttavia appare come conseguenza distinta dalla malattia che l’ha
provocata. Un esempio tipico è quello dell’allettamento per malattia acuta
con esito di guarigione che determina comunque un peggioramento dello
stato funzionale e un’alta percentuale di mortalità, non dipendente dalla
gravità della malattia in causa.
• Le
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malattie più invalidanti nell’anziano sono, in ordine decrescente:
Demenza
Ictus,
Neoplasie
Traumi e fratture;
Più specificatamente si possono individuare 2 gruppi di anziani in
relazione alle menomazioni cause di disabilità e di dipendenza:
1. gli anziani parzialmente non autosufficienti sono soprattutto affetti
da malattie cardiovascolari e locomotorie
2. gli anziani totalmente dipendenti sono prevalentemente affetti da
demenza e malattia cerebrovascolare
• Da ciò si comprende come la totale dipendenza dell’anziano è, in
genere, espressione di profonde menomazioni della competenza
mentale, tali da impedire una comprensibile comunicazione dei
propri bisogni e problemi.
ORGANIZZAZIONE, MODALITA’ E STRUMENTI PER LA
RIABILITAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO
•
•
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Riabilitazione = uso di tutti i mezzi volti alla riduzione dell’impatto della
disabilità e della condizione di handicap allo scopo di permettere a persone
disabili di ottenere un’integrazione sociale (OMS).
Secondo il modello sistemico di riabilitazione, è fondamentale concepire il
soggetto come unità bio-psico-sociale, considerare sempre la centralità della
persona e tenere a mente i risultati che si vogliono raggiungere.
La riabilitazione non deve essere identificata con la semplice rieducazione
funzionale (che è solo uno degli strumenti tecnici), ma interviene
sull’individuo nella sua globalità
Presupposto fondamentale per il raggiungimento di questi obiettivi sono:
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•
la presenza di un team multidisciplinare
l’impiego di protocolli validati e standardizzati
la continuità del programma terapeutico
il coinvolgimento attivo del malato e della famiglia
Quando si parla di team riabilitativo si intende un gruppo interprofessionale
variegato, costituito da componenti fisse e variabili (persona disabile e
famiglia, fisiatra, fisioterapista, infermiere, logopedista, psicologo, terapista
occupazionale, tecnico ortopedico, assistente sociale, educatore
professionale, animatore, assistente spirituale, volontario, dietista, etc.).