INDICAZIONI CLINICHE ALL’UTILIZZO
DELLA PEG
Cristina Cornali
Istituto di Riabilitazione – Centro Medico Richiedei, Palazzolo s/O (Brescia)
Gruppo di Ricerca Geriatrica
ACUZIE E CRONICITA’ IN CASA DI RIPOSO
Casa di Riposo S.Francesca Cabrini, Sant’Angelo Lodigiano (LO)
17 Giugno 2004
Malnutrizione
Uno stato nutrizionale alterato è correlato a
maggior morbidità, mortalità, disabilità
funzionale, e utilizzo dei servizi sanitari.
(Int
Psychogeriatr, 2003)
Nelle case di riposo la malnutrizione ha una
prevalenza stimata tra il 20 e l’ 85%.
(JAGS, 1996)
Lo stato nutrizionale in casa di riposo
I pazienti in Casa di Riposo sono a rischio per numerose
condizioni associate all’anoressia e al calo ponderale:
– Demenza/delirium
– Depressione
– Dolore cronico
– Stipsi
– Polifarmacologia
– Infezioni a lenta risoluzione
– Malattie d’organo o sistemiche in fase terminale
(American Medical Directors Association, 2001)
Step 1 – Valutazione dello stato nutrizionale del
paziente all’ingresso
(American Medical Directors Association, 2001)
Registrare le seguenti informazioni sulla cartella clinica entro
14 giorni dall’ingresso:
1)
Peso corporeo (pesare il paziente settimanalmente per il 1° mese)
2)
Altezza e BMI (peso [kg]/altezza2 [m2])
3)
Preferenze alimentari (chiedendo ai famigliari al 1°gg e
osservandolo nei primi 3-5gg)
4)
Esami ematochimici (conta leucocitaria, albumina sierica e
colesterolo totale)
5)
Fattori predisponenti la malnutrizione (incapacità a
mangiare da solo; deficit di masticazione o deglutizione; recente
perdita di peso; alterazione del gusto; lasciare più di ¼ del pasto;
diete terapeutiche; alimentazione orale con siringa)
Step 2 – Identificare fattori di rischio di alterato
stato nutrizionale
(American Medical Directors Association, 2001)
1) Anamensi di un recente calo ponderale (persistente e
involontario per 3 mesi; riduzione del 5% peso corporeo in 1 mese,
7.5% in 3 mesi, 10% in 6 mesi) o di anoressia
2) Disabilità funzionale durante l’alimentazione (impairment
degli AASS, della dentizione o dei movimenti buccali, disfagia)
3)
4)
5)
6)
Lesione da decubito
Malattia terminale
Depressione
Uso di farmaci (digossina, lassativi, femformina, morfina,
indometacina, ciclofosfamide, fluorouracile, L-dopa, salbutamolo,
lincomicina)
7) Nausea, vomito, o diarrea (effetto jatrogeno –digossina,
antibiotici, FANS-, malattie gastrointestinali, epatobiliari o renali)
8) Ritenzione di liquidi o edema
9) Infezioni
Anoressia dell’invecchiamento
L’anoressia come:
a) conseguenza diretta di malattie croniche
b) sindrome definita “anoressia dell’invecchiamento”: una riduzione
fisiopatologica dell’apporto di cibo che si verifica con
l’invecchiamento, che predispone le persone anziane a sviluppare
malnutrizione calorico-proteica quando concorrono fattori
psicosociali o malattie.
Cause: perdita della motivazione ad alimentarsi secondaria a
depressione o deterioramento della rete sociale,
istituzionalizzazione, alterazione dei segnali bioumorali con
precoce ripienezza gastrica, riduzione di gusto e olfatto, riduzione
di testosterone, aumento dei livelli di leptina, alterazione del profilo
delle citochine, che stimolano modulatori ipotalamici
anoressizzanti.
(Morley, Gerontology, 2003)
Mortalità e anoressia – Studio su 316 pazienti dimessi
dall’Istituto di Riabilitazione Geriatrica di Palazzolo s/O
Pazienti con anoressia
dell’invecchiamento (senza
malattie direttamente o
indirettamente associate a ridotto
intake alimentare) sono a maggior
rischio di morte rispetto a
soggetti non anoressici.
1,0
,9
,8
,7
In un modello multivariato,
aggiustando per età, sesso,
sì anoressia
cognitività, stato funzionale,
no anoressia
200
300
400
500
600
700
depressione, comorbilità, Mini
Nutritional Assessment, calo
ponderale, malattie gastriche o epatobiliari, e albumina sierica,
l’anoressia è risultata indipendentemente associata alla mortalità
(OR 2.9, 95%CI 1.1-7.4).
Anoressia
,6
0
100
Giorni
Step 2 – Identificare fattori di rischio di alterato
stato nutrizionale
(American Medical Directors Association, 2001)
1) Anamensi di un recente calo ponderale (persistente e
involontario per 3 mesi; riduzione del 5% peso corporeo in 1 mese,
7.5% in 3 mesi, 10% in 6 mesi) o di anoressia
2) Disabilità funzionale durante l’alimentazione (impairment
degli AASS, della dentizione o dei movimenti buccali, disfagia)
3)
4)
5)
6)
Lesione da decubito
Malattia terminale
Depressione
Uso di farmaci (digossina, lassativi, femformina, morfina,
indometacina, ciclofosfamide, fluorouracile, L-dopa, salbutamolo,
lincomicina)
7) Nausea, vomito, o diarrea (effetto jatrogeno –digossina,
antibiotici, FANS-, malattie gastrointestinali, epatobiliari o renali)
8) Ritenzione di liquidi o edema
9) Infezioni
Step 3 – Trattamento di un alterato stato
nutrizionale
(American Medical Directors Association, 2001)
1) Trattamento antidepressivo
2) Rivalutazione della terapia farmacologica e dietetica
3) Riabilitazione motoria per gli AASS (l’esercizio può
stimolare l’appetito)
4) Riabilitazione alla deglutizione (gli ACE-I stimolano il riflesso
della tosse e di deglutizione)
5) Interventi ambientali (refettorio accogliente, ridurre il rumore e la
confusione)
6) Individualizzare i piatti e i tempi del pasto
7) Supplementi dietetici o stimolanti dell’appetito
(magesterolo acetato)
Step 4 – Trattamento: nutrizione enterale
(American Medical Directors Association, 2001)
E’ appropriato quando:
- c’è un’indicazione clinica chiara
- determina un beneficio che prevale sul rischio
- tiene in considerazione le preferenze del paziente e dei
famigliari
Indicazioni all’uso:
- rischio di soffocamento per aspirazione di alimenti
- la disfagia impedisce un adeguato apporto calorico
- ictus o altre malattie neurologiche
- interventi chirurgici della testa e del collo
- ostruzioni esofagee
- preferenza del paziente o dei famigliari
INDICAZIONE ALLA N.A.
Funzione intestinale
Adeguata
Insufficiente
via Enterale
via Parenterale Totale
meno di 30 gg
Sonda NG o ND
meno 15 gg
oltre 15 gg
via Periferica
via Centrale
oltre 30 gg
Stomia
Nutrizione sufficiente
Si
Nutrizione Enterale
Totale
No
Integrazione con
Nutrizione Parenterale
P.E.G
(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
Home enteral nutrition in adults: a European
multicentre survey.
(Clin Nutr, 2003)
N. 1397 pazienti (532 F, 865 M)
58.2% PEG, 24.5% SNG.
Incidenza mediana di NE: 163 pazienti/milione
abitanti/anno.
Distribuzione per età: 16-40 anni 7.5%
41-65 anni 37.1%
66-80 anni 34.5%
> 80 anni 20.9%.
Causa principale: disfagia (84.6%)
Malattie prevalenti:
49.1% neurologica
26.5% tumori della testa e del collo
Accessibilità della PEG e vantaggi rispetto alla
nutrizione parenterale
(Geriatrics, 2003)
- può essere posizionata da un radiologo,
gastroenterologo o un chirurgo
- richiede solo anestesia locale
- richiede un breve intervento (10-30 min)
- la nutrizione può iniziare entro poche ore
dall’intervento
- poco costosa
- permette una nutrizione più fisiologica attraverso
un intestino funzionante
- minor rischio di infezione
Controindicazioni
(J Nutr Health Aging, 2000; Geriatrics, 2003)
- eccessiva riduzione della spettanza di vita (< 4 sett.)
- ascite massiva
- peritonite o carcinomatosi peritoneale severa
- dialisi peritoneale
- coagulopatia severa
- ulcera attiva o infiltrazione neoplastica nel sito
della stomia
- ostruzione del tratto gastrointestinale
- obesità patologica
- malattia da reflusso gastroesofageo severa
- anoressia nervosa o psicosi severa
Svantaggi e complicanze (24 -70%)
(Geriatrics, 2003)
- polmonite ab ingestis post – posizionamento
- danneggiamento della sonda con l’uso prolungato
- necessità di valutazione medica circa ogni 30 giorni
- complicanze locali (occlusione, perdite, infiammazione, infezione
–la terapia antibiotica di profilassi non è indicata - studi controversi)
- complicanze gastrointestinali (diarrea/stipsi, nausea/vomito)
- alterazione degli elettroliti
- lesioni da decubito
- necessità di contenzione fisica
- fascite necrotizzante (rara)
- fistola colo-cutanea (rara)
PEG versus SONDINO N-G
(Am J Gastroenterol, 2003)
- stessi risultati in termini di outcome funzionali e
nutrizionali
- entrambi presentano come principale complicanza la
polmonite ab ingestis
- stessa prevalenza di complicanze maggiori
(polmonite, autorimozione) e minori (infiammazione
locale)
- stessa sopravvivenza
- in pazienti agitati, la PEG è meglio tollerata
Indicazioni -1
(J Nutr Health Aging, 2000)
1) ONCOLOGICHE
- tumori occlusivi di testa-collo e tratto GI superiore
- cachessia o intake alimentare inadeguato
- durante chemio/radioterapia aggressiva
2) NEUROLOGICHE
- disfagia
- coma apallico
- traumi cranici
- tumori cerebrali
- stroke severi
- paralisi bulbare
- coma prolungato
Indicazioni - 2
(J Nutr Health Aging, 2000)
3) GASTROENTEROLOGICHE
- tumori occlusivi del tratto GI superiore
- sindrome da intestino corto
- malassorbimento severo
- per decompressione in pazienti con ileo
4) INTERNISTICHE
- cachessia
- coma prolungato
- pazienti in unità intensiva con ventilazione meccanica
prolungata
5) CHIRURGICHE
- traumi della testa e del collo
Le decisioni cliniche riguardo la PEG dovrebbero
prevedere:
- sopravvivenza > 4 settimane
- reali benefici dalla procedura.
Se non si prospettano benefici fisiologici dal
posizionamento della PEG, l’équipe sanitaria non è
obbligata a offrire interventi di nutrizione artificiale.
(Am J Gastroenterol, 2003)
Dati controversi sull’efficacia della PEG
♥ N.36 pazienti con stroke e PEG hanno mostrato in aumento
del peso corporeo e dell’albumina in 6 settimane
(Brit Med J, 1996)
♥ In pazienti con disfagia e tumori della testa e del collo, la
PEG ha dimostrato di aumentare il peso corporeo e
dell’albumina
(Mayo Clin Proc, 1992)
♠ N. 150 ultra-60enni con PEG non hanno mostrato un
miglioramento dello stato funzionale, nutrizionale, dello
stato di salute soggettivo, e della mortalità a 1 anno. (JAGS,
2000)
♠ Pazienti con storia di polmonite ab ingestis e IVU
presentano il 48.4% di probabilità di morire entro 1
settimana dopo il posizionamento
(JAMA, 1998)
♠ Il 18% dei pazienti con PEG continua a presentare
aspirazioni di cibo nelle vie aeree
(JAGS, 2000)
Ethically justified, clinically comprehensive
guidelines for PEG tube placemen.
Sindrome
anoressia – cachessia
Stato vegetativo
permanente
Disfagia non
complicata
 NO PEG
 NO PEG
 SI’ PEG
Disfagia complicata
(ridotte abilità cognitive
e funzionali, ridotta
QdV, malattia progressiva)

PEG ??
(Lancet, 1997)
Organismo incapace di
utilizzare i nutrienti
Paziente incapace di
avere qualsiasi beneficio
in termini di QdV
Paziente può beneficiarne
inequivocabilmente
Benefici dubbi;
rischio di peggioramento
della QdV
The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical
and Ethical Issues in Placement
(Am J Gastroenterol, 2003)
POPOLAZIONE ONCOLOGICA
Prognosi < 2 mesi +
malnutrizione severa
Prognosi > 2 mesi +
cancro non responsivo a
terapia + performance scarse
+ malnutrizione severa
Chemioterapia > 4 sett.
+ malnutrizione
moderata – severa

NO PEG

NO PEG

SI’ PEG se tratto
gastrointestinale
intatto
The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical
and Ethical Issues in Placement
(Am J Gastroenterol, 2003)
POPOLAZIONE NEUROLOGICA
Disfagia + sedazione persistente
+ ictus esteso + aspirazione
documentata
Disfagia senza evidenza
di malnutrizione severa o
aspirazione
Disfagia + comorbidità
o altre complicanze
Stato vegetativo
permanente

SI’ PEG
Il Paziente può
beneficiarne

NO PEG

PEG ??
Valutare con il famigliare

NO PEG
The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical
and Ethical Issues in Placement
(Am J Gastroenterol, 2003)
POPOLAZIONE GERIATRICA
Fasi terminali
della demenza

Proporre, ma
sconsigliare la PEG,
decisione basata sulle
preferenze del famigliare
PEG e demenza
Non ci sono evidenze che supportano
l’uso della PEG in pazienti con una
malattia progressiva e irreversibile.
(Geriatrics, 2003)
Tube Feeding in Patients With Advanced
Dementia. A Review of the Evidence
Thomas E. Finucane, MD; Colleen Christmas, MD; Kathy Travis, MD
1999;282:1365-1370
We searched MEDLINE, 1966 through March 1999, to
identify data about whether tube feeding in patients
with advanced dementia can prevent aspiration
pneumonia, prolong survival, reduce the risk of
pressure sores or infections, improve function, or
provide palliation.
Tube Feeding in Patients With Advanced
Dementia. A Review of the Evidence
1999;282:1365-1370
a)
Polmonite ab ingestis
La nutrizione enterale non previene l’aspirazione di
secrezioni orali, e nessun dato dimostra che riduce il
rischio di rigurgito del contenuto gastrico.
L’evento avverso più comune in tutti i tipi di nutrizione
enterale è la polmonite ab ingestis (0-66.6%).
La digiunostomia non si associa a un minor rate di
polmonite rispetto alla gastrostomia.
Nessuno studio suggerisce che la nutrizione enterale
riduce il rischio di polmonite ab ingestis.
Tube Feeding in Patients With Advanced
Dementia. A Review of the Evidence
1999;282:1365-1370
b) Prevenzione malnutrizione
Nei pazienti con demenza in fase avanzata e disturbi
alimentari, la relazione tra intake di cibo, marker di
stato nutrizionale, e outcome clinici significativi
rimane incerta.
c) Sopravvivenza
Non vi sono studi che suggeriscano che la nutrizione
enterale possa prolungare la sopravvivenza di pazienti
dementi con disfagia.
Tube Feeding in Patients With Advanced
Dementia. A Review of the Evidence
1999;282:1365-1370
d)
Lesioni da decubito
Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione
enterale possa migliorare i risultati nel trattamento
delle lesioni da decubito.
e)
Resistenza a infezioni
Non vi sono dati che suggeriscono che la nutrizione
enterale possa ridurre le infezioni in pazienti
dementi disfagici.
Tube Feeding in Patients With Advanced
Dementia. A Review of the Evidence
1999;282:1365-1370
f) Stato funzionale
Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione
enterale possa migliorare lo stato funzionale o
rallentare il suo declino.
g)
Comfort dei pazienti
Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione
enterale dia un maggior comfort ai pazienti dementi,
anzi può determinare: senso di fame e sete,
eliminazione del piacere di mangiare, tosse,
difficoltà di gestione delle secrezioni mucose,
nausea, diminuzione dei contatti umani, necessità
talvolta di contenzione.
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Does Not Prolong
Survival in Patients With Dementia
(Arch Intern Med 2003;163:1351-1353)
Metodi: studio retrospettivo su 23 pazienti dementi sottoposti
a PEG vs 18 pazienti dementi nutriti non artificialmente.
Criteri per la PEG:
- demenza in fase avanzata
- disfagia
- non altre malattie che contribuiscano alla disfagia
- spettanza di vita superiore ai 30 giorni
- non controindicazioni alla sedazione dello stato di
coscienza.
Risultati: sopravvivenza mediana dei pazienti sottoposti a
PEG: 59 giorni (range 2-365) vs 60 giorni (2-229) nei pazienti
controllo (p=.37).
Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients
with Advanced Dementia
(N Engl J Med, 2000)
There is a pervasive failure — by both physicians and the public — to view
advanced dementia as a terminal illness, and there is a strong conviction that
technology can be used to delay death. The first step in changing these attitudes
is for physicians to acknowledge that feeding tubes are generally ineffective
in prolonging life, preventing aspiration, and even providing adequate
nourishment in patients with advanced dementia and that they can have
adverse consequences — principally the need for restraints. Although the use
of feeding tubes is not unequivocally futile in all cases, balancing the risks and
benefits leads to the conclusion that they are seldom warranted for patients
in the final stage of dementia. Once physicians are aware of the data on tube
feeding, they can move from a position of discussing the issue in a nondirective
manner, to recommending that artificial nutrition not be provided. There will
always be exceptions and unusual circumstances. However, patients with
dementia who have feeding difficulties and their families deserve the
guidance of physicians in this highly charged area. Physicians should take the
initiative in promoting hand feeding and allow state legislatures and nursing
home regulators to follow their lead.
PEG e Caratteristiche dei servizi sanitari
(JAGS, 2003; Lancet Neurology, 2003)
L’uso della PEG si associa a:
- Mancanza di living wills, do-not-resuscitate orders, advance
directives
- Presenza di una logopedista nello staff
- Mancanza di un nucleo specializzato per pazienti con
demenza
- Rimborso da parte del servizio assicurativo alla nursinghome (> nei pazienti con PEG)
- Presenza tra gli indicatori di qualità della nursing-
home del numero di pazienti con perdita di peso
Nutrizione e opinioni dei famigliari
“...essere costretti alla morte dalla mancanza di nutrizione e
idratazione è un modo di morire miserevole e inumano”.
(Geriatrics, 2003)
“L’alternativa – nessuna alimentazione – può sembrare
peggiore”.
(Arch Intern Med,
2003)
“Molti pazienti e i loro famigliari ritengono la nutrizione e
l’idratazione artificiale un atto di cura basilare, che non
dovrebbe essere mai rifiutato”.
(Am J Gastroenter, 2003)
“La PEG priva i pazienti dementi di una delle sensazioni più
primitive: il gusto del cibo nelle propria bocca”. (Geriatrics, 2003)
Problemi etici riguardo la nutrizione e
idratazione artificiale
(Am J Gastroenterol, 2003)
1976 – Supreme Court U.S.A.
Rappresentano un trattamento medico, che può essere
prescritto o sospeso.
1983 – Presidential Commission U.S.A.
Non sono necessari nè giustificati in tutti i casi clinici.
1986 – American Medical Association
Rappresentano un trattamento per prolungare la
sopravvievenza.
1988 – American Nurses Association
1989 – American Accademy of Neurology
Pubblicazione di linee guida specifiche.
Withholding the artificial administration of fluids and
food from elderly patients with dementia: ethnographic
study.
(BMJ, 2002)
Pazienti con demenza seguono due traiettorie di malattia:
1) deterioramento lento e irreversibile
 non necessita di nutrizione e idratazione artificiale;
la decisione è mediata da:
- staff infermieristico
- preferenze dei famigliari
- interpretazione della qualità della vita del paziente
2) deterioramento accelerato e reversibile secondario a
malattia acuta
 nutrizione e idratazione artificiale possono essere utili;
la decisione è prevalentemente del medico
“If a man be sensible and one fine morning, while
he is lying in his bed, counts at the tips of his
fingers how many things in this life truly will
give him enjoyment, invariably he will find food is
the first one”
Lin Yutang