La Defibrillazione in
Età Pediatrica
Agata Privitera
U.O.C. di Cardiologia Pediatrica
dir. Prof. Francesco De Luca
A.O.U. Policlinico-Vittorio
Emanuele Catania
U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT
Arresto Cardiaco
Definizione:
L'arresto cardiaco (A.C.) è una condizione di morte clinica reversibile
che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte
biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale
Obiettività clinica:
Perdita di coscienza, Apnea o Gasping e Assenza di polso centrale
• Incidenza:
In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto all’adulto, circa un
decimo si verifica 1-2 per 100 000 bambini anno
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Cause di Arresto Cardiaco Eziopatogenesi
In età pediatrica l’arresto è di solito secondario ad una profonda
ipossia/asfissia
Malattia
Respiratoria
infezioni, bronchiolite,
asma, corpo estraneo
Depressione
Respiratoria
Perdita di Liquidi
convulsioni
avvelenamenti
traumi cranici
Insufficienza respiratoria
Arresto Respiratorio
Emorragia
gastroenteriti
ustioni
Maldistribuzione di
Liquidi
Shock settico, anafilassi
shock cardiogeno
Insufficienza circolatoria (Shock)
Il ritmo che precede l’arresto è più spesso la Bradicardia
Asistolia 70%
PEA 20%
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Eziopatogenesi: Arresto Cardiaco Primitivo
L’arresto per una patologia intrinseca primitiva cardiaca,
diversamente dell’adulto, ha una incidenza minore in età
pediatrica. Si verifica maggiormente in bambini con:
malattie
cardiache
strutturali :
• Cardiopatie congenite in
fase pre/post operaratoria
• CMI, CMD
• Sindrome del QT lungo
aritmie su base • Sindrome del QT corto
genetica
• Sindrome di Brugada
cause non
congenite
• Ipossiemia acuta, Ipotermia,
Acidosi, Squilibrio Elettrolitico,
Tossici (antidepressivi triciclici,
alte dosi di digossina)
Il ritmo dell’Arresto
primitivo, ad esordio
improvviso, è la
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia Ventricolare
senza polso
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LINEE GUIDA ERC/AHA 2010
http://www.resuscitationjournal.com
http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909
I ritmi cardiaci che
caratterizzano
L’ARRESTO CARDIACO
Non Defibrillabili
90%
Asistolia o
Bradicardia < 60 bpm
senza segni di circolo
70%
Assenza di attività elettrica
“ventricolare*” e “quindi”
meccanica§ * possibile trovare
un’attività atriale § essenziale un
rapido controllo degli elettrodi,
dell’ampiezza del tracciato
Defibrillabili
20%
PEA 20%
Fibrillazione
Ventricolare
7-19%
Tachicardia
Ventricolare
Senza Polso
Attività elettrica organizzata in
assenza di attività meccanica
“polso” L’ECG presenta un
ritmo lento o tachicardico con
complessi stretti o larghi
Ritmo caotico,
disorganizzato a
partenza dai ventricoli;
impossibile calcolare
la frequenza cardiaca
Ritmo regolare a
complessi larghi
FC 120-400
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Le Linee Guida AHA 2005-2010
Raccomandano la defibrillazione anche nella
Tachicardia Ventricolare Polimorfa, anche se non presenta
segni di arresto, ma è associata a segni di shock (bassa gittata
cardiaca, scarsa perfusione) con polsi centrali palpabili deve
essere trattata come una FV
• shock non sincronizzato a dosi di defibrillazione
• Questo perché la sincronizzazione non riconosce il QRS nella TV polimorfa
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Cosa è la defibrillazione?
È una depolarizzazione, in asincrono, atta ad
annullare
l’attività
elettrica
caotica
ed
inefficace e consentire la ripresa di un ritmo
cardiaco spontaneo organizzato con ripresa di
regolari
depolarizzazione
del
miocardio
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Tipi di Defibrillatori
Defibrillatore
manuale
Defibrillatore
semiautomatico
(DAE)
Defibrillatore
intracardiaco
ACC/AHA/ESC 2006
Defibrillatore
indossabile
Life-Vest*
2002 approvato da FDA
Sicuro ed
efficace per età
neonatale e
pediatrica
L’operatore
decide i Joule da
erogare
Da avere in
strutture
ospedaliere
coinvolte nella
gestione
dell’arresto
pediatrico
Sequenze e Joule da
erogare sono pre-impostate
• riconoscere il ritmo
cardiaco
• segnalare al soccorritore
se è indicata l’erogazione
di una scarica elettrica, in
caso di “ritmo
defibrillabile”
• erogare la scarica elettrica
Calasse I Evidenza C
- Pz sopravvissuti ad un
arresto cardiaco dopo
esclusione di cause
reversibili e ottimale
terapia medica
- Pz ad alto rischio sia
per morte cardiaca
improvvisa o per aritmia
ventricolare sostenuta su
base genetica (difetti
canali ionici o
cardiomiopatia)
In dotazione ai
servizi di
soccorso medico
d’urgenza
Classe IIa Evidenza B
Con aritmie ventricolari
sostenute associate
a ridotta (FEVS< del
35%) e in terapia
medica cronica ottimale
* Se rilevato un ritmo a rischio, il dispositivo avverte il paziente prima di fornire la
Ponte al
defibrillatore
impiantabile
Consente di valutare
il rischio aritmico in
paziente a rischio
potenziale
Prevenzione primaria
FEVS < 35%
Prima o post
cardiochirurgia;
recente diagnosi di
cardiomiopatia; in pz
in lista per trapianto
cardiaco
ICD controindicazione
ICD espianto
scarica, permettendo al paziente cosciente di ritardare la stessa. Se il paziente diventa
incosciente, il dispositivo rilascia la scarica per il ripristino del ritmo normale
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Defibrillazione in età Pediatrica
Linee Guida ERC/AHA 2010 e
Differenze
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Sequenza di eventi nell’arresto
Cardiopomonare
Linee Guida ERC 2010
La catena rianimatoria della sopravvivenza dell’ERC applicata ai bambini prevede
1. Prevenzione mediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM
2. Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS
3. Defibrilazione precoce se indicata
Un solo Soccorritore
Richiesta di aiuto e di
DAE/defibrillatore
manuale dopo il 1
minuto di RCP
Imediatamente nel
caso di arresto
testimoniato o pz
cardiopatico
Il DAE/defibrillatore
manuale vanno collegate al
appena disponibile
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Linee Guida ERC e AHA 2010
• Le linee guida ERC/AHA 2005 e successive 2010
raccomandano, anche nel bambino, un singolo shock
seguiti da due minuti RCP prima di controllare polso e
ritmo, invece delle tre scariche consecutive (se necessarie)
prima di controllare il polso.
Questo perchè:
– Interruzioni frequenti delle compressione toraciche erano
associati a disfunzione miocardica e ridotta sopravvivenza postrianimatoria
– Efficacia del primo shock è generalmente superiore al 90%,
bassa per gli shock successivi
– In caso di mancata risposta allo shock è più necessaria la RCP
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Algoritmo Pediatrico ERC per
Ritmi Defibrillabili Defibrillatore manuale
RCP
deve
continuate sino
all’arrivo di un
defibrillatore
reperimento di
un
accesso
venoso
non
deve ritardare
la
defibrillazione
Correggere cause reversibili
4 I) Ipossia
Ipovolemia
Ipo/iperkaliemia
Ipotermia
4 T)
Tamponamento
Tossici
Tromboembolia
Tension pneumothorax
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Durante RCP e
Ritmi Defibrillabili
Se il ritmo passa da uno
Defibrillabile ad uno
NON Defibrillabile
passare al protocollo dei ritmi
NON Defibrillabili
Se la defibrillazione ristabilisce
un Ritmo
valutare polso e perfusione
continuare con le cure
Post- Rianimatorie
Se FV riprende dopo successo
della defibrillazione
Nuova RCP e somministrare
bolo di Amiodarone prima della
nuova Defibrillazione e continua
con Amiodarone in infusione
RCP e Defibrillazione devono
continuare sino a quando c’è un
Ritmo Defibrillabile
Solo l’arresto in ritmo NON
Defibrillabile per oltre 20
minuti (se neonato 10 minuti) in
assenza di causa reversibile, e con
RCP in corso costituisce motivo
di abbandono della rianimazione
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Algoritmo Pediatrico per Ritmi Defibrillabili
Defibrillatore semiautomatico DAE Linee Guida ERC/AHA
Si Accende il DAE, si applicano le placche e si
seguono le istruzioni acustiche/visive
Continuare la Sequenza sino a:
• Arrivo soccorso avanzato
• Comparsa di respiro spontaneo del bambino
• Esaurimento del soccorritore
Avvertenze: Sicurezza Ambiente
• Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima
quando:
•
•
il DAE sta analizzando il ritmo
si preme il pulsante di scarica
• se presente ritmo defibrillabile
• Allontanare fonte di O2
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Defibrillazione Sicurezza
Superfici
Bagnate
Oggetti
Metallici
spostare il paziente
in superficie
asciutta
assicurarsi che le placche
non siano in contatto con
oggetti metallici e
medicazioni transdermiche
rimuovere abiti
bagnati ed
asciugare il
torace
Sicurezza astanti:
l’operatore è
responsabile dei
presenti
Rischio
aritmogenico e
danno micardico
per erogazione di
scarica elettrica a
persona sana
In caso di PM cardiaco
posizionare gli elettrodi ad
almeno 12 cm
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Due soccorritori
Ridurre al minimo le
interruzioni delle
compressioni a max 5s
Quando il DAE
analizza il
Ritmo
RCP anche durante la
carica del defibrillatore
manuale.
Per Il DAE interruzione
della RCP solo:
Quando si deve
premere il
pulsante di
Scarica
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DAE e Arresto Cardiaco
Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000:
La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa
Considerazioni
In età pediatrica l’arresto cardiaco
è causato, prevalentemente da
Ritmo
“Non
Defibrillabile”
Importanza era stata data alle
manovre di RCP, mentre la
conoscenza del ritmo era stato meno
enfatizzato rispetto all’adulto
Incidenza di F.V.
• Come causa A.C. fuori dall’ospedale
era del 19-24%
Smith BT,
Ventricular
fibrillation in
pediatric
cardiac
arrest. Acad
Emerg Med
2006;13:525
• In questo studio venivano esclusi le
morti per SISD
• In altro studio era del 6-10%
• In era incluso l’arresto per SISD
Razionale dell’uso del DAE
• Questo 20% si giova della Defibrillazione unica procedura efficace
IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di
soccorso medico d'urgenza
È stata dimostrato:
1.
2.
Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini
Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock
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1. Sicurezza ed efficienza nell’analisi e
nella diagnosi del ritmo nei bambini
• Trials hanno dimostrato che i DAE sono:
– estremamente precisi nell’analisi del ritmo oltre che su paziente adulto
anche nel paziente pediatrico
– molto sensibili e specifici per individuare il ritmo “defibrillabile” della FV
Entrambi
gli
algoritmi
(sensibilità,
specificità) erano meno sensibili a rilevare
il ritmo (molto raro) della TV, ma
comunque, abbastanza specifici, non
scambiano, altri ritmi “Non defibrillabili”
come TV e quindi raccomandare uno shock
inappropriato
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2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock
somministrare la minima dose efficace, in grado di ripristinare il
normale ritmo cardiaco, senza essere essa stessa causa di danno
cardiaco
possibili complicanze: tachidisritmia
danno miocardico
Qual è la dose efficace di defibrillazione?
Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il
defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza
effetti collaterali significativi
Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è l’unico
trattamento efficace per la FV o TV senza polso
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DAE e Joule Erogati
• Energia erogata dai DAE in commercio:
– DAE con placche per adulti monofasici
– DAE con placche per adulti bifasici
• Placche pediatriche bifasici
300-360J (prima generazione)
150-200J (più diffusi)
50 -75J
• È consigliabile utilizzare quest’ultima opzione per i bambini di età
da uno a otto anni, o peso inferiore ai 25 kg e 127 cm di altezza
Uso DAE nell’arresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA
• Le L.G. 2005 ribadite dalle L.G. 2010 raccomandano l’uso del DAE
nei bambini, in arresto, di età superiore ad un anno di età
– Utilizzando, se possibile, placche pediatriche nei bambini da 1a 8 anni
– Se non disponibili, procedere comunque con un DAE per adulti
– DAE con placche per adulti sono da utilizzare per bambini > 8 anni
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Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. ERC
• Quando possibile, preferire un defibrillatore manuale
• Attualmente non prove sufficienti a sostenere una raccomandazione
a favore o contro l'uso del DAE in bambini di età inferiore ad 1
anno. Questo perché a questa età:
– hanno frequenze così alte che potrebbero essere scambiate con ritmi
defibrillabili
– l’incidenza di ritmi defibrillabili è moto più rara
– può essere accettato solo se nessuna altra soluzione disponibile in circostanze
particolari (cardiopatia congenita)
Defibrillazione sotto
l’anno di età L.G. AHA
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Defibrillatori tipo di onde
Il DAE con onda “bifasica esponeziale tronca” rispetto alla
monofasica modifica la durata della prima e della seconda fase
d’onda in base alla impedenza riscontrata, cioè alla resistenza del
corpo, ottimizzando la quantità di energia utilizzata e riducendo
il danno miocardico
Risultati:
DAE e tipo di onde
• Da 1 a 8 anni i risultati migliori, sono stati ottenuti, in termini di:
sopravvivenza a 24 ore, effetti neurologici, e funzione ventricolare,
• con l’utilizzo di DAE bifasici e dosaggio attenuato
• in alternativa con DAE bifasici con placche per adulto
• Questi ultimi anche se con risultati meno ottimali, rispetto al dosaggio attenuato,
sono risultati comunque superiori rispetto ai vecchi DAE monofasici a qualsiasi
energia utilizzata
Defibrillatore manuale
•
preferire shock bifasici ai monofasici comunque accettabili
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Futuro
• In sperimentazione su animali altre forme
d'onda
multifasica
(trifasica,
quadrifasica)
dati preliminari suggeriscono che le forme
d'onda multifasiche consentono di defibrillare a
energie più basse e indurre una minore disfunzione
miocardica post-shock
• In progettazione DAE che rilevano frequenza e
profondità delle compressione toraciche che
porterebbero a migliorare la RCP
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Successo della Defibrillazione
Il successo della defibrillazione richiede
il passaggio di sufficiente corrente
elettrica (ampere), attraverso il cuore
L’efficacia della
scarica elettrica
dipende da:
Energia (joule)
Erogata
Soglia di
Defibrillazione
Impedenza (ohm), resistenza
al flusso di corrente
Stato
metabolico e
durata della
FV/TV
Importante per raggiungere il successo della
defibrillazione ridurre al minimo l’impedenza
Dimensioni piastre
Conduttività tra piastre e cute
Posizione piastre
Pressione Piastre
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Dimensione Piastre Domande?

Qual è il rapporto tra la dimensioni delle placche e impedenza?
– Più grande è la dimensione della placca, tanto minore sarà l'impedenza

Qual è la dimensione ottimale delle placche adesive?
–

La misura più grande, che consente un buon contatto con il torace e una
buona separazione tra le due placche adesive minimo 2.5 cm (un pollice)
Perché le placche non devono venire mai in contatto tra di loro?
–
Perché si crea cortocircuito e una < quantità di energia attraversa il cuore
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Posizione Piastre Domande?
Come devono essere posizionati le placche adesive?
– posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro
– L’ideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata
perché interferisce con le manovre di RCP
Quando utile la posizione anteriore-posteriore?
– Quando un bambino da 1 a 8 anni deve essere defibrillato con
placche adesive grandi da adulto
Qual è la posizione standard delle placche adesive?
– Una placca adesiva in alto a destra sotto la clavicola, l'altra a
sinistra del capezzolo di sinistra, nella linea ascellare anteriore
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Domande?
Quali altri accorgimenti per aumentare l’efficacia della scarica?
• La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come
la destra
– Purchè non raggiunga l’addome, in questo caso preferire la posizione orizzontale
• Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare
intrappolamento d’aria tra le placche e la cute
• Sebbene le placche siano etichettate come destra e sinistra, non ha
importanza se vengono invertite. Quindi in caso di inversione, le
placche non devono essere rimorsi e corrette. Questo può:
– far perdere tempo alla RCP
– causare perdita di aderenza e quindi > impedenza
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Defibrillatore manuale 4 J/Kg
Pressione Piastre
Defibrillatore Manuale
attivato in modo
NON-Sincronizzato
Possono
essere usate
Placche
Autoadesive
Piastre manuali
per peso bambino < 10
Kg o età < 1 anno
Vantaggio
operatore mani libere
Piastre manuali
per peso bambino > 10
Kg o età > 1 anno
Pressione 3 Kg
Piastre pediatriche (4.5 cm)
Pressione 5 Kg
Piastre da adulto (8-12 cm)
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Key Points:
1. Ridurre al minimo le sospensioni delle compressioni toraciche
Interruzione solo per:
a. ventilazione-valutazione ritmo-scarica
b. continuare durante applicazione placche e
c. durante la carica con il defibrillatore manuale
2. Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate
singole
scariche con defibrillatori preferibilmente bifasici,
accettabili anche i monofasici
3. Il DAE è raccomandato dal primo anno di vita perché sicuro ed
efficace per valutazione ritmo e dosaggio dello shock
1.
Dall’uno a otto anni preferire placche pediatriche
4. Ancora incertezze per età inferiori ad un anno controindicazione
NON ASSOLUTA
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Conclusioni
La defibrillazione precoce, assieme a una BUONA RCP, ha migliorato
l’outcome degli arresti per FV, in campo pediatrico, anche, fuori dall’ospedale
• Corsi di RCP dovrebbero essere regolarmente organizzati e
defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) dovrebbero essere forniti:
agli operatori di tutte le strutture in cui ruotano bambini (scuole,
palestre etc.), e ai familiari di bambini con precedente e/o ad alto
rischio di arresto cardiaco
• L’impiego routinario del DAE, inoltre, potrebbe consentire di
raccogliere dati utili alla comprensione dell’eziologia dell’arresto
cardiaco pediatrico e di verificare la effettiva incidenza di FV
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GRAZIE
U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT