Saverio Genua
Medico di Famiglia
Presidente S.I.M.G. Avellino
SEGNO CLINICO
MALATTIA IN SÉ
SINDROME CLINICA
FATTORE DI RISCHIO
CONDIZIONE PARAFISIOLOGICA
DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELL’OP
SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994)
T-SCORE (DS)
CATEGORIA DIAGNOSTICA
da +2.5 a -1
Normale
da –1 a –2.5
Osteopenia
<-2.5
Osteoporosi
<-2.5 + frattura/e
Osteoporosi
conclamata
DATI RELATIVI ALLA DIFFUSIONE DELL'OSTEOPOROSI E DELL'OSTEOPENIA IN UN
CAMPIONE DI DONNE ITALIANE DAI 40 AI 79 ANNI
Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history:
the ESOPO study, Osteoporos Int (2006) 17.
INCIDENZA (‰) DELLE FRATTURE DI COLLO FEMORE PER SESSO E FASCE
D’ETÀ IN ITALIA
Rielaborazione dati ISTAT e Archivio SDO
STIMA DEI COSTI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE IN ITALIA NEGLI
ANZIANI > 65 ANNI
ANNO 2006
FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA, INDIPENDENTI DALLA DENSITÀ
MINERALE OSSEA
FARMACI CHE POSSONO CAUSARE UNA RIDUZIONE DELLA MASSA
OSSEA E/O FRATTURE DA FRAGILITÀ
STIMA DI DONNE TRATTATE CONFRONTATE AL TOTALE DI DONNE > 50
ANNI CHE POTREBBERO GIOVARSI DI UN TRATTAMENTO
CONTROINFORMAZIONE
…la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che l’osso
riduce la sua densità con l’avanzare dell’età, specialmente se il
paragone si fa con l’età giovanile e trovare esami che, evidenziando
riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura …
R. Moynihan – A. Cassels
… la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del
15% del rischio totale di un’eventuale frattura, mentre molto più
importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le
condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che
agiscono positivamente sulla densità dell’osso possono contribuire
in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque
solo in età avanzata, quando l’osteoporosi è molto accentuata e
solo quando si sono già instaurate le fratture
R. Moynihan – A. Cassels
NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005
Appropriatezza diagnostica e terapeutica
nella prevenzione delle fratture da fragilità
da osteoporosi
n. 4, Luglio-Agosto 2010
“Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave
nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina generale che meglio di chiunque
altro può contribuire all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura,
attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un
approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali
indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di medicina generale a
essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e
motivarlo a un’aderenza ottimale alle cure”.
Il Ministro della Salute - Balduzzi
Aumento densità
ossea
Prevenzione
alimentare e
stili di vita
STRATEGIA
GESTIONALE
IN MEDICINA
GENERALE
Limitare
conseguenze
cliniche delle
fratture
Limitare
rischio di
caduta
nell’anziano
PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI
La prevenzione deve essere attuata a tutte le età
Adeguato apporto di
Ca e vit D
Attività fisica
Astensione dal
fumo
Evitare abuso
alcool
…nella
donna
in
menopausa
eventuale
terapia ormonale (HRT)
CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO
FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g,
pecorino: 1200 mg/100 g)
LATTE 120 mg/100 g
ORTAGGI (max cavolo 179
mg/100 g)
PESCE (max sarde 150 mg/100 g,
polpo 144 mg/100g
FRUTTA SECCA
(mandorle 234 mg/100 g
Nocciole 250 mg/100 g)
Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79
di cui alla determinazione del 16 luglio 2009
soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in cui sia previsto un
trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi
equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI
-PREDNISONE (DELTACORTENE CP.5 E 25 MG)
-TRIAMCINOLONE (KENACORT CP.4 E 8 MG)
-BETAMETASONE (BENTELAN CP. 0.5, 1 E 2 MG)
-DESAMETAZONE(DECADRON CP.0.5 E 0.75 MG)
-DEFLAZACORT (DEFLAN CP.6 E 30 MG)
-METILPREDNISOLONE (URBASON CP.4, 8 E 16 MG)
ac. alendronico - ac. risedronico - ac. alendronico + vitamina D3
Acido zoledronico
soggetti con PREGRESSE FRATTURE OSTEOPOROTICHE vertebrali o di
femore
soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI con valori di T-score della BMD
femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni
falangi)
soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD
femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni
falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO
AGGIUNTIVI:
- storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore
- artrite reumatoide e altre connettiviti
- pregressa frattura osteoporotica al polso
- menopausa prima 45 anni di età
- terapia cortisonica cronica
ac. alendronico - ac. alendronico + vitamina D3 - ac. risedronico - ac. ibandronico raloxifene - bazedoxifene - ranelato di stronzio
Acido zoledronico
soggetti che INCORRONO IN UNA NUOVA FRATTURA vertebrale
moderata-severa o in una frattura di femore IN CORSO DI
TRATTAMENTO con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato,
alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di
stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale
moderata-severa o una frattura di femore.
soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della
nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene,
ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano
cumulativamente con:
•3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o
•2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale
•teriparatide
•ormone paratiroideo
6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di
6 mesi per non più di altre tre volte (max
24 mesi)
soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12
mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri
CORTICOSTEROIDI e che si presentano con:
• una frattura vertebrale severa o
• due fratture vertebrali moderate
• teriparatide
6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di
6 mesi per non più di altre tre volte (max
24 mesi)
Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato
un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano
inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti
idrossilati).
La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere:
• un adeguato esercizio fisico,
• la sospensione del fumo
• la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi.
Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti
collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici.
Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata.
Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea
con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta
QUANDO RICHIEDERE LA DENSITOMETRIA OSSEA ?
Definisce le condizioni di erogabilità di alcune prestazioni incluse nell'allegato 2B del
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 (densitometria
ossea e chirurgia refrattiva); tale intervento, oltre a garantire l'appropriatezza
prescrittiva delle due prestazioni, rende uniformi sull'intero territorio nazionale le
modalita' di erogazione delle stesse, eliminando le disomogeneita' presenti, fino ad
oggi, nelle discipline adottate dalle diverse regioni (art. 4);
Art. 4.
Modifiche all'allegato 2B
1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo
specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche:
a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad intervalli
di tempo
non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di
rischio indicati nell'allegato 2Bb;";
Allegato 2Bb
Fattori di rischio per l'erogazione delle prestazioni di densitometria ossea
:
 1. Per soggetti di ogni eta' di sesso femminile e maschile:
a) precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di
fratture vertebrali;
b) riscontro radiologico di osteoporosi;
c) terapie croniche (attuate o previste):
•cortico-steroidi sistemici (per piu' di tre mesi a posologie >/= 5 mg/die di equivalente
prednisonico);
•levotiroxina (a dosi soppressive);
•antiepilettici;
•anticoagulanti (eparina);
•immunosoppressori;
•antiretrovirali;
•sali di litio;
•agonisti del GnRH (analoghi LHRH);
•chemioterapia in eta' pediatrica (1);
•radioterapia in eta' pediatrica (2);
(1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri
minori.
(2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri
minori.
d) patologie a rischio di osteoporosi:
•malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata,
amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo,
sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1);
•rachitismi/osteomalacia;
•sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate;
•celiachia e sindromi da malassorbimento;
•malattie infiammatorie intestinali croniche severe;
•epatopatie croniche colestatiche;
•fibrosi cistica;
•insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria
idiopatica;
•emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia,
drepanocitosi, mastocitosi);
•artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica,
•connettiviti sistemiche;
•patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico;
•trapianto d'organo;
•allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi);
•paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.
 2. Limitatamente a donne in menopausa:
a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni;
b) menopausa prima di 45 anni;
c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2.
L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di:
 3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa:
1. eta' superiore a 65 anni;
2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale;
3. anamnesi familiare per severa osteoporosi;
4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die);
5. fumo > 20 sigarette/die;
6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).
 3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni:
1. anamnesi familiare per severa osteoporosi;
2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2);
3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die);
4. fumo > 20 sigarette/die;
5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).
La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della
scheda tecnica dei singoli farmaci.
FARMACO
INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI
AC. ALENDRONICO
ADRONAT – ALENDROS – ALENIC –
ASTON – BONASOL – DORYX –
DRALENOS – DRONAL – FOSAMAX –
GENALEN – GLAMOR – LOSS –
NEADRALE – NOFRATTIL – OSTEUM –
PORODRON – REALEN -
Trattamento dell’osteoporosi delle donne in età postmenopausale.
AC. ALENDRONICO
+ VIT D3
ADROVANCE – FOSAVANCE –
VANTAVO -
È indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in
donne che non sono in trattamento con integratori di vitamina D e
sono a rischio di insufficienza di vitamina D. Riduce il rischio di
fratture vertebrali e dell’anca.
RISEDRONATO
ACRIDON – ACTONEL – AVESTRA –
BENCOMIN – CEDRAVIS – FODREN –
MEDEOROS – OPTINATE – RILOVANS
– RISECEUS – RISENCAL – TRIMMER VESNAR
Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio
di fratture vertebrali. Trattamento dell’osteoporosi postmenopausale
manifesta per ridurre il rischio di fratture dell’anca.
Prevenzione dell’osteoporosi postmenopausale nelle donne ad
aumentato rischio di osteoporosi. Mantenimento o aumento della
massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia
corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi)
con una dose uguale o superiore a 7,5 mg/die di prednisone o
composti equivalenti.
AC. IBANDRONICO
Trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad elevato
rischio di frattura.
E’ stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali;
non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture del collo del femore.
BONDRONAT – BONVIVA -
L’alendronato riduce il rischio delle fratture delle
vertebre e dell’anca.
Comunicazione AIFA n. n. STDG/1684-P del 5 novembre 2010 relativa alla nota n. 79.
PRESCRIVIBILITÀ A SOGGETTI DI SESSO MASCHILE, E CONSEGUENTE RIMBORSABILITÀ DA
PARTE DEL SSN, DEI FARMACI A BASE DI
Le note AIFA non modificano né possono modificare le informazioni contenute nella scheda
tecnica delle singole specialità medicinali; d'altra parte la Commissione Consultiva Tecnico
Scientifica, nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010, ha chiarito che la prescrizione dei
medicinali contenenti alendronato, sia da 10 che da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a
carico del SSN è conciliabile sia con le indicazioni autorizzate del medicinale di riferimento
("Trattamento dell'osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture vertebrali e
dell'anca") sia con la prescrizione della Nota 79 in quanto:
- esistono anche studi clinici di equivalenza terapeutica nell'osteoporosi maschile tra
alendronato 10 mg e alendronato 70 mg;
- nel prodotto americano contenente alendronato i dosaggi di 10 mg per sette giorni e di 70
mg una volta alla settimana sono considerati equivalenti nei maschi.
La Nota 79, pur richiamando i ben noti limiti delle evidenze cliniche disponibili per la
popolazione maschile, fa esplicito riferimento all'utilità dell'alendronato nella prevenzione
delle fratture nei soggetti di sesso maschile; ad esempio, nelle "Evidenze disponibili" della
nota 79 si legge: "Nel maschio l'efficacia terapeutica è stata valutata in trials controllati e
randomizzati per ALENDRONATO e RISEDRONATO ai quali pertanto si riferisce la nota".
Inoltre si ritiene che la prescrizione di alendronato 70 mg nei soggetti maschili non
rappresenta un danno economico per il SSN; infatti un mese di terapia con alendronato 10
mg, secondo il corrente prezzo al pubblico, ha un costo superiore rispetto a quello
dell'alendronato 70 mg per una terapia della stessa durata.
FARMACO
INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI
RALOXIFENE
è indicato per il trattamento e la prevenzione dell’osteoporosi nelle
donne dopo la menopausa. Riduce significativamente il rischio di
fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali.
Nel determinare la scelta di raloxifene o di altre terapie, inclusa quella
con estrogeni, per una singola donna in post-menopausa, si devono
considerare i sintomi della menopausa, gli effetti sui tessuti uterino e
mammario, i rischi e benefici cardiovascolari
EVISTA
OPTRUMA
BAZEDOXIFENE
CONBRIZA
RANELATO DI STRONZIO
OSSEOR - PROTELOS
è indicato per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in donne
con aumentato rischio di fratture. È stata dimostrata una significativa
riduzione nell’incidenza delle fratture vertebrali; non è stata stabilita
l’efficacia sulle fratture dell’anca.
Quando si deve scegliere tra bazedoxifene o altre terapie, incluse le
estrogeniche, per una singola donna in postmenopausa, si devono
prendere in considerazione i sintomi della menopausa, gli effetti sui
tessuti uterini e mammari ed ai rischi e benefici cardiovascolari
Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa per ridurre
il rischio di fratture vertebrali e dell’anca.
Trattamento dell’osteoporosi negli uomini adulti che presentano un
aumentato rischio di frattura.
FARMACO
INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI
TERIPARATIDE
È indicato negli adulti.
Trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli
uomini ad aumentato rischio di frattura. Nelle donne in postmenopausa,
è stata dimostrata una riduzione significativa nell’incidenza delle
fratture vertebrali e non vertebrali, ma non delle fratture femorali.
Trattamento dell’osteoporosi indotta da una prolungata terapia con
glucocorticoidi per via sistemica nelle donne e negli uomini ad
aumentato rischio di frattura
FORSTEO
ORMONE PARATIROIDEO
PREOTACT
È indicato per il trattamento dell’osteoporosi in donne in
postmenopausa ad alto rischio di fratture.
E’ stata dimostrata una riduzione significativa nella incidenza di fratture
vertebrali, ma non di fratture dell’anca.
FARMACI PER L’OSTEOPOROSI AL DI FUORI DELLA NOTA 79
FARMACO
INDICAZIONI TERAPEUTICHE dai FOGLIETTI INFORMATIVI
DENOSUMAB
Trattamento dell’osteoporosi in donne in post–menopausa ad
aumentato rischio di fratture.
Riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali
e di femore.
Trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativa in
uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. Negli
uomini con cancro alla prostata in trattamento con terapia ormonale
ablativa, riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali.
PROLIA
ACIDO ZOLEDRONICO
ACLASTA
ZOMETA
Trattamento del morbo di Paget osseo. Prevenzione di eventi correlati
all´apparato scheletrico (fratture patologiche, schiacciamenti vertebrali,
radioterapia o interventi chirurgici all’osso, ipercalcemia neoplastica) in
pazienti affetti da tumori maligni allo stadio avanzato che interessano
l’osso. Trattamento dell´ipercalcemia neoplastica (TIH)
ACIDO PAMIDRONICO
TEXPAMI
Metastasi ossee prevalentemente litiche e mieloma multiplo.
Osteolisi neoplastica con ipercalcemia.
ACIDO NERIDRONICO
NERIXIA
Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget.
PARTICOLARI AVVERTENZE
BIFOSFONATI
osteonecrosi delle ossa
del cavo orale
RALOXIFENE
significativo aumento del
rischio di ictus e tromboembolismo venoso
effetto neutro sul rischio
cardio-vascolare
RANELATO DI
STRONZIO
incremento del rischio di
trombo-embolismo
venoso
reazioni allergiche gravi
(sindrome DRESS)
TERIPARATIDE
Il trattamento cronico
provoca nei ratti la
comparsa di osteosarcomi
•igiene orale e profilassi antibiotica in caso di
interventi dentari cruenti
•bonifica cavo orale prima di avviare terapia
CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79
PREVENZIONE PRIMARIA:
La Nota non fa riferimento a specifici strumenti. Pertanto, tutti quelli in commercio
debbono essere considerati accettabili, purché in grado di misurare la BMD femorale o la
massa ossea con tecnica a ultrasuoni a livello di falangi o calcagno.
La Nota non dà ragguagli sulla
.
Si ritiene comunque di raccomandare le seguenti norme:
• la BMD deve essere misurata con tecnica DXA specifica (non da total body) e ai siti “collo
femorale” o “femore prossimale totale” (non quindi regione inter-trocanterica o triangolo di
Ward);
• per le tecniche ultrasonografiche vanno utilizzati parametri per i quali siano ottenibili
valori espressi in T-score.
Le indagini densitometriche possono essere effettuate presso
Si ritiene che per strutture convenzionate si debba far riferimento solo a quelle in cui un
servizio di densitometria sia convenzionato (e non qualsiasi struttura sanitaria con in atto
una convenzione con il SSN)
PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO
CONTROVERSIE
SULL’APPLICAZIONE DELLA
NOTA NOTA
79
CONTROVERSIE
SULL’APPLICAZIONE
DELLA
79
DIAGNOSI DI FRATTURA VERTEBRALE E NOTA 79: Il metodo di Genant
• nessuna precisazione sulle caratteristiche delle pregresse fratture (rimborsabilità in
prevenzione secondaria per ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico,
ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio) ->
• riduzione >50% delle altezze dei corpi vertebrali rispetto alle equivalenti altezze dei corpi
vertebrali adiacenti (pregresse fratture per teriparatide)
PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO
CALCOLO GRAVITÀ FRATTURA VERTEBRALE SEC. GENANT
Entità frattura
LIEVI
MODERATE
SEVERE
Riduzione altezza Nota 79 Riduzione di altezza rispetto a vertebre adiacenti
(muro posteriore della stessa vertebra o della prima vertebra integra
corpi vertebrali
sottostante)
sec-. GENANT
20-25%
> 25 < 40%
> 40%
25 – 35%
> 35 < 50%
> 50%
Qualora fossero presenti moltissime
deformità vertebrali o fosse comunque
difficile riconoscere un corpo vertebrale
integro, appare ragionevole considerare
come riferimento
(3,3 cm)
CARTA DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI
telopeptide C-terminale
http://www.torrinomedica.it/studio/Nota79/dati_Nota79.asp#axzz2UFSMMvN9
ENDOCRINOLOGO
INTERNISTA
REUMATOLOGO
NEFROLOGO
ORTOPEDICO
MMG
GINECOLOGO
ONCOLOGO
GASTROENTEROLOGO
RADIOLOGO