Agata Privitera
U.O.C. di Cardiologia Pediatrica dir. prof. F. De Luca Ospedale Ferrarotto CATANIA
www.cardiologiapediatricact.com
Catania 7 maggio 2011
U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT
Il trattamento dei pazienti con cardiopatia congenita e/o
acquisita in età pediatrica rimane un importante sfida per i
medici addetti
Pochi sono i dati basati sull’evidenza clinica e di
farmacocinetica, in seguito alla difficoltà di eseguire ricerche
e grandi studi, per evidenti problemi di etica della
sperimentazione
pertanto gli studi clinici nei bambini sono
rimasti indietro rispetto a quelli adulti
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Ne consegue che i bambini sono trattati spesso con
farmaci studiati e sperimentati solo nell’adulto basandosi
su conoscenza empiriche dell’efficacia, della sicurezza e
degli eventi avversi, adattando la posologia in base al
peso del bambino
Per tale motivo molti farmaci sono sostanzialmente privi
di autorizzazione legale per l’uso pediatrico
La classe dei farmaci cardiovascolari, a fronte di un
loro utilizzo per condizioni cliniche a volte gravi e
spesso croniche, è tra quelle con il maggiore numero di
principi attivi “Unlicensed” e “OFF-Label”
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La mancanza di “pediatric labeling” non
significa che il farmaco sia necessariamente
dannoso, inefficace o controindicato nei
bambini, ma semplicemente che:
NON SI HANNO SUFFICIENTI INFORMAZIONI relative all’uso di
quel farmaco in età Pediatrica
LA PRESCRIZIONE avviene sotto la diretta responsabilità del
medico prescrittore che deve motivare la sua scelta
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Emergenze Cardiologiche
Arresto Cardiaco
In età pediatrica
• Più Frequente è l’arresto cardiaco secondario:
• È il risultato, piuttosto che la causa, di emergenze cardiovascolari
secondarie all’ipossemia e all’acidosi (insufficienza respiratoria /shock)
Tappe
Arresto respiratorio
Bradicardia
Asistolia
• Meno frequente l’arresto cardiaco primitivo
FV o TV senza polso
• da tachiaritmia ventricolare
• In questo caso la defibrillazione precoce è l’unica procedura efficace per
ripristinare un ritmo spontaneo
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Emergenze Cardiologiche
Arresto Cardiaco
Obiettivo della terapia farmacologica nella rianimazione
cardiopolmonare è di
Stimolare, Supportare e Ripristinare
il funzionamento cardiocircolatorio
Farmaci dell’emergenza:
Supporto della ventilazione
•
Ossigeno
Supporto del circolo
•
•
•
•
Massaggio cardiaco 15/2
Adrenalina
Defibrillazione
Amiodarone
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Adrenalina fl 1mg/1ml
Catecolamina endogena agonista α e β adrenergico non selettivo
Effetto agonista α
• Vasocostrittore arteriolare e venoso
Effetto β adrenergico
• Aumento della frequenza cardiaca
• Aumento della forza di contrazione del miocardio
• Aumento della pressione sistemica e la pressione diastolica
aortica e quindi il flusso coronarico
• Maggiore efficacia alla defibrillazione, preparando le cellule
miocardiche alla depolarizzazione
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Adrenalina
posologia 0.01 mg/kg/dose
Preparazione
1 ml = 1 mg
• Diluire 1 fiala(1 ml) in 9ml di NaCL 0.9%. Si
ottiene una soluzione di 1mg in 10 ml quindi
0,01mg = 0,1 ml (1:10000)
•
La somministrazione può essere ripetuta ogni 3- 5
minuti con lo stesso dosaggio
–
Vie di somministrazioni
• endovena
• intraossea
• endotracheale
RCP ogni 4 min (due cicli di RCP)
Controindicazioni
CARATTERISTICHE DEL FARMACO
• Emivita 1-2minuti
• Risposta 1–2minuti
• durata azione 2–5minuti
Nessuna in corso di RCP
Avvertenze
Necrosi in caso di stravaso perivasale
Inattivata dai bicarbonati
Autorizzaro nei bambini
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Emergenze Cardiologiche
Arresto Cardiaco DAE
• Le linee guida 2005 AHA consigliano l’uso del DAE nei
bambini in arresto di età superiore ad un anno
– Utilizzando, se disponibile, un sistema di riduzione della scarica nei bambini di
età compresa tra 1 e 8 anni di età
– DAE con placche per adulti è da utilizzare per bambini > 8 anni
NOTA: il DAE va collegato dopo un minuto di RCP se il paziente continua ad essere
privo di coscienza e senza polso e dopo la richiesta di AIUTO
Si Accende il DAE, si applicano le placche e si seguono le istruzioni acustiche/visive
•precoce,
Assicurarsi che
nessuno tocchi
iluna
paziente
quando:
la defibrillazione
assieme
a
BUONA
Avvertenze
• il DAE sta analizzando il ritmo
• si preme il degli
pulsante arresti
di scarica per FV fuori
RCP,
ha migliorato
Sicurezza
ambiente l’outcome
• se presente ritmo defibrillabile
dall’ospedale anche• in
campofonte
pediatrico
Allontanare
di O2
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Emergenze Cardiologiche
Crisi di cianosi
Pazienti affetta da tetralogia di Fallot
Buona crescita Cianosi moderata (accettata 85-90%)
Indicazione a correzione chirurgica in elezione a sette- otto mesi di età
Complicanze: crisi di cianosi importanti. Più frequenti tra i 2-4 mesi di età
Crisi
•
•
precipitate da: disidratazione, febbre, sforzo(alimentazione, pianto e defecazione)
Durata da i 15-30 minuti o ore intere
Sintomatologia
• agitazione,
irrequietezza,
con difficoltà ad essere consolato, dispnea severa,
• Squatting
per
le crisi dipianto
cianosi
tachipnea, crisi epilettiche,
ictus in
e morte
• Posizionamento
del paziente
posizione accovacciata con le ginocchia al petto
– Migliorare il ritorno venoso al cuore
– Aumentare le resistenze vascolari periferiche riducendo lo shunt dx-sn
Provvedimenti Utili
•
•
•
•
Posizionamento del paziente in posizione genupettorale “Squatting”
Ossigeno terapia somministrare O2 al 100%
Bolo di fisiologica 10ml/kg (per aumentare il precarico)
Beta bloccanti
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Beta Bloccanti
• Beta-bloccanti bloccano i recettori beta adrenergici del:
– cuore, sistema vascolare periferico, bronchi, pancreas e fegato
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Crisi di cianosi
Ampio DIV sottoaortico
Aorta destroposta
Crisi di cianosi Propranololo endovena lenta 0,10,25mg/kg riduce la frequenza cardiaca e risolvere la crisi
Profilassi Propranololo per os 0.5-1.5mg/kg ogni sei ore
occasionalmente è usato per prevenire le crisi ipossiche
soprattutto nei piccoli neonati e aspettare così il
momento ottimale all’intervento
Non licenza per il trattamento dell’ipertensione sotto i 12 anni
Uso autorizzato nei bambini
13
Ostruzione
all’efflusso destro
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Insufficienza cardiaca
Beta Bloccanti
• Lo scompenso cardiaco è una condizione patologica caratterizzata da
significative alterazioni emodinamiche e neurormonali
• In età pediatrica I’insufficienza cardiaca è conseguente a disfunzione
sistolica che può essere acquisita o congenita, comunemente secondaria a
difetti congeniti strutturali
– I pazienti con cuore univentricolare, in particolare, quelli con singolo ventricolo tipo
destro, sono particolarmente inclini, nel tempo, alla disfunzione ventricolare
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Insufficienza cardiaca
Beta Bloccanti
• Nonostante le differenze nell'eziologia dell’insufficienza cardiaca,
esistono prove concrete che i neonati e i bambini hanno alterazioni
del loro assi neurormonali simili agli adulti
• I trials effettuati in ampie casistiche in età adulta ed, in misura
minore, in età pediatrica, indicano che il cardine della terapia
farmacologica in quanto riducono la mortalità cardiovascolare è
rappresentata da:
– ACE-inibitori e Beta-bloccanti
mentre i diuretici e la digitale migliorano prevalentemente la
sintomatologia e le condizioni cliniche del paziente
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Insufficienza cardiaca e
Effetto del beta-blocco
Antagonizzano l’ipertono adrenerico
• prevengono la disfunzione miocardica e il rimodellamento ventricolare
Prevengono la down-regulation dei recettori beta del miocardio
• L’attivazione neurormonale nello scompenso cardiaco determina una riduzione della
densità recettoriale miocardica ed una minor risposta alla stimolazione adrenergica
Effetto cronotropo negativo
• prolungano il riempimento diastolico e quindi il tempo di perfusione diastolica delle
coronarie con conseguente diminuzione delle richieste miocardiche di ossigeno
Riduzione del tono del sistema neurormonali
• asse renina-angiotensina-aldosterone
Effetto antiaritmico
• Inibiscono la capacità delle catecolamine di generare radicali liberi
dell’ossigeno esplicando un’azione antiossidante riducendo, così, l’incidenza
di aritmie e di fenomeni apoptotici
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Carvedilolo uso non autorizzato nei bambini < 18 anni
/
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Cinque Accorgimenti utili
Terapia Beta Bloccanti
1. Utilizzare solo β-bloccanti che sono stati studiati
nell’insufficienza cardiaca: carvedilolo, metoprololo, e
bisoprololo
2. Non
iniziare
β-bloccanti
se
il
paziente
è
emodinamicamente instabile, e se il paziente è in classe IV
(NYHA)
3. Iniziare con una dose bassa ed aumentare lentamente,
monitorare gli effetti collaterali, e, se necessario, diminuire
la dose o avanzare in modo più graduale
4. β-blocco è un processo lento che richiede
un'attenta vigilanza e possono temporaneamente
peggiorare l’insufficienza cardiaca dovuto all’effetto
inotropo negativo
5. Aggiungere il β-bloccanti dopo gli ACE-inibitori, diuretici, e,
possibilmente, digossina
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Beta Bloccanti e
Prevenzione della morte improvvisa
indicati nella prevenzione primaria e secondaria
come stabilito dalle linee guida
farmaco
Posologia Kg/die
Intervallo ore
Carvedilolo
Metoprololo
Bisoprololo
Propranololo
Nadololo
0.1- 1 mg/kg
1-3 mg/kg
1-2 mg/kg
1-4 mg/kg
0,5-2.5 mg/kg
12-24
12
12
8-12
24
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cardiomiopatia ipertrofica
morte improvvisa e beta bloccante
La morte improvvisa è secondaria ad aritmie ventricolari che si
sviluppano specialmente durante esercizio ed in presenza di ostruzioni
nel tratto d’efflusso del ventricolo sinistro
L’effetto inotropo e cronotropo negativo del beta blocco (Propranololo)
migliora i sintomi in questi pazienti
Però attualmente i dati disponibili non supportano l'uso di
routine dei beta-bloccanti nella prevenzione della morte
improvvisa cardiaca in pazienti asintomatici
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Effetti indesiderati dei beta Bloccanti
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Controindicati in
Controindicati in
soggetti con:
associazioni con farmaci
che deprimono la
funzione del nodo del
seno o la conduzione AV
• Asma
• Ipotensione sintomatica
• Bradicardia sintomatica
• Insufficienza
cardiaca scompensata
• Verapamil
• Diltiazem
• Digitale
Avvertenze
• Non usare in
maniera
discontinua
• Non sospendere
bruscamente
effetto rebound
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Insufficienza Cardiaca e
Ace-Inibitori
L’azione principale degli ACE-inibitori si estrinseca
attraverso il blocco del sistema
“renina-angiotensina-aldosterone (RAA)”
con riduzione dell’attivazione neuro-ormonale
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Insufficienza Cardiaca e
Captopril
Enalapril
non licenza per uso in età < 18 anni
autorizzato ipertensione grave, scompenso
non licenza per insufficienza cardiaca, nefropatia con protenuria, in ipertensione con < di 20 Kg
non autorizzato
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esistono numerose evidenze a favore dell’uso
degli ACE-inibitori nella popolazione pediatrica
riduzione del Qp/Qs
riducono:
il sovraccarico volumetrico del ventricolo sn
la congestione polmonare
migliorano la performance di pompa ventricolare sn
ruolo positivo nell’ipertensione
non larghi trials, ma basi fisiopatologiche razionali
riduzione ventricolare sinistra
della volumetria e
della pressione telediastolica
miglioramento della funzione sistolica e diastolica
Effetti indesiderati
•
Ipotensione, insufficienza renale, iperkaliemia, tosse, angioedema, reazioni anafilattiche
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Insufficienza Cardiaca e
Diuretici
I diuretici restano i principali agenti
terapeutici per il controllo della:
congestione venosa sistemica e polmonare
I diuretici riducono il precarico e migliorano
i sintomi dell’insufficienza cardiaca
• Inibitori dell’anidrasi carbonica
I più utilizzati in età pediatrica
• osmotici
• Diuretici dell’ansa
• Dell’ansa
•
Alta intensità di azione
•
•
•
risparmiatori
di potassio
•Diuretici
Alta intensità
di azione
•
Debole intensità di azione
Diuretici
Tiazidici
Risparmiatori di potassio
•
Debole intensità di azione
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Furosemide 1-4 mg/kg/dose
Indicazione
somministrazioni
•
•
•
•
• per bocca
• endovena
• intramuscolo
Insufficienza cardiaca acuta e cronica
Edema polmonare acuto
Dopo interventi di cardiochirurgia
Ipertensione arteriosa
–
in monoterapia o in associazione
CARATTERISTICHE
FARMACO
DEL
è un diuretico dell'ansa agisce nel tratto
ascendente dell’ansa di Henle inibendo il
riassorbimento di:
– Na e Cl
– Ca e Mg eliminando le differenze di
potenziale transepiteliale
Non licenza nei bambini con ipertensione
Licenza per le indicazioni riportate
Monitorare
•
•
•
Elettroliti: ipokaliemia
Pressione arteriosa
Funzione renale: urea e creatinina
Controindicazione
•
Anuria
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Spironolattone 1-3 mg/kg/die in 12-24 ore
somministrazioni
Indicazione
• per bocca
• Edema
• Ipokaliemia
CARATTERISTICHE
DEL FARMACO
Monitorare
• Elettroliti: Na+, K
potassio, • Funzione renale: urea e creatinina
è un diuretico, risparmiatore di
che compete con i recettori dell’aldosterone nel Controindicazione
tubulo distale del rene
Aumenta l'escrezione di Na, Cl, e H2O e inibisce • Anuria, iperkaliemia insufficienza
renale
l'escrezione di K e H
Non licenza per ipokalemia indotta da diuretici o amfotericina
Uso autorizzato nei bambini ma sospensioni galeniche
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Principali interazioni con i farmaci
Farmaci
Effetti indesiderati
ACE inibitori/risparmiatori di potassio
iperkaliemia
Aminoglicosidi/diuretici dell’ansa
ototossicità, nefrotossicità
Digossina/diuretici dell’ansa
Ipokaliemia > tossicità da digossina
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Insufficienza Cardiaca e Digitale
La digossina è stato il farmaco più largamente usato come antiaritmico e come
inotropo, anche se pochi trials clinici hanno fornito evidenza per una
consistente efficacia nella popolazione pediatrica
Tenendo in considerazione la potenziale tossicità e la mancanza di dati basata
sulle prove a sostegno del suo utilizzo, la digossina non è attualmente un
farmaco di prima scelta nella terapia dello scompenso cardiaco in età
pediatrica
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Digitale
Indicazione
• Insufficienza cardiaca
• Riduzione della frequenza
ventricolare in tachiaritmie
sopraventricolari
CARATTERISTICHE DEL FARMACO
•
glicoside cardiaco è un inotropo (aumenta la
gittata cardiaca con aumento della
forza di contrazione del miocardio)
–
•
Con uno spostamento verso l’alto e verso sinistra della
curva funzione ventricolare
Digossina ha azione parasimpaticomimetica
con rallentamento della frequenza cardiaca e
inibizione della conduzione atrioventricolare
(AV)
somministrazioni
• per bocca
• Infusione endovenosa
necessaria dose di carico se si vuole
ottenere un effetto immediato
Controindicata
•
•
•
•
•
Bocco AV di secondo grado
Tachiaritmie sopraventricolari associate a
sindrome di Wolf Parkinson White
Tachiaritmie ventricolari
Cardiomiopatie ipertrofiche o ostruttive
Miocardite
Uso autorizzato in ogni età
BNF-AIFA
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Effetti da Digitale su
ECG
• Sottolivellamento del
tratto ST
• Riduzione d’ampiezza
dell’onda T
• Accorciamento del QT
Tossicità da digitale su
ECG Bradiaritmie
• Blocco seno atriali
• PR lungo
• Blocchi AV
Tossicità da digossina
su ECG Tachiaritmie
• Sopraventricolari
• Giunzionali
• Ventricolari
La tossicità dipende:
• Concentrazione plasmatica di digossina quando > 1,5-3 micrograms/litro
• Predisposizione del tessuto di conduzione e/o del miocardio
• Funzionalità renale
Avvertenze evitare l’ipokaliemia
• Supplemento di potassio
• Diuretici risparmiatori di potassio
In caso di tossicità di digossina:
• Frammenti di anticorpi specifici sono disponibili
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Insufficienza cardiaca
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Aritmie
Per la gestione di una aritmia è necessaria una precisa
diagnosi elettrocardiografica del tipo di aritmia e conoscenza se primitiva o
secondaria (insufficienza cardiaca)
• I farmaci antiaritmici possono essere classificati in:
– azione esclusivamente sopraventricolare
• manovre vagali
• adenosina, digossina e verapamile
– azione esclusivamente ventricolare
• lidocaina
– azione sopraventricolare e ventricolare
• amiodarone, beta-bloccanti, flecainide
Avvertenze
– Gli antiaritmici sono inotropi negativi, particolare attenzione dovrebbe essere usata
quando utilizzati in associazione, e quando la funzione ventricolare è ridotta.
– Amiodarone è il meno inotropo negativo ed è da preferire in caso di insufficienza
cardiaca
– Tutti gli antiaritmici sono efficaci nel trattamento delle aritmie ma possono
anche provocare in alcuni casi aritmie effetto pro-aritmico
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Manovre di stimolazione vagale:
• vanno sempre eseguite in pz con tachicardia emodinamicamente stabile FC
> 240 bpm neonato, > 220 bpm bambino < di 1 anno, > 200 bpm bambino >
di un anno dopo ecg a 12 derivazioni
• Azione terapeutica:
• Interrompono tutte le tachicardie da rientro atrioventricolari e nodali
• Nessuno effetto
Manovre utili in età neonatale:
• Diving reflex
Si copre il viso con un sacchetto con ghiaccio per un periodo da 10 a 30’’
• Pressione addominale
in età pediatrica:
AVVERTENZA: Non eseguire compressione dei bulbi oculari
a rischio di distacco di retina!
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Terapia in cronico come profilassi
Tachicardie sopraventricolari
• propranololo, sotalolo, flecainide
NOTE
1. Sindrome da Wolf Parkinson-White per prevenire le ricorrenze aritmiche
– Preferiti: flecainide, proprafenone e amiodarone
– Controindicati: digossina, beta bloccanti, verapamile
2. Verapamile da non usare sotto l’anno di età
Tachicardie ventricolari
• amiodarore, beta-bloccanti
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Amiodarone non autorizzato sotto i 3 anni di età
Indicazione
somministrazioni
• Arresto cardiaco da FV-TV senza polso • per bocca
– 5-10 mg/kg/die max 200 mg
al 4 ciclo di RCP
• Endovena
• Tachicardie ventricolari
– Bolo rapido 5 mg/Kg in 3’
– Bolo lento 5 mg/Kg in 20-30’
• Tachicardie sopraventricolari
Sono necessari dosi di carico per
raggiungere lo steady-state
Ha una lunga emivita
CARATTERISTICHE DEL FARMACO
•
•
•
Inibisce la stimolazione adrenergica
prolunga il potenziale d'azione e
periodo
refrattario
sia
del
miocardio atriale che ventricolare
rallenta la conduzione A-V e del
nodo seno atriale
Non licenza per bambini sotto i 3 anni
Non licenza nei bambini
Effetti indesiderati
•
Microdepositi corneali reversibile con la sosp.
•
•
Reazioni fototossiche proteggere la pelle dalla luce
Ipotiroidismo/ipertiroidismo
–
•
•
•
FT3/FT4/TSH devono essere dosati all’inizio e poi ogni sei mesi
Pneupatia interstiziale
Epatossicità
Ipokalemia
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Aritmie Beta Bloccanti
attenuano
gli
effetti
prodotti
dal
sistema
simpatico su automaticità e conduttività all'interno del cuore
Indicazioni:
– flutter atriale
– aritmie sopraventricolari
– tachiaritmia ventricolare
Farmaco
Posologia Kg/die
Intervallo ore
Propranololo
Sotalolo
1-4 mg/kg
1-4mg/kg (max 80 mg)
8-12
12-24
non licenza per uso in bambini sotto i 12 anni/ non licenza
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Ipertensione
• ipertensione secondaria deve sempre essere esclusa
prima di fare diagnosi di ipertensione primaria
• ipertensione primaria è più frequente negli obesi in
particolare quelli con storia familiare positiva
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Ipertensione
•
Eevitare nel bambino le
formulazioni retard
– poco nota la cinetica
– la frammentazione di
questi
preparati,
fa
perdere l’effetto retard
se necessaria
associazione
farmacologica ricordarsi
dell’acronimo (A + B)/(C + D) è
stato creato per designare le 4
associazioni vantaggiose
A per ACE-inibitore
B per β-bloccante
C per calcioantagonista
D per diuretico
Un
farmaco
scritto
al
numeratore
può
essere
associato unicamente con un
farmaco
indicato
al
denominatore e viceversa
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Conclusioni I
• Quando possibile, iniziare a somministrare i farmaci
bambini cardiopatici a basse dosi, per titolarne l’effetto
ai
• Nei neonati e nei bambini con diarrea grave e vomito in
terapia diuretica è consigliabile ridurre o sospendere la
terapia diuretica in questo periodo
• Durante uso di digossina i livelli sierici devono
essere controllati se subentrano alterazioni acute della
funzionalità renale, o segni di tossicità da digossina
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Conclusioni II
• Nei
pazienti
in
terapia
combinata
con
spironolattone, integratori di potassio e inibitori dell'enzima
di conversione dell'angiotensina deve essere monitorato
periodicamente il livello sierico di potassio
• Farmaci sostitutivi devono essere presi in considerazione,
quando compare tosse secca durante uso di ACE-inibitori
• L'Amiodarone è un farmaco antiaritmico, con effetto ad
ampio spettro, l'emivita del farmaco è molto lunga
e pertanto, il suo effetto dura giorni o settimane anche dopo
l'interruzione
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