Dott. ssa Ivana Bravatà
UOC Gastroenterologia ed Epatologia
Policlinico Universitario di Palermo
Aprile 2011  ricovero in DH c/o Policlinico di Palermo
Presentazione clinica:
• Diarrea con sangue (fino a 6 evacuaioni/die)
• Dolore addominale ricorrente, a carattere crampiforme, anche notturno
• Calo ponderale (7 Kg negli ultimi 2 mesi)
• Ritardo puberale (menarca assente)
• Non familiarità per IBD, non fumatrice
In anamnesi:
 Gli episodi di diarrea e dolore sono presenti dal 2008
 A giugno 2011 saggiava budesonide (9 mg) con iniziale
miglioramento clinico, ma con perdita della risposta alla
riduzione (6 mg)
All’ingresso: peso 44 Kg, h 1,55 mt; BMI 19
Esame obiettivo:
Addome trattabile, diffusamente dolente alla palpazione superficiale e
profonda. Non senso di pastosità e/o massa. Peristalsi vivace.
Lesioni cutanee nodulari dolenti ed eritematose localizzate sulla superficie
estensoria degli arti inferiori compatibili con eritema nodoso
Esami bioumorali:
• Hb
10 g/dl
• Ferritina
6 ng/dl
• VES
40 mm/h
• PCR
5 mg/dl
• albumina
2,7 g/dl
• Calprotectina fecale
> 250
Screening sierologico per celiachia ed EGDS negativi
Ecografia anse intestinali:
In fossa iliaca destra si evidenzia tratto di ansa di pertinenza ileale a
pareti ispessite (mm 4) che si estende in regione ipogastrica e fossa
iliaca sinistra con risparmio della valvola ileo-ciecale; minimo
versamento tra le anse
Colonscopia condotta fino all’ileo distale:
…”la mucosa ileale appare iperemica, edematosa e granuleggiante con
numerose lesioni ulcerative, valvola ileo-ciecale iperemica ed ulcerata;
l’intero colon mostra pareti irrigidite e tubulizzate con mucosa edematosa,
facilmente sanguinante al contatto con lo strumento e si apprezzano
numerose lesioni aftoidi interposte a più vaste lesioni ulcerative serpiginose”
Istologia ileo + colon:
Frammenti di mucosa e sottomucosa caratterizzati da intenso infiltrato
linfogranulocitario, con discreto numero di granulociti eosinofili, distorsione
ghiandolare, fenomeni di criptite ed ascessi criptici
Malattia di Crohn ileo-colica in fase attiva
Entero-RMN:
L’ileo terminale mostra, per una estensione di 25-30 cm circa e
comprendente l’ultima ansa ileale, marcato ispessimento
parietale (spessore max 6 mm circa), pluristratificato e con
aspetto rigido. Al terzo medio formazioni pseudopolipoidi e
ulcerazioni di mucosa come da acciottolato… il sigma mostra
calibro filiforme e margini parietali mal definiti….
•
•
•
•
Aumento incidenza IBD in età pediatrica (< 17 aa) nell’ultimo decennio:
20-25% di tutti i casi di IBD diagnosticate
Prevalenza nel sesso maschile (contrariamente agli adulti)
MC più frequente rispetto ad RCU: 60% vs 28% in casistiche Nord
Europee
Distribuzione diversa in base ad età:
- 0-5 anni: Colite Indeterminata
- 6-12 anni: Rettocolite ulcerosa
- 7-12 anni: Malattia di Crohn
Decorso + severo
rispetto ad adulti
Castro et al Inflamm Bowel Dis . Number 9, September 2008 .1250
Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al J Pediatr 2003Volum; 143:525
Ritardo diagnostico 6
mesi circa (> in M.C.)
Crescita: assunzione giornaliera di steroidi riduce velocità di crescita
Velocità di Crescita (cm/mo)
Sviluppo scheletrico/sessuale: Monitoraggio stato nutrizionale e
densità minerale ossea
Fattori emozionali: 25-30% sintomi di depressione/ansia
Aderenza alla terapia
Mackner L, Crandall W, Szigethy E. Inflamm Bowel Dis. 2006 Mar;12(3):239-244
Hyams JS et al. J Pediatr. 1988;112:893
Van der Zaag-Loonen HJ, Grootenhuis MA, Last BF, Derkx HH.Qual Life Res 2004;13:1011–9.
10-40% problemi di crescita
 Importanza della EEN (Exclusive Enteral Nutrition):
- Induce la remissione (sola o con steroide)
- Aumenta velocità di crescita
- Riduce infiammazione mucosale
• 11-17% steroido-dipendenza alla diagnosi
• 30% steroido-dipendenza entro 1 anno dalla diagnosi
Chirurgia: valutare per pz con malattia localizzata e deficit di crescita
Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, et al. Gastroenterology 2008; 135:1106–1113
Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith.Gastroenterology 1993;105:681–91
Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan;24(1)
Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101
Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101
Cosa fare?
Terapia:
-
Steroide ad alto dosaggio (1 mg/Kg/die) a scalare
Azatioprina (2 mg/Kg/die)
Nutrizione enterale
Terapia marziale per os
Follow up a 15 gg e ad 1 mese  remissione clinica
MA…
Ricaduta alla riduzione del dosaggio dello steroide:
• diarrea con sangue
• dolore addominale
• eritema nodoso
• VES e PCR
Riaumenta il dosaggio dello steroide
Continua Azatioprina
Continua il supporto enterale
Agosto 2011 
Nuova ricaduta di malattia al dosaggio di 5 mg/die di deltacortene
Screening previo inizio terapia biologica:
• Rx torace
• Markers virali
• Quantiferon TB
Inizia Adalimumab (160/80 mg s.c.)
 AZA e 6MP efficaci e da introdurre precocemente nei casi di malattia
severa (agenti risparmiatori di steroidi)
 Efficacia di IFX e ADA nell’indurre e mantenere remissione nei pz con
malattia severa non responsiva a terapia convenzionale:
- Promuovono la crescita prepuberale
- Efficaci nelle manifestazioni extraintestinali
Rischi terapia
immunosoppress
iva
• Aumento infezioni
• Reazioni infusionali
• Linfoma epatosplenico Tcell (pz in terapia biologica e
AZA-MP)
Gert Van Assche et al.; Journal of Chron’s and colitis (2010) 4, 63-101. ECCO Consensus on CD: Special situations
U. Mahadevan, S: Cucchiara et al. Am J Gastroenterol 2011; 106:214-233
Ottobre 2011 Sta bene:
 2 evacuazioni/die di feci semiformate senza muco né sangue
 non dolore addominale
 regressione delle lesioni cutanee
 ha sospeso lo steroide
 aumento ponderale
 dopo qualche settimana comparsa del menarca
Oggi continua terapia di mantenimento con Ada 40 mg/ 2 settimane
 Giovane età alla diagnosi
 Precoce fabbisogno di steroidi
 Estensione di malattia
 Retto coinvolto
Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Marzo 2012  colonscopia a 6 mesi dall’intervento
Da Maggio 2010
 Dolore addominale diffuso, crampiforme, anche notturno
 Distensione addominale
 Occasionale diarrea (max 2-3 evacuazioni/die) senza
muco né sangue
 Episodi di febbre (fino a 38,5°C)
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Ottobre 2010  Ricovero c/o la nostra UOC in regime di DH
Esame obiettivo
Buone condizioni generali, BMI 22.
Non fumatore, non familiarità per IBD
Addome trattabile, non dolente alla palpazione. Peristalsi
presente.
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Agli esami:
WBC 11.000/mmc
PCR 11,5 mg/dl
VES nella norma
Non segni di anemia
Ecografia anse intestinali: In fossa iliaca destra presenza di
ansa di verosimile pertinenza ileale con pareti ispessite (12
mm), tale tratto sembra presentare aspetto stenotico;
immagine ipoecogena di 1 cm x 1,5 cm da riferire a raccolta
flogistica, minimo versamento perianse.
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Colonscopia condotta fino al cieco: valvola ileo-ciecale rivestita
da mucosa congesta e nodulare con minute ulcerazioni
confluenti, non valicabile dallo strumento; mucosa del cieco,
ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto normale con
con pattern vascolare normale
Istologia valvola ileo-ciecale: flogosi cronica attiva di
grado lieve a discreta componente eosinofila, associata a
lieve iperplasia follicolare reattiva della lamina propria
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Entero-RMN
Marcato ispessimento parietale della valvola ileo-ciecale e
dell’ultima ansa ileale, per un tratto di circa 11 cm circa, che
sembra presentare aspetto stenotico; in sede periviscerale si
apprezza area di tessuto neoformato (DT max 10 mm circa) con
aspetto disomogeneo come da verosimile evento flogistico
periviscerale in quadro di IBD in fase attiva (verosimile ascesso)
Malattia di Crohn ileale e della valvola
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Terapia:
• Ciprofloxacina e metronidazolo
• Budesonide (9 mg/die)
Gennaio 2011  ecografia addominale:
Non più evidenza di raccolta addominale
Stop antibiotici …
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Febbraio 2011 Sospendeva budesonide
Ripresa di malattia
• Ciclo di steroide sistemico
• Saggia Azatioprina (2 mg/Kg)
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Aprile 2011 Parziale beneficio clinico ma alla riduzione dello
steroide (10 mg) peggioramento clinico
• Dolore addominale
• Alvo aperto alle feci ma chiuso ai gas
• Non febbre
Obiettività:
Addome dolente in FI dx ed in ipogastrio con Rebound, meteorico. Peristalsi
torpida.
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Ricovero c/o la nostra UOC
Esami bioumorali: WBC 12000/mmc, non incremento degli indici di flogosi
RX addome: alcuni livelli idroaerei in sede centro-addominale
Ecografia addominale: anse di pertinenza ileale affastellate con raccolta
flogistica addominale (3,5 cm) con tramite fistoloso; minimo versamento
perianse, valvola ileo-ciecale ispessita
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Trattamento
TPN
 Steroidi ev (1 mg/Kg)
 Ciprofloxacina e metronidazolo ev
Ecografia addominale di controllo  riduzione della raccolta (2,5 cm)
Rx addome di controllo: persistenza dei livelli idroaerei, non aria libera
Consulenza chirurgica
Severely active localised ileocaecal Crohn's disease
Dignass et al., JCC(2010) 4, 28–62
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Si programma intervento chirurgico in elezione
Settembre 2011:
Resezione ileale di circa 20 cm con confezionamento di anastomosi
ileo-colica
Mesalazina (4,8 g/die)
Medical prophylaxis of post-operative recurrence
Van Assche et al., JCC (2010) 4, 63–101
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Marzo
2012
Colonscopia
di controllo
a 6 mesi dall’intervento
Marzo
2012
 colonscopia
a 6 mesi dall’intervento
Mario P. giovane uomo di 21 anni
Esame condotto sino all’ileo neoterminale : anastomosi ileocolica L-L ampia , la mucosa si presenta nodulare con vaste
ulcere profonde ricoperte da fibrina
RECIDIVA ANASTOMOTICA
 Inizia Azatioprina (2 mg/Kg)
Marzo 2012  colonscopia a 6 mesi dall’intervento
Grazie per l’attenzione