Dalle Linee guida della
BPCO ai percorsi diagnostico
terapeutici
Saverio GENUA
Medico di Medicina Generale
Responsabile formazione COOPIMED
Definizione di PDT
 È un processo, cioè una serie predeterminata di attività
operative singole, che nel loro insieme danno origine ad un
prodotto e di cui è autore un soggetto ben definibile.
 Le risorse umane, tecnologiche e finanziarie rappresentano
l’input che mette in opera il processo, il prodotto finito in
uscita ( beni/servizi) rappresenta l’output
è lo strumento del governo clinico che tende a fare bene
le cose giuste per la diagnosi , cura e follow-up di una
determinata patologia in una definita realtà
geografico/economica e socio-culturale
AUDIT:
Indicatori di processo riferiti al bacino di utenza di un MMG per BPCO
Progetto mondiale BPCO -
GOLD
(Linee guida italiane – Modena 9-11/3/2006)
PREVALENZA IN ITALIA
E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
E’ sottodiagnosticata
patologia stimata in Italia
al 4,5% di prevalenza
nella
popolazione
generale,
in
pratica
attribuibile a circa 2,6
milioni di abitanti
•
•
Il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione
bronchiale (Stadio 0 a rischio)
il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III)
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
indicatori di processo (anno 2007)
Prevalenza BPCO
LIVELLO OTTIMALE
LIVELLO ACCETTABILE DI PERFORMANCE
N. pazienti di età ≥ 40 anni con diagnosi di BPCO entro l’anno di osservazione
(Numeratore) / totale pazienti di età ≥ 40 anni (Denominatore)
Prevalenza di BPCO stratificata per area geografica (anno 2007)
Quando sospettare la BPCO?
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio
e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in
presenza o meno di sintomi.
I pazienti con tosse
cronica ed espettorato
con
una
storia
di
esposizione a fattori di
rischio
dovrebbero
essere
testati
per
valutare la presenza di
ostruzione
bronchiale,
anche in assenza di
dispnea
Rischio Assoluto di BPCO nei 10 anni successivi
Popolazione Maschile
Istituto Superiore di Sanità - Consiglio Nazionale delle Ricerche
Popolazione Femminile
Rischio Relativo di BPCO nei 10 anni successivi
Popolazione Maschile
Istituto Superiore di Sanità - Consiglio Nazionale delle Ricerche
Popolazione Femminile
È ASMA O BPCO?
REVERSIBILITA’ DELL’OSTRUZIONE
Se il FEV1 raggiunge o
supera l'80% del valore
teorico, il paziente
viene considerato
asmatico.
I pazienti con
reversibilità limitata e
pari o inferiore a 200 mI
(15%) vengono
considerati affetti da
BPCO.
indicatori di processo (anno 2007)
PRESCRIZIONE SPIROMETRIA
LIVELLO OTTIMALE
LIVELLO ACCETTABILE DI PERFORMANCE
N. pazienti di età ≥ 18 anni con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una spirometria registrata nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di età ≥
18 anni con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
MOTIVI DELLA SCARSA UTILIZZAZIONE DELLA
SPIROMETRIA IN MEDICINA GENERALE
• Inadeguata conoscenza dell’utilità dell’esame
•Tendenza a non classificare il pz. con BPCO per criteri di gravità
strumentale
40,9%
•Convinzione che sia sufficiente la valutazione basata su sintomi ed esame
obiettivo
•Scarsa conoscenza della tecnica
•Insufficiente formazione post-lauream
•Liste d’attesa eccessive
•Inadeguata conoscenza dei servizi sul territorio che effettuano la spirometria
63,3%
•Insufficiente interazione col pneumologo
•Costo dello spirometro e tempi da dedicare all’esame
STUDIO RESPICE
MMG. Area urbana Napoli
MODELLI PROPONIBILI:
indicatori di processo (anno 2007)
VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE IN PZ. BPCO
LIVELLO OTTIMALE
LIVELLO ACCETTABILE DI PERFORMANCE
N. pazienti di età ≥ 18 anni con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione con registrazione di
vaccino per l’influenza nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di età ≥ 18 anni con diagnosi di
BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORI
Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645
Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554
Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731
indicatori di processo (anno 2007)
REGISTRAZIONE DATO FUMO
LIVELLO OTTIMALE
LIVELLO ACCETTABILE DI PERFORMANCE
N. pazienti di età ≥ 18 anni con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una registrazione di fumo entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale di pazienti di
età ≥ 18 anni con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
indicatori di processo (anno 2007)
PRESCRIZIONE SPIROMETRIA NEI FUMATORI
LIVELLO OTTIMALE
LIVELLO ACCETTABILE DI PERFORMANCE
N. pazienti di età ≥ 40 anni fumatori con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una spirometria registrata nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale dei pazienti di età ≥40 anni
fumatori con diagnosi di BPCO nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645
Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554
Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731
Quando chiedere la consulenza specialistica ?
· Incertezza sulla diagnosi o sulla terapia da instaurare
· Conferma diagnostica e ottimizzazione della terapia
nei pazienti più complessi
· Sintomatologia non concordante con il deficit della
funzione polmonare alla spirometria
· Pz. con frequenti riacutizzazioni
· Pz. con un rapido declino del VEMS
· Pz. di età inferiore ai 40 anni in cui viene diagnosticata
una BPCO (deficit a1-antitripsina)
. Pz. in cui si deve instaurare l’ossigenoterapia
. Per iniziare un programma di riabilitazione respiratoria.
LA “GESTIONE INTEGRATA”
OBBIETTIVI
● Riduzione della variabilità nella pratica clinica
● Aumento di comunicazione e collaborazione tra gli operatori.
● Eliminazione dei punti di frammentazione del sistema
assistenziale.
● Riduzione di duplicazione diagnostiche.
● Minori complicazioni.
● Riduzione della degenza ospedaliera.
● Migliore controllo del rischio clinico.
● Maggiore appropriatezza dei trattamenti.
● Maggiore comprensione e soddisfazione del malato.
● Maggiore recupero dell’autonomia del paziente
USO APPROPRIATO DEI DISPOSITIVI DI INALAZIONE
Antiasmatici, consumo (DDD/1000 ab die) per sottogruppo e per sostanza:
confronto 2000-2007
Presa in carico del paziente con BPCO
· verificare e aggiornare la cartella
· accertarsi di aver inserito la diagnosi di BPCO
· valutare l'abitudine al fumo (problemi correlati alla difficoltà a
smettere o eventuali sintomi da astinenza)
· controllare periodicamente la funzionalità respiratoria (FEV1)
· valutare l'efficacia del trattamento anche attraverso la
percezione del paziente
· verificare il corretto uso dei presidi farmacologici e dei dispositivi
inalatori
· ricercare attivamente e segnalare eventuali effetti avversi della
terapia
· valutare la presenza di comorbilità
· controllare il peso, lo stato nutrizionaIe, lo stato cognitivoaffettivo
· verificare la presenza di turbe del sonno.
VARIABILI PER IL CALCOLO DEL BODE INDEX
Punti di BODE INDEX
FEV1 (% del teorico)
WALKING TEST
0
> 65%
1
2
50-64%
36-49%
3
< 35%
< 350
349-250
249-150
<149
0-1
< 21
2
> = 21
3
4
(distanza percorsa in 6
minuti)
Scala della dispnea
BMI
Scala della
dispnea
0
1
2
3
4
Esercizio pesante
Passo svelto
o leggera
salita
Stop per
affanno
camminando
in pianura
con passo
regolare
Stop per
affanno
camminando
in pianura
per 100 m o 5
min
Dispnea
vestirsi,
spogliarsi,
uscire di casa
Indicazioni alla valutazione e/o ricovero ospedaliero in corso di
riacutizzazione di BPCO* (*E’ necessario considerare le risorse locali)
•
Sintomi severi
o alterazioni neuro-psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di
coscienza) ;
o frequenza respiratoria > 25 atti/ min;
o frequenza cardiaca > 110 batt/min;
o cianosi, SaO2 < 90 % ;
o aumento della dispnea, impossibilità di mangiare e dormire a causa della
dispnea;
o edemi
•Storia di BPCO severa
•Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale
•Importanti patologie associate
•Aritmie cardiache di recente insorgenza
•Incertezza diagnostica
•Età avanzata
•Insufficiente supporto familiare
Far emergere i soggetti a rischio di BPCO:
•Esame clinico
•Spirometria – PEF
•Pulsossimetro
Prevenire nei soggetti affetti da BPCO:
•Progressione della malattia
•Riacutizzazioni della stessa
Far crescere nel medico la consapevolezza della possibile
stabilizzazione della BPCO