JOURNAL CLUB
Aggiornamento in Urologia
S.C. di Urologia
P.O. della Valle D’Itria
27 Settembre 2010
LA NEOVESCICA
ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
Fanizza Miriam
Inf.ra Prof.le Strutt. Complessa di Urologia
P. O. della Valle D’Itria - Martina Franca (TA)
La Vescica è un organo situato nel
bacino il cui compito è quello di
raccogliere l’urina e permetterne la
successiva espulsione.
Quest’organo, in buona
sostanza è una sacca
vuota costituita in maggiorparte da tessuto
muscolare in grado di
adattarsi al continuo e
progressivo riempimento da parte dell’urina.
Journal Club in Urologia
LA VESCICA
Quando la vescica non ce la fa più ad
incamerare altro liquido, vengono stimolati
alcuni recettori nervosi collocati nello
spessore della parete della vescica. Così
attraverso le vie afferenti, il messaggio
giunge al cervello, interpretato come
desiderio e stimolo ad urinare.
.
Journal Club in Urologia
COME AVVIENE LO
SVUOTAMENTO DELLA
VESCICA?
La vescica riceve l’urina dagli ureteri e la
trattiene. Quando il liquido è abbondante il
muscolo detrusore della vescica si contrae
e allo stesso tempo, a livello del Collo
Vescicale,
gli
sfinteri
si
rilasciano
permettendo
la
fuoriuscita
dell’urina
attraverso l’uretra.
Journal Club in Urologia
LA MINZIONE
Il tumore della vescica, in costante
aumento
nei
Paesi
industrializzati,
rappresenta circa il 70 per cento delle
forme tumorali a carico dell'apparato
urinario e circa il 3 per cento di tutti i
tumori. È più comune tra i 60 e i 70 anni,
ed è tre volte più frequente negli uomini
che nelle donne.
Journal Club in Urologia
IL TUMORE
DELLA VESCICA
L’approccio chirurgico nei confronti di
questa malattia è la Cistectomia cioè l’asportazione della vescica.
In pazienti relativamente
giovani o in pazienti in cui le
condizioni generali lo permettano, oggi è possibile la
ricostruzione di una nuova
vescica chiamata “Neovescica”.
Journal Club in Urologia
LA NEOVESCICA
Journal Club in Urologia
Per rimpiazzare la vescica rimossa,
si utilizza comunemente un'ansa di
intestino tenue che è la parte più
lunga dell’intestino cioé l’Ileo.
L'ansa isolata, di cui si è mantenuta
intatta la vascolarizzazione, viene
completamente aperta e in seguito
modellata a formare una nuova
vescica, per l’appunto la “Neovescica”.
Al paziente viene praticata una tricotomia
delle zone sedi di incisione comprese tra
ombelico e metà coscia. E’ necessario che
l’intestino venga quanto più possibile pulito
da residui fecali attraverso somministrazioni
di purghe orali ripetute da iniziarsi due giorni
prima dell’intervento, ed infine bisogna praticare un clistere evacuativo alto in modo da
garantire la pulizia dell’ampolla rettale.
Journal Club in Urologia
PREPARAZIONE
DEL PAZIENTE
ALL’INTERVENTO
L'assistenza infermieristica post-operatoria ha
inizio dal momento in
cui il paziente viene
ripreso in consegna
dalla Sala Operatoria
sul suo stesso letto
mobile.
Journal Club in Urologia
ASSISTENZA
POST-OPERATORIA
AL PAZIENTE
Journal Club in Urologia
Come da disposizione del nostro
Primario, è nostra abitudine (per
questo tipo di interventi radicali) che il
trasporto del paziente dal reparto al
Quartiere Operatorio e viceversa
avvenga utilizzando il proprio letto
mobile, munito di apposite rotelle che
consentono minori traumi accidentali,
come per esempio il dislocamento di
cateteri e drenaggi con cui il paziente
esce a fine intervento.
2 Cateterini Ureterali (dx - sx)
Catetere Vescicale
Drenaggio Peritoneale
Sondino Naso-Gastrico
Catetere Venoso Centrale
Journal Club in Urologia
All' arrivo in stanza il paziente si
ritrova piuttosto impacciato in quanto
portatore di alcuni tubicini che sono:
Sono dei sottilissimi tubicini trasparenti
che sono inseriti negli ureteri, fuoriescono
dalla neo-vescica e sono portati all'esterno
“Ureterocutaneo-stomie” a lato della ferita
cutanea. Essi sono collegati ad una sacca di
raccolta urine e servono ad assicurare
maggiormente che la neo-vescica resti
vuota, oltre a facilitare il passaggio dell'urina
dagli ureteri verso la vescica. Vengono
mantenuti in sede per 10-14 giorni
Journal Club in Urologia
CATETERINI
URETERALI
Si tratta del più importante in assoluto.
Esso viene mantenuto in sede automaticamente mediante un palloncino a valvola
gonfiato nella neo-vescica. Occorre averne
la massima cura, tenendolo d'occhio durante
gli spostamenti evitando soprattutto di
agganciarlo con i piedi. Il catetere serve a
tenere vuota la neo-vescica e quindi a non
mettere in tensione le numerose linee di
sutura.
Journal Club in Urologia
CATETERE
VESCICALE
Journal Club in Urologia
Il Catetere è collegato ad una sacca di
raccolta delle urine, che viene agganciata al telaio del letto. Poiché
l’intestino produce normalmente muco
che potrebbe ostruire il catetere è
necessario che lo stesso venga irrigato
frequentemente per i primi giorni, almeno
ogni 4/6 ore. E' importante tuttavia che il
paziente ci segnali ogni sensazione di
tensione nel basso addome che dovesse
verificarsi. Il catetere viene tenuto in sede
dai 14 ai 21 giorni e tuttavia non impedisce,
dopo i primi 4/5 giorni, la deambulazione del
paziente.
E’ un tubo più grosso e serve a portare
all’esterno linfa e liquido ematico in
eccesso che inevitabilmente si forma nei
primi giorni post operatori e che, se trattenuto
all'interno, potrebbe causare dolore o febbre.
Anch’esso viene collegato a una sacca di
raccolta e viene prima accorciato e successivamente rimosso dopo 5-7 giorni. La loro
rimozione non causa alcun dolore e il tramite
da cui fuoriescono si rimargina spontaneamente in poche ore.
Journal Club in Urologia
DRENAGGIO
PERITONEALE
Serve ad evitare un'eccessiva distensione dello stomaco e dell'intestino
tenue, sino a che non si sia verificata la
ripresa dell'attività motoria dell'intestino: essa
avviene di solito tra la 3 e la 6 giornata postoperatoria ed è caratterizzata dal passaggio
di aria attraverso l'ano, preceduta da brontolii
e movimenti dell'addome. Una volta ripristinato il passaggio di aria, il sondino può venire dapprima chiuso e, in genere nell’arco
della stessa giornata, rimosso.
Journal Club in Urologia
SONDINO
NASO-GASTRICO
Durante i primi 4/5 giorni post-operatori e
sino a che non sia ripreso il normale transito
intestinale non è possibile assumere liquidi
per bocca in quantità adeguata, né ovviamente nutrirsi con cibi solidi. L’ accesso
venoso centrale ci consente da subito di
infondere N.P.T. (Nutrizione Parenterale
Totale) e quindi dare un appropriato apporto
nutrizionale giornaliero.
Journal Club in Urologia
CATETERE
VENOSO CENTRALE
Oggi la Farmacia Ospedaliera fornisce
delle sacche già pronte per l’uso della N.P.T.
come il “Kabiven”. Per il controllo e l'infusione
della sacca si utilizzano delle comuni pompe
d'infusione che regolano l’infusione nelle 24
ore. La preparazione della sacca per N.P.T.,
richiede accorgimenti di igiene e sterilità che
riguardano, non solo le tecniche di preparazione, ma anche le condizioni generali del
personale o di colui che ne prepara la sacca.
Journal Club in Urologia
NUTRIZIONE
PARENTERALE TOTALE
Lavaggio e Disinfezione delle mani
Camici sterili o monouso
Cuffie, Mascherine
Guanti Sterili
Rimozione di Bracciali, Orologi e Anelli
Journal Club in Urologia
COSA
COSA SERVE
SERVE PER
PER
PREPARARE
PREPARARE UNA
UNA
SACCA
SACCA DI
DI N.T.C.
N.T.C.
Rimuovere la sacca dall'involucro esterno tramite le apposite incisioni laterali,
lasciandola cadere sul piano sterile;
Indossare i guanti sterili e valutare
l'integrità della sacca;
Impugnarla dagli angoli superiori e premere per rompere la membrana divisoria;
Miscelare il contenuto scuotendo la sacca
Journal Club in Urologia
PREPARARAZIONE DI
UNA SACCA DI N.T.C.
Inserire il deflussore nella via di somministrazione della sacca dopo averne rimosso
la protezione;
Appendere la sacca alla pompa di infusione;
Chiudere il morsetto del deflussore;
Inserire il deflussore nel circuito della pompa;
Collegare il deflussore al C.V.C. ;
Aprire il deflussore;
Attivare la Pompa iniziando l’infusione.
Journal Club in Urologia
A questo punto se non sono richieste
aggiunte di farmaci, soluzioni o emulsioni lipidiche si può procedere:
INFETTIVE
MECCANICHE
METABOLICHE
Journal Club in Urologia
COMPLICANZE LEGATE
ALLA N.T.P.
Si manifestano con febbre superiore a 38°C,
Leucocitosi, Glicosuria, Ipotensione, Deterioramento generale delle condizioni dell’organismo. Le possibili vie di trasmissione sono 3:
1) TRANSCUTANEA: determinata dalla flora
batterica cutanea del paziente o delle mani
del personale per inadeguata disinfezione
durante il cambio della medicazione e la
gestione della stessa;
Journal Club in Urologia
COMPLICANZE
INFETTIVE
3) EMATICA: determinata da disseminazione
ematogena di batteri provenienti da altre
infezioni organiche
Journal Club in Urologia
2) ENDOLUMINALE: determinata dalla
contaminazione della sacca, del
deflussore, del catetere e di tutti gli
accessi o collegamenti aggiunti;
Si manifestano con:
1) L’OCCLUSIONE DEL C.V.C.: determinato da
cause meccaniche come per esempio:
Linea Infusionale piegata o chiusa;
Mancata apertura del morsetto del
deflussore;
Pompa infusionale sporca, malfunzionante o non collegata alla rete;
Ago ostruito:
Scorretta posizione del paziente.
Journal Club in Urologia
COMPLICANZE
MECCANICHE
EMBOLIA GASSOSA: determinata durante il
posizionamento
del
C.V.C.,
o
dopo
scollegamento della linea infusionale e si
manifesta con:
Tachicardia, Apnea, Ipotensione, Cianosi,
Collasso Cardiovalscolare, Coma e Arresto
Cardiaco.
Journal Club in Urologia
ROTTURA DEL C.V.C.: interessa solitamente la parte esterna del C.V.C. e si
manifesta con:
Fuoriuscita di sangue e/o liquido
infusionale.
Riguardano questi fattori:
Il Metabolismo dei Carboidrati, Proteine e
grassi;
Squilibri Idroelettrolitici;
Eccesso o deficit di somministrazione di
minerali, vitamine e oligoelementi.
Journal Club in Urologia
COMPLICANZE
METABOLICHE
L'alimentazione per bocca del paziente
inizia in genere il giorno dopo il passaggio
di gas intestinali. Occorre però essere
molto cauti all'inizio dicendogli di riprendere ad alimentarsi in maniera molto
graduale. Per i primi 2/3 giorni è opportuno
limitarsi ad una dieta semiliquida (una
tazza scarsa di the zuccherato al mattino)
e in seconda giornata può aggiungere uno
o due fette biscottate.
Journal Club in Urologia
ALIMENTAZIONE
ORALE
Journal Club in Urologia
A pranzo e a cena può consumare
tranquillamente del brodo liscio e della
frutta cotta. Dopo la ripresa completa
del transito intestinale evidenziata con
il passaggio delle feci è possibile aumentare gradualmente l'alimentazione
fino a renderla pressoché normale.
Occorre comunque
evitare pasti abbondanti.
Una cute pulita e asciutta è meno
aggredibile da traumatismi esterni. L’accurata pulizia aiuta a mantenerla integra ed
elastica, migliorando il grado di tolleranza
dei tessuti alla pressione, al fine di evitare
lesioni; è nostra cura osservare attentamente e costantemente la cute del paziente garantendo quindi un’accurata pulizia prestando particolare attenzione alle prominenze
ossee.
Journal Club in Urologia
IGIENE PERSONALE DEL
PAZIENTE A LETTO
Nel primo periodo post-operatorio una perdita di urina di entità variabile deve essere
considerata normale. Sarà premura nostra
tranquillizzare il paziente e rassicurarlo che
in poco tempo tutto ritornerà come prima.
Questa è attribuibile principalmente alla
debolezza dello sfintere dell'uretra che si
trova ad affrontare una nuova situazione.
Journal Club in Urologia
RIABILITAZIONE DELLA
CONTINENZA
POST-OPERATORIA
Journal Club in Urologia
L'incontinenza urinaria risulterà tipicamente più frequente durante i bruschi
movimenti (alzandosi, abbassandosi,
ridendo, tossendo, etc.) e la perdita di
urine sarà generalmente più consistente durante la notte anche in relazione al
rilassamento notturno dello sfintere uretrale.
In generale, alcuni esercizi come camminare, salire le scale o andare in bicicletta,
favoriscono la ripresa della continenza.
Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilitazione del piano pelvico possono accelerare
decisamente il recupero della continenza
Consiste essenzialmente nella contrazione
dello sfintere anale come si farebbe per
evitare la defecazione. E' indispensabile,
però, che questi esercizi avvengano a
paziente rilassato (meglio se disteso e
supino) e che siano eseguiti senza la
contemporanea contrazione di altri muscoli
quali quelli addominali o quelli delle cosce.
Journal Club in Urologia
RIABILITAZIONE DEL
PAVIMENTO PELVICO
Journal Club in Urologia
Per fare questo è necessario stringere forte i muscoli che circondano
l'orifizio anale per 5/10 secondi mediante contrazioni massimali con un
intervallo di circa 5/7 secondi tra l'una
e l'altra. Il segreto della ripresa del
tono muscolare consiste nel raggiungere un buon ritmo negli esercizi, per
cui è consigliabile eseguire 3/5 serie
di 20/30 contrazioni l'una, ciascuna
distribuita nel corso della giornata fino
ad un massimo di 100 contrazioni
complessive al giorno.
Journal Club in Urologia
Se dopo 3 mesi dall'intervento
durante i quali siano stati eseguiti correttamente questi esercizi domiciliari
non è stata raggiunta una continenza
soddisfacente, il paziente potrà effettuare, in sede ambulatoriale qualificata, una riabilitazione aggiuntiva del
piano pelvico mediante apposita fisioterapia associata ad elettrostimolazione del piano perineale chiamato
“Bio-Feedback”.
E’ una ginnastica attiva di contrazione
e di rilasciamento che il paziente effettua in
posizione supina su di un lettino mediante
l’introduzione di una sonda nel canale anale,
osservando un monitor su cui gli viene
segnalato quello che deve fare. La sonda traduce in tempo reale i valori della contrazione
muscolare in un grafico.
Journal Club in Urologia
CHE COSA E’ IL
BIO-FEEDBACK
Se il paziente segue attentamente e
scrupolosamente le linee guida che gli
vengono fornite al momento della sua
dimissione ospedaliera da Medici e
Infermieri della stessa Divisione il suo
decorso post-operatorio domiciliare
sarà senza ombra di dubbio eccellente
come, saranno eccellenti alche le sue
abitudini di vita quotidiana perché tutto
ritornerà ad essere come prima.
L’IMPORTANTE E’ VOLERLO
Journal Club in Urologia
CONCLUSIONI
Journal Club in Urologia