DIABETE
GESTAZIONALE
Diabete Mellito
E’ un disordine eterogeneo
caratterizzato da iperglicemia,
quale conseguenza di una
deficienza assoluta o relativa di
insulina
Diabete Mellito
CLASSIFICAZIONE




Diabete tipo 1 (insulino-dipendente)
Diabete tipo 2 (non isulino-dipendente)
Diabete gestazionale
Diabete secondario a patologie o
trattamenti farmacologici
Diabetes Data Group
DIABETE IN GRAVIDANZA
CLASSIFICAZIONE

Diabete pregestazionale

Diabete gestazionale
DIABETE IN GRAVIDANZA
DIABETE PREGESTAZIONALE
Diabete di tipo 1 o 2 la cui diagnosi
sia stata effettuata prima della
gravidanza
DIABETE IN GRAVIDANZA
DIABETE GESTAZIONALE
Intolleranza ai carboidrati di entità
variabile, instauratasi o
diagnosticata per la prima volta in
gravidanza.
Diabete Gestazionale
Ha un’incidenza di circa il 3%
Rappresenta una categoria eterogenea,
comprendente sia individui obesi che
normopeso, con diverso grado di
produzione insulinica, di insulinoresistenza e di iperlipidemia.
Diabete Gestazionale
Il comune denominatore metabolico
è l’insufficiente produzione di
insulina, tale da determinare
livelli glicemici sia basali che
post-prandiali più elevati rispetto
alla gravida normale.
INSULINA




Inibizione della glicogenolisi e della
gluconeogenesi
Stimola l’assunzione di glucosio a livello
periferico
Stimola l’accumulo di glicogeno e
trigliceridi a livello del fegato
Favorisce l’incorporazione degli
aminoacidi a livello muscolare
Insulina e Gravidanza
Fin dall’inizio della gravidanza si
assiste ad una risposta
insulinemica accentuata,
secondaria alle modificazioni
endocrine della gravidanza
Insulino-resistenza e Gravidanza
CAUSE

HPL (aumenta la lipolisi a digiuno)

Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte)

Cortisolo (stimola la glicogenolisi e riduce
l’utilizzazione periferica di glucosio)
Diabete Gestazionale
DIAGNOSI
Viene diagnosticato dalla “curva da
carico di glucosio”, quando due o più
valori di glicemia sono uguali o
superiori al massimo previsto per quel
prelievo.
Diabete Gestazionale
DIAGNOSI
In passato la curva da carico veniva
eseguita solo alle pazienti a
rischio, ma in tal modo non
venivano diagnosticati il 50% dei
casi di diabete gestazionale
Diabete Gestazionale
SCREENING
Fu allora proposto di eseguire un test a
tutte le gravide tra la 24° e la 28°
settimana con un minicarico di glucosio
(50 gr.) e due prelievi. Se il secondo
è > 135 mg/dl, la paziente viene
avviata alla curva completa
Diabete Gestazionale
Se la paziente presenta a digiuno
valori glicemici > 110 mg/dl allora
non sono richiesti ulteriori
accertamenti diagnostici
Diabete Gestazionale
COMPLICANZE
Macrosomia
 Polidramnios
 Parto pretermine
 Ipoglicemia neonatale
 Iperbilirubinemia neonatale

Diabete Gestazionale
TERAPIA
Dieta
 Insulina preventiva
 Insulina terapeutica
 Ipoglicemizzanti orali (gliburide)

Diabete Gestazionale
TERAPIA
La dieta rappresenta, nella maggior
parte dei casi, l’unico trattamento
del diabete gestazionale; nei
soggetto obesi si può arrivare a
prescrivere 1200 Kcal
Diabete Gestazionale
MONITORAGGIO




Emoglobina glicosilata mensile
Glicemia trioraria
Ecografia
CTG
DISTOCIA
DI SPALLE
Distocia di spalle
Shoulder dystocia is the
infrequent, unanticipated,
unpredictable nightmare of
the obstetrician
Langer O, Am J Obstet Gynecol, 1991
Distocia di spalle
Definizione
Si intende la mancata fuoriuscita
delle spalle, dopo almeno 60
secondi dal disimpegno della testa
fetale.
Romoff A, Clin Obstet Gynecol, 2000.
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO



Dopo aver eseguito un test di
regressione multipla, tre fattori di
rischio rimanevano significativi:
Il diabete mellito
Il peso alla nascita
Il parto vaginale operativo
Dildy G, 1999
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete mellito
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO
Il diabete mellito è stato
identificato come il maggior
fattore di rischio per la distocia
di spalle
Distocia di spalle
Il diabete mellito è responsabile
non solo dell’aumento di peso, ma
anche di forma del feto. E’ stato
dimostrato che le misure
antropomorfiche dei figli di madre
diabetica differiscono da quelli
della popolazione normale
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete mellito
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Macrosomia fetale
QUALE DEFINIZIONE ?

Peso alla nascita > 4.000 gr.

Peso alla nasciata > 4.500 gr.

> 90° percentile per l’epoca gestaz.
Distocia di spalle
Rischio medio stimato per i feti con
peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500

Gravide non diabetiche
7%

Gravide diabetiche
14%
Rouse DJ, JAMA, 1996
Distocia di spalle
Rischio medio stimato per i feti con
peso alla nascita > gr. 4.500

Gravide non diabetiche

Gravide diabetiche
15%
> 50%
Rouse DJ, JAMA, 1996
Distocia di spalle
Va comunque ricordato che
quasi la metà dei casi si
verifica in feti con peso
< 4.000 gr.
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete mellito
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Distocia di spalle
PARTO VAGINALE OPERATIVO

Ventosa
4.7%

Forcipe
1.9%
Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete mellito
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Distocia di spalle
ANOMALIE DEL TRAVAGLIO
Alcuni studi hanno riscontrato una più
alta incidenza di distocia di spalle nel
parto precipitoso, altri nel travaglio
prolungato
Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987
Distocia di spalle
ANOMALIE DEL TRAVAGLIO
Al momento attuale non sembra possibile
predire la distocia di spalle basandosi
solo sulle caratteristiche della durata
del travaglio
Distocia di spalle
FATTORI DI RISCHIO






Diabete mellito
Macrosomia fetale
Parto vaginale operativo
Anomalie del travaglio
Precedente feto macrosoma
Precedente distocia di spalle
Distocia di spalle
L’assunto secondo il quale una
precedente distocia di spalle comporti
un taglio cesareo elettivo non è
supportato dalla letteratura.
Potrebbe, invece, essere preso in
considerazione nel caso di un
precedente danno al plesso brachiale
Distocia di spalle
“Planned cesarean delivery may be
a reasonable strategy for
pregnant women with diabetes
with estimated fetal weights
exceeding 4.250 to 4.500 gr.”
American College Obstetricians & Gynecologists,1997
Distocia di spalle
Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali.
La lesione del plesso brachiale ricorre
tra il 4% ed il 40% delle distocie di
spalla; di questi il 75-81% si risolve
entro il primo anno di vita
American College Obstetricians & Gynecologists,1997
Lesione del plesso brachiale
Distocia di spalle
in feti > 4.000 gr.
18%
Distocia di spalle
in feti > 4.500 gr.
26%


Rouse DJ, JAMA, 1996
Lesione del plesso brachiale
Si verifica un danno ai nervi spinali
superiori (C5-C6) quando si
esercita una eccessiva trazione
laterale sul collo fetale. Questa è
la causa più frequente di paralisi
ostetrica (Erb-Duchenne)
Lesione del plesso brachiale
La paralisi ostetrica secondaria a
lesione del plesso brachiale è la
causa maggiore di morbilità fetale
associata alla macrosomia
Paralisi ostetrica






Cause
odds ratio
Diabete mellito
1,9
Ventosa ostetrica
2,7
Forcipe
3,4
Peso fetale 4.000-4.500
2,4
Peso fetale > 4.500
21
Distocia di spalle
76,1
Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999