Anemie emolitiche Coombs negative
SEU e PTT: due differenti espressioni
cliniche della stessa patologia?
Marco Scudeletti
Medicina Interna 1
ASL 4 chiavarese
Anemie emolitiche
> di: reticolociti,
bilirubina indiretta,
LDH, MCV
< di aptoglobina
Test di Coombs
+
Anemia emolitica autoimmune
da Ab caldi o freddi
idiopatica o secondaria a:
Linfomi, LLC
M. autoimmuni (LES)
Farmaci
Infezioni (EBV micoplasma)
CID
TMA
EPN
Sferocitosi
G6PD
Malaria
ecc
La sindrome da microangiopatia
trombotica
SINDROME
Microangiopatia
trombotica (TMA)
Anormalità istologica
Malattie da TMA
Edema c. endoteliali e
TTP/ HUS
del subendotelio di
capillari e arteriole che
ma anche:
provoca
ipertensione maligna
SSP
trombosi
LES
+
pre-eclampsia
anemia emolitica
nefropatia da raggi
microangiopatica
rigetto trapianto renale
+
HIV
trombocitopenia
allo HSCT
S. da microangiopatia trombotica
NOME CLINICO
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
HUS tipica
90 – 95% dei casi
bambini < 5 aa
Anemia da TMA+
trombocitopenia + insufficienza
renale
Diarrea prodromica da batteri
che producono tossina Shiga
difetto regolazione del C
indotto da tossina shiga
(E. coli157;H7)
= HUS ma senza diarrea
difetto regolazione del C
(congenito o acquisito)
HUS atipica (aHUS)
5 – 10% dei casi.
bambini < 5aa
Adulti con anemia da TMA +
TTP
trombocitopenia +- insufficienza Deficit acquisito di
Adulti (anche bambini renale o sintomi SNC, in assenza ADAMTS 13
senza IR)
di altre cause sistemiche
TTP congenita
(s. UpshawSchulman)
Rara, esordio a qualsiasi età,
oppure mai
mutazione gene ADAMTS
13 cromosoma 9q34
Porpora trombotica
Trombocitopenica (PTT)
E. Moschcowitz.
Proc NY Pathol Soc
1924
Epidemiologia
– 1/3 casi/x milione/anno
– 80-90% idiopatica/acquisita; 10% ereditaria
– picco 40-52 aa., M/F 3/2
– mortale nel 95% p. non trattati, 10% se diagnosi precoce e corretta
terapia
trombi piastrinici occludono le arteriole e i capillari
Danno ischemico
Sintomi neurologici
e/o renali
Emolisi intravascolare
anemia
Consumo di piastrine
piastrinopenia
Endotossine
Farmaci
ICC
Lesioni cellule
endoteliali
Liberazione VWF
(grandi multimeri)
Aggregazione
piastrinica
Formazione di
microtrombi
Lesioni a SNC,
Rene, muscoli,
ecc.
Fisiopatologia
familiare
Mancata degradazione
Multimeri
(difetto metalloproteasi)
acquisito
Anemia microangiopatica
piastrinopeniaa
ADAMTS 13 (disintegrina e
metalloproteinasi con trombospondina
motif.13)
• Legata alle c. endoteliali e regola la
grandezza del vWF e ne previene il
legame con PLT nella circolazione
normale
Dimeri di pro
ADAMST13
vWF
cleavage
no cleavage
vWF (gp prodotta da c.
endoteliali e megacariociti)
• Deposito nei granuli alfa
vWF
delle PLT
• Secreta nel plasma e
subendotelio dopo lesioni
endoteliali
• si lega a subendotelio
Multimeri di FVIII e a GP1b /PLT
(IIb.IIIa = adesione
v WF
irreversibile) dove c’è
danno endoteliale
Aggregazione
piastrinica
Shear stress nella interazione vWF-piastrine
piastrine
vWF
Aggregazione
piastrinica
endotelio
Shear stress espone i siti di
legame del vWF
vWF si lega a subendotelio e
a GP1b /PLT (IIb.IIIa =
adesione irreversibile)
ADAMTS13
Presentazione clinica
• La diagnosi è clinica
• ADAMTS13 non necessario per inizio
terapia
Forma classica
• 5 segni (solo nel 5% dei casi)
• Febbre
• Porpora da trombocitopenia
• Anemia emolitica microangiopatica
(schistociti)
• Alterazioni neurologiche
• Interess. renale (proteinuria e micro o macroematuria)
Tipi di presentazione clinica
%
Sintomi gastrointestinali (dolore, nausea, vomito, diarrea)
Interessamento SNC
Sintomi maggiori
focali
69
66
35
26
crisi epilettica
stroke
coma
Sintomi minori (cefalea, confusione)
9
9
3
31
Debolezza
Sanguinamenti, porpora, ematuria
Dispnea - tosse
63
54
38
Febbre
Dolore toracico
23
22
Esami di laboratorio
Anemia
(MCV normale o lieve >)
Reticolocitosi
> LDH
> bilirubina
< aptoglobina
Schistociti
piastrinopenia
> creatinina
> proteinuria,
micro- o macroematuria
Espressività clinica
• Forma acuta (talora fulminante)
• Forma cronica (rara)
• Forma ricorrente (molto comune)
• Forma idiopatica
• Forma secondaria ad altre condizioni
Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)
283 pazienti (JN George, Blood 2010)
Categoria
N. pazienti
Idiopatica
Allo HSCT
107
10
Gravidanza-postpartum
Farmaci
15
38
Diarrea ematica
LES
28
21
Altre m. autoimmuni
16
Infezioni (HIV, endocarditi)
Tumori (stomaco, mammella,
linfomi)
23
10
Ipertensione maligna
5
TTP da farmaci
2 meccanismi patogenetici
Dose correlata
• Chemioterapici:
cisplatino, mitomicina,
gemcitabina
• Immunosoppressori /
immunomodulatori:
interferone, ciclosporina,
tacrolimus, pentostatina
• Altri: sulfonamidi ,
contraccettivi orali
(progesterone)
Immunomediata
• Chinino (acqua tonica)
• ticlopidina e clopidogrel
Ticlopidina: 1 caso
ogni 1600-5000 pz.
trattati
TTP da malattie autoimmuni
• LES (TTP indistinguibile
da malattia di base)
•
•
•
•
PTI
S. Evans
S. ACA
SSP
• M. Wegener
• S. Sijogren
• Bronchiolite
obliterante
• S. Hamman Rich
• Vasculiti aspecifiche
• PAN
Prevalenza deficit
%ADAMTS13
(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)
Autori
%
%
ADAMTS13 ADAMTS13
< 10%
> 10%
Furlan et al., 1998
94
100
Veyrader et al. 2001
71
89
Mori et al., 2002
72
100
Veseley et al. 2003
18
34
Peyvandi et al. 2004
48
72
Coppo et al. 2004
67
80
Zheng et al. 2004
43
72
•Prelievo prima della
1° PEX
• % ADAMTS13
non serve per
iniziare terapia e non
identifica i responder
• un deficit severo
non è sempre
conclusivo per la
diagnosi
•Nelle forme
secondarie il deficit
severo è più raro (020%)
•Più utile per predire
i relapse
107 p. con TTP idiopatica
(JN George Blood 2010)
Parametro
ADAMTS13
<10% (n 51p)
ADAMTS13
> 10% (n 56p)
P
Età media
41 (9-71)
57 (2-85)
< 0.001
n. PLT
17000
43500
< 0.001
Ht%
25
27
Ns
LDH
1257
989
Ns
Creatinina
1.1
3.3
<0.001
IRA
6
50
<0.001
Int . SNC
35
39
Ns
Dialisi
4
43
<0.001
PEX
19 (3-79)
9 (3-71)
<0.001
Relapse
40
7
<0.001
Morte
18
21
Ns
Treatment of acute TTP
Il trattamento standard include
scambio di plasma di 30-60
ml/Kg di peso corporeo*
Rock et al, .N. Engl. J. Med. 1991;325:393-97
* Sadler JE. Blood 2008;112(1):11-18
Terapia
• Infondere plasma fino all’inizio della PEX
• Trasfusione di piastrine: anche se il dogma è sfavorevole a
usarle non ci sono stati eventi avversi
• Corticosteroidi: prednisone 1 mg/Kg/die o
metilprednisolone 1g/die/3gg
Se CTS controindicati o in aggiunta:
• IVIG: 1g/Kg per 2-4 gg
• Rituximab: 375 mg/mq/settimana x4 (sembra ridurre il
rischio di relapse)
(J Crawley MA Scully Hemathology 2013)
Plasma exchange (PEX)
• Si può usare plasma fresco congelato
• 1-2 litri /die per 7-9 giorni fino a RC
• RC = normalizzazione n. PLT, LDH, Ht stabile
• La frequenza dei PEX dopo la risposta è del
tutto empirica
PEX: complicanze maggiori
249 p.,Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)
complicazione
%
Morte
Arresto cardiaco non
fatale
3
1
Complicanze inserzione
CVC
2
Sepsi
Ostruzione CVC
12
7
Ipotensione
Trombosi venosa
3
2
Commenti
Sepsi, emorragia CVC
Tamponamento cardiaco da
perforazione, reazione
allergica a plasma
Polmonari, retroperitoneali,
emorragie, PNX
Batteri o funghi
Rimozione e nuovo CVC
Terapia vasopressoria
Terapia anticoagulante
Criteri di risposta alla PEX
• > piastrine: (2°-3° gg – 1 settimana)
• risoluzione sintomi neurologici (1° segno)
• < LDH
• anemia: migliora più tardivamente
• Insufficienza renale: ultima a rispondere
Decorso clinico
Risposta alla PEX
ADAMTS13 deficit non severo • Si può sospendere PEX
dopo 2 gg consecutivi
Variabile
con numero di PLT
• TTP secondaria a farmaci o E.
normale
Coli: veloce remissione, rare
recidive
• Cortisone: tapering
ADAMTS13 deficit severo
classico (- 5 mg
Variabile
settimana)
• I p. con Ab anti-ADAMTS 13
ad alto titolo hanno > rischio
di complicanze e di morte
Decorso clinico
Forme refrattarie
Riesacerbazione dopo
sospensione della PEX
• Pex 2 volte al giorno
• Rituximab
• Ciclofosfamide
• Vincristina
• Ciclosporina
• splenectomia
• Dopo 1 giorno da sospensione
e fino a 15 gg
• Escludere infezione (es. da
CVC)
• Riprendere terapia
• Indicato rituximab sia in
riesacerbazione che in relapse
di malattia a distanza
Rituximab
• Efficace in relapse e m. refrattaria
• 375 mg/mq/settimana/4 settimane
Usato precocemente in acuto è in grado di ridurre
- n. di PEX
- n. di relapse (Froissart et al., 2012)
• Relapse: se accade è più tardiva (oltre 24 mesi)
• P. in remissione: se ADAMTS13 < 10%
- Rituximab 100 mg/mq
oppure
- oppure Rit. + micofenolato mofetile (MMF)
Outcome a lungo termine dopo
risposta alla terapia
• Ottenuta la remissione non è indicata una terapia di
mantenimento
• PLT: dopo 3-6 mesi si può sospendere il
monitoraggio costante
• Va comunque mantenuto un contatto con il p. e
ripreso il monitoraggio quando vi sono sintomi di
qualsiasi genere
Outcome a lungo termine
rischio di relapse
ADAMTS13 deficienza
• Deficit severo: rischio del 41% entro 7.5 anni,
rischio > entro il 1° anno
• Deficit non severo: rischio molto basso
• Esito del relapse: può essere migliore rispetto al 1°
episodio (prontezza della diagnosi!)
Outcome clinico
ADAMTS13 e anti-ADAMTS13
(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)
Fattori comparati
autori
%
remissioni
%
morte
Veseley et al
84 vs 55
16 vs 45
Zheng et al
82 vs 49
18 vs 51
Mori et al.
85 vs 20
15 vs 80
Coppo et al.
NA
13 vs 0
Raife et al.
NA
8 vs 18
Zheng et al.
75 vs 100
25 vs 0
Coppo et al.
81 vs 100
19 vs 0
Mori et al.
67 vs 100
33 vs 0
Bohm et al.
84 vs 100
16 vs 0
Deficit ADAMTS13
Severo vs non severo
anti-ADAMTS13
Presenza vs assenza
Outcome a lungo termine
Complicanze in caso di
gravidanza
Gravidanza come trigger per TTP,
rischio medio-alto di relapse.
Successive gravidanze dopo la 1°
non inducono relapse
Sviluppo di altre m.
autoimmuni
7% (p. con Ab anti ADAMTS13)
hanno sviluppato LES
Anormalità cognitive
minori
Disturbi della memoria, difficoltà
di concentrazione, fatigue
Sindrome Emolitico Uremica (SEU)
•
Microangiopatia trombotica C-mediata con prevalente
interessamento renale
– Insufficienza renale acuta
– Emolisi intravascolare massiva
– Insufficienza del microcircolo con interessamento
multiorgano:
• Cervello (frequente)
• Polmoni
• Apparato cardiovascolare (ipertensione, cardiopatia)
La Sindrome Emolitico Uremica
• 1955 - Gasser: "Necrosi bilaterale della corteccia renale
in corso di anemia emolitica acuta“
• 1961 Griffiths e Irving: la SEU nell‘infanzia
• 1965 Barnard e Kibel: relazione tra infezione da
E. Coli e SEU
• 1983 Karmali et al: identificazione della tossina
di Shiga
• 1997 Ault et al: identificazione del deficit di
fattore H e SEUa
Fisiopatologia
Attivazione anomala del C versus endotelio
provocata da :
- tossina batterica shiga E. coli157;H7
tipica
- deficit congenito di proteine di regolazione del C
- Ab contro le proteine di regolazione del C
SEU
SEU
atipica
Conseguences of Chronic Uncontrolled Complement
Activation
Proximal
Lectin Pathway
Classical Pathway
Alternative Pathway
C3 + H2O
Immune Complex Clearance
Microbial Opsonization
Alwais active (chronic)
C3
–
Terminal
C5
C5a

Anaphylaxis
Inflammation
Thrombosis





Potent Anaphylatoxin
Chemotaxis
Proinflammatory
Leukocyte/Monocyte
Activation
Endothelial Activation
Prothrombotic
C5b-9
Membrane Attack Complex






Cell Lysis
Proinflammatory
Platelet Activation
Leukocyte/Monocyte
Activation
Endothelial Activation
Prothrombotic
Cell Destruction
Inflammation
Thrombosis
Chronic Uncontrolled Complement Activation Leads to
Inflammation and Systemic Small Vessel Occlusion
Modified from: Desch K et al. JASN. 2007;18:2457-60. Licht C et al. Blood. 2009;114:45384545.
Noris M et al. NEJM. 2009; 361:1676-87. Stahl A, et al. Blood 2008;111:5307-15.
Camous L et al. Blood. 2011;117:1340-9.
SEU tipica ed atipica
SEU tipica
• Più comune (90%)
• Indotta dalla tossina di
Shiga (Stx-) secreta da
ceppi di E. Coli
(0157:H7)
• Preceduta da diarrea
• Nella maggior parte dei
casi recupero funzionale
del rene
• Non recidiva
Noris, J Am Soc Nephrol, 2005
SEU atipica
• Più rara (10%)
• No infezione di E.Coli
• Scatenata da stress
(infezioni, chirurgia...)
spesso nessun fattore è
individuabile
• Elevata mortalità
• ESRD nel 50% dei casi
• Recidive frequenti
SEUa: epidemiologia
• Incidenza: bambino < 5aa, 1-2 casi / milione/anno,
20% familiare
• Registro italiano: circa 500 casi censiti
• Diagnosi non è legata all’identificazione di una mutazione
genetica che non viene identificata nel 30 -50 % dei casi
• DD:
con SEU tipica (10 volte più frequente)
con TTP (4 casi/milione/anno)
Noris e Remuzzi, NEJM, 2009 361:1676-87
Diagnosi
La causa è una
mutazione genica di
Cosa effettuare per
diagnosi
• Regolatori del C:
fattore H*, fattore I*,
CD46, trombomodulina
Dosaggio:
• C3 – C4 – FI – FH
Screening mutazionale:
• CHF – CFI – CD46 C3 – CFB – THBD –
DGK
• Ab anti-FH
• Attivatori del C:
C3, fattore B
*sintesi epatica
SEUa: principali difetti genetici
Proteina
Effetto
%
Prognosi
% morte o
ESRD
Trapianto
Recidiva %
Fattore H
Nessun legame
sull’endotelio
25
75
80-90
Fattore H (R1-R3)
Autoanticorpi
anti-FH
6
35
20
MCP
Assenza sulla
membrana
12,5
<20
15
Fattore I, B
C3 convertasi
stabilizzata
I: 7%
B: 2%
70
75
C3
Resistenza
all’inattivazione
7%
60
50
M. Noris, N Engl J Med 2009;361:1676-87
SEUa segni e sintomi d’esordio
• Insufficienza renale acuta
– Macroematuria
– Febbre
– > creatinina e azotemia
• Anemia acuta
– Debolezza, malessere
• Altri
– Piastrinopenia da consumo
– Ipocomplementemia
– > PCR
McCrae, K., Sadler, J., Cines, D. (2005).
R. Hoffman, Hematology Basic Principles and Practice (4th Edition). Chpt 132, pp2287-2304.
Approcci terapeutici per la SEUa
Breve termine
• Infusione di plasma
• Dialisi
• Anti-ipertensivi
• Steroidi
• IVIG
• Anticoagulanti
Lungo termine
• PEX
• Immunosoppressori
(pazienti con
autoanticorpi)
• Dialisi
• Nefrectomia
• Trapianto renale
(MCP, anti-FH)
• Trapianto di rene e
fegato (FH, FI, FB)
Risultati terapeutici
Positivi
• PEX induce remissione
in:
– FH:
60%
– Anti FH:
75%
– FI, FB, C3 40%
– MCP:
0%
Negativi
• 10-20 % ESRD o morte
• 30-60 % dei pz progredisce
a ESRD entro 1 anno
• Evoluzione progressiva
documentata alla biopsia
renale
• Mortalità a 5 anni > 25 %
Eculizumab
MoAb anti-C5 umanizzato
Anafilatossina
Chemiotassi
Cellula
Complesso terminale
del complemento TCC
Complesso di attacco
alla membrana MAC
Safety & Efficacy of Eculizumab in aHUS Patients
_____
_______ __ _________ __ _
Resistant to Plasma Therapy: Analysis from a Phase II Trial
Study Design
(Am. Society
of Nephrology
October__
20, _____
2010)
_______
________
______
• Prospective, controlled, single arm study
• Adult/adolescent aHUS patients with evidence of ongoing TMA
despite PEX
• schedule ensures immediate and sustained complete complement
inhibition
• 15/17 patients treated with eculizumab through 26 weeks at
analysis
Primary Endpoint:
Change in Platelet Count
Eculizumab Infusion
Mean Change From Baseline:
96 ± 21 x109/L (p <0.0001 )
platelet normalization
77% (13/17 p.)
Results
Earlier treatment with Eculizumab was associated with:
 optimal outcomes (12 weeks PLT stable or increased and no PEX or dialysis)
 significant improvement of eGFR 65% (1 year, p=0.03)
 significant improvement in proteinuria from baseline (1 year, p=0.03)
Eculizumab in aHUS Patients
• 2011 indicazione nella SEUa
(FDA, EMA, SSN 648, NICE
2014?)
p. resistenti a PEX o in PEX
cronica per mantenere la
remissione
p. in dialisi con prospettiva di
trapianto
• Inizio precoce = > chance di
recupero funzione renale
• Durata della terapia:
indefinita
• Stop: dopo 4 mesi nei p. in
dialisi o mutazione CD46
• Rischi: infezione
meningococcica (vaccino
tetravalente + eritrocina o
penicillina a lungo termine per
strain gruppo B)
ADAMTS13
Sospetto
di HUSa
Coprocoltura+Ab IgM anti
Endotossina E. Coli
HIV test
Si inizia PEX
ANA, ACA, ENA
se ADAMTS13 non è < 10%
Inizio eculizumab
Se TMA ha altre cause si
sospende eculizumab,
altrimenti
Eculizumab indefinitamente
Omocisteina plasmatica
Ac.metilmalonico
Genetica del C: 8 settimane
(mutazione DGKE resistente
a eculizumab)
Diagnosi differenziale
• Segni clinici e sintomi non permettono di differenziare
le varie cause della TMA sistemica
– SEUa e PTT non possono essere differenziate sulla base
delle complicanze renali vs neurologiche
• 48% la SEUa si manifesta con disfunzioni neurologiche
• 47% la PTT si presenta con insufficienza renale
– SEUa e STEC-SEU non possono essere differenziate in
base alla presenza di diarrea
• 20-30% dei casi di SEUa si presenta con diarrea
• 25% dei pz con diagnosi di STEC-SEU presenta una sottostante
mutazione genetica
Due espressioni della stessa patologia?
TTP
aHUS
ADAMTS 13
deficiency
Factor H*
deficiency
UL vWF
Loss of
complement regulation
Plateled activation
Complement Activation
Microthrombi
formation
Systemic
Endothelial
Endothelial
Thrombotic Micro Angiopathy
damage
damage
Modificato da Remuzzi 2008
Microthrombi
formation
* J. Chapin et al. BLOOD 2013
Use of eculizumab in the treatment of a case of
refractory, ADAMTS13-deficient TTP: additional
data and clinical follow-up
E, Tsai et al., BJH 2013
• P. con TTP: ADAMTS13 =10%, resistente a: PEX x2/die, HD CTS,
Rituximab, VCR
risposta pronta e sostenuta a eculizumab
Osservazioni degli autori
1. I livelli di ADAMTS 13 non giustificavano la estrema PLT-penia
2. Sequenza genetica C: polimorfismo CFH (E936D)
3. Ab anti-CFH dimostrati in ELISA
Conclusioni
P. In cui coesistono TTP e aHUS