LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE: DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE Pistoia 29.10.2011 CASO CLINICO SILVIA BIRTOLO U.O. DI ONCOLOGIA MEDICA PRESIDIO OSPEDALIERO DI PESCIA ASL 3 PISTOIA CASO CLINICO ANAMNESI, E.O. E PRESENTAZIONE CLINICA (I) V.M., ANNI 56, MASCHIO FLORICOLTORE CONIUGATO 2 FIGLI 1 FRATELLO E 1 SORELLA VIVENTI IN ABS ANAMNESI FAMILIARE NEGATIVA PER PATOLOGIE NEOPLASTICHE NESSUNA PATOLOGIA DI RILIEVO IN APR CASO CLINICO ANAMNESI, E.O. E PRESENTAZIONE CLINICA (II) IL PZ GIUNGE ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE A GENNAIO DEL 2003. ESAMI EFFETTUATI PER CONTROLLO: COMPONENTE MONOCLONALE DI TIPO IgG/λ. SEGNALATA ALLA VISITA IL PAZIENTE SI PRESENTAVA IN OTTIME CONDIZIONI CLINICHE GENERALI: NON RIFERIVA ALCUN SINTOMO CLINICO. ALL’E.O.: NULLA DA SEGNALARE. CASO CLINICO ITER DIAGNOSTICO ESAMI DI LABORATORIO, STRUMENTALI ED ISTOLOGICI (I) ESAMI DI LABORATORIO ALL’ESORDIO: Hb = 16.2 g/dl; PLT = 194.000/mmc; GB = 5110 con formula leucocitaria conservata; LDH = 254; VES = 3; PCR = 0,45; β2- microglobulina = 1,9; creatinina = 0,63; calcemia =9.4; PT = 8.0 (Alb = 63.1% → 5.0 g/dl; CM 7.7%→0,6 g/dl di tipo IgG/λ); IgG = 1570 mg/dl, IgA = 180 mg/dl; IgM = 50 mg/dl; Bence Jones = NEGATIVO; Nella norma i restanti esami ematochimici. Markers virologici per epatite B,C, HIV =NEG. Marcatori tumorali: NEG. CASO CLINICO ITER DIAGNOSTICO ESAMI DI LABORATORIO, STRUMENTALI ED ISTOLOGICI (II) RX TORACE: non lesioni pleuro parenchimali. Ombra cardio-vascolare nei limiti. ECO-ADDOME: nulla di rilevante da segnalare RX SCHELETRO IN TOTO: non segni di lesioni scheletriche di tipo litico. AGOASPIRATO MIDOLLARE: plasmacellule pari al 8% circa. BIOPSIA OSTEO-MIDOLLARE: quota plasmacellulare pari al 10%. ESAME CITOGENETICO: 46, XY CASO CLINICO DIAGNOSI E TERAPIA (2003) SI CONCLUDEVA PER “MGUS IgG/λ ” SI CONSIGLIAVA: FOLLOW UP OGNI 3 - 4 MESI CASO CLINICO FOLLOW UP (I) IL PZ EFFETTUA REGOLARE FOLLOW UP. IL QUADRO EMATOLOGICO SI MANTIENE PRESSOCHE’ STABILE FINO A DICEMBRE 2009 QUANDO COMPARE: DOLORE IMPROVVISO ALLA SPALLA SN; DAGLI ESAMI EMATOCHIMICI SI EVINCE: AUMENTO DELLA VES (54); BENCE JONES: POSITIVA (catena leggera libera λ 1196 mg/dl); PROTEINURIA DELLE 24 ORE: 2425 mg CATENE LEGGERE SIERICHE: 1020.00 mg/L RAPPORTO k/ λ = 0.0071 PT = 7.0: ALB: 4 g/dl, CM = 9.8 % NELLA NORMA: EMOCROMO, CREATININA, CALCEMIA, PCR, β2-MICROGLOBULINA, IgG CASO CLINICO RE-STAGING (I) SI RICHIEDE: RX COLONNA CERVICALE-LOMBOSACRALE E SPALLA SN: diffusi segni di osteopenia. Marcata riduzione della rima articolare glenoomerale. Segni di artrosi. TC SPALLA SN + TORACE: grossolana lesione osteolitica della estremità mediale della clavicola di sn con interruzione della corticale ossea di circa 34 x 26 mm. Lesione osteolitica a carico dello sterno; piccola lesione osteolitica dell’arco costale posteriore della IX costa di sinistra. RX SCHELETRO IN TOTO: area centimetrica di osteorarefazione rotondeggiante a margini netti a carico della teca cranica in regione parietale. Assottigliamento corticale del terzo mediale della clavicola sn. CASO CLINICO RE-STAGING (II) SI COMPLETA RE-STAGING A GENNAIO 2010 CON: AM: Plasmacellule 45% circa; BOM: MIELOMA. Proliferazione neoplastica 60% circa, monotipica per la catena leggera lambda. Tessuto emopoietico iporappresentato. Depositi di sostanza amiloide non documentabili (CD138+, LAMBDA+, K-, RC-); CITOGENETICA: 46, XY; FISH: no delezione nella regione 13q14 nè riarrangiamenti coinvolgenti la regione IGH (14q32). CASO CLINICO DIAGNOSI SI CONCLUDE PER “MIELOMA MULTIPLO OLIGOSECERNENTE, STADIO III A, ISS I” CASO CLINICO TERAPIA (I) SI DISCUTE IL CASO CON I COLLEGHI DELL’EMATOLOGIA DI FIRENZE E A GENNAIO 2010 SI INIZIA TERAPIA CON: THAL/DEX ZOMETA IN PREVISIONE DI SINGOLO/DOPPIO TRATTAMENTO AD ALTE DOSI SEGUITO DA RESCUE AUTOLOGO. CASO CLINICO TERAPIA (II) DOPO CIRCA 20 GIORNI DALL’INIZIO DI THAL/DEX IL PAZIENTE SVILUPPA IMPORTANTE REAZIONE ALLERGICA CON RASH CUTANEO AL VOLTO E AL TRONCO CHE PORTA ALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA CON THAL/DEX. SI RIDISCUTE IL CASO E , A FEBBRAIO 2010, INIZIA TERAPIA CON: VELCADE 1.3 mg/mq gg 1,4,8,11; MYOCET 25 mg/mq g 1 e g 8; DESAMETASONE 24 mg gg1,2; 4,5; 8,9; 11,12. 4 CICLI TOTALI CON BUONA TOLLERANZA SOGGETTIVA: riferita solo astenia e crampi muscolari. NO TOSSICITA’ EMATOLOGICA NE’ EXTRA EMATOLOGICA DI RILIEVO. CASO CLINICO RESTAGING POST TERAPIA (giugno 2010) ESAMI EMATOCHIMICI: SCOMPARSA DELLA COMPONENTE MONOCLONALE; NORMALIZZAZIONE DELLA VES; BENCE JONES: CATENE LEGGERE TIPO LAMBDA IN TRACCE; CATENE LEGGERE SIERICHE 128,00 mg/L. GIA’ DOPO IL PRIMO CICLO SI ASSISTEVA AD UN DIMEZZAMENTO DELLE CATENE LEGGERE URINARIE E SIERICHE. AM: quota plasmacellulare pari al 10%. BOM: quota plasmacellulare 15-20 % circa. SI CONCLUDEVA PER: VGPR (Very Good Parzial Remission) CASO CLINICO PBSCT (I) IL PAZIENTE VIENE PRESO IN CARICO DALL’EMATOLOGIA DI FIRENZE PER EFFETTUARE LA PROCEDURA TRAPIANTOLOGICA. SETTEMBRE 2010: MOBILIZZAZIONE CON EDX 4G/MQ E GCSF E RACCOLTA DI CSE PERIFERICHE (11,19 x 106 cellule CD34+/kg) ADEGUATA PER DOPPIA PROCEDURA DI TRATTAMENTO AD ALTE DOSI CON RESCUE AUTOLOGO. CASO CLINICO PBSCT (II) NOVEMBRE 2010: TRATTAMENTO CON MELPHALAN AD ALTE DOSI E SUCCESSIVA REINFUSIONE DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE PERIFERICHE (5.60 x 106 cellule CD34+/kg) SENZA COMPLICANZE. RIFIUTO, DA PARTE DEL PZ, DELLA SECONDA PROCEDURA TRAPIANTOLOGICA. CASO CLINICO FOLLW UP POST PBSCT (SETTEMBRE 2011) ULTIMO CONTROLLO SETTEMBRE 2011: IL PZ E’ IN OTTIME CONDIZIONI CLINICHE GENERALI A DISTANZA DI QUASI UN ANNO DALLA PROCEDURA TRAPIANTOLOGICA. ESAMI DI LABORATORIO o o o o o o EMOCROMO: nella norma; CREATININA, CALCEMIA, VES, PCR, β2-MICROGLOBULINA, LDH: nella norma; IgG: 1580 mg/dl; PT 7.7 g/dl con Alb > 4,3 g/dl e CM 3%; BENCE JONES: catene lambda in tracce CATENE LAMBDA SIERICHE: 8.0 mg/L ESAMI STRUMENTALI: o PET: ASSENZA DI MALATTIA AD ELEVATO METABOLISMO GLUCIDICO. CASO CLINICO DISCUSSIONE E CONCLUSIONE (I) L’INCIDENZA DI MGUS E’ PARI ALL’1% NELLA POPOLAZIONE OLTRE I 50 ANNI E PUO’ RAGGIUNGERE IL 30% OLTRE I 60 ANNI. L’EVOLUZIONE A MIELOMA MULTIPLO E’ POSSIBILE MA SI OSSERVA SOLO NEL 10% DEI CASI. IN CORSO DI MGUS E' CONSIGLIABILE UN CONTROLLO PERIODICO DEGLI ESAMI LABORATORISTICI CHE DOVREBBE ESSERE MANTENUTO NEL TEMPO, ALL’INIZIO CON FREQUENZA OGNI 4 MESI, POI OGNI 6 MESI E SE STABILITA’ ALMENO 1 VOLTA L’ANNO. PROGRAMMARE SEMPRE UNA RIVALUTAZIONE NON APPENA SI OSSERVA UN CAMBIAMENTO DEL QUADRO EMATOLOGICO E/O COMPAIONO SINTOMI CLINICI (CRAB: IPERCALCEMIA, INSUFFICIENZA RENALE, ANEMIA, DOLORE OSSEO). LINEE GUIDA ESMO CASO CLINICO DISCUSSIONE E CONCLUSIONE (II) NEL MIELOMA IL FOLLOW CONSIGLIABILE OGNI 3-4 MESI. UP CLINICO-LABORATORISTICO E' IN PRESENZA DI DOLORE OSSEO UN RX DELLO SCHELETRO O RMN DOVREBBE ESSERE ESEGUITO PER VALUTARE L’INSORGENZA DI NUOVE LESIONI OSSEE. DOPO TERAPIA DI INDUZIONE, IL RAGGIUNGIMENTO DELLA REMISSIONE COMPLETA (RC) DI MALATTIA O L’OTTENIMENTO DI UNA REMISSIONE PARZIALE MOLTO BUONA (VGPR), CORRELA SIGNIFICATIVAMENTE CON LA SOPRAVVIVENZA LIBERA DA PROGRESSIONE (PFS) E LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE (OS). LINEE GUIDA ESMO CASO CLINICO GRAZIE PER L’ATTENZIONE......!!!