La Preparazione alla Presa in Carico
Sociale nel Distretto Pianura Est
Rita Tinti
Responsabile Area Socio Sanitaria
Distretto Pianura Est AUSL di Bologna
Esperienze e Proposte per la Continuità
Assistenziale fra Ospedale e Territorio 11/05/2010
Profilo demografico
Oggetto
Dato
Confronto
provinciale
Popolazione residente
Variazione
popolazione
residente
2003-2009
2003 – 136.630
2009 – 150.950
+ 10,5%
Superiore al dato
provinciale (+ 5,2%)
Variazione
popolazione <14
anni
2003-2009
2003 – 16.315
2009 – 20.025
+ 22,7%
Superiore al dato
provinciale
(+ 15,8%)
Variazione
popolazione >74
anni
2003-2009
2003 – 11.934
2009 – 15.787
+ 32,3%
Superiore al dato
provinciale
(+ 23,3%)
Popolazione straniera residente
% popolazione
straniera sul totale
2009
7,2%
Inferiore al dato
provinciale (8,9%)
Popolazione al 01/01/2009
comune
totale
>= 75 anni
% popolazione
=>75 anni
ARGELATO
9.579
816
8,5%
BARICELLA
6.428
744
11,6%
BENTIVOGLIO
5.032
524
10,4%
BUDRIO
17.498
2100
12,0%
CASTEL MAGGIORE
17.100
1705
10,0%
6.266
524
8,4%
14.088
1524
10,8%
5.563
596
10,7%
10.043
861
8,6%
MALALBERGO
8.634
925
10,7%
MINERBIO
8.616
906
10,5%
15.618
1792
11,5%
PIEVE DI CENTO
7.019
746
10,6%
SAN GIORGIO DI PIANO
7.987
797
10,0%
SAN PIETRO IN CASALE
11.479
1227
10,7%
150.950
15787
10,5%
CASTELLO D'ARGILE
CASTENASO
GALLIERA
GRANAROLO DELL'EMILIA
MOLINELLA
totale
AUSL di Bologna
Distretto Pianura Est
Area delle Attività Socio Sanitarie
“Sistema integrato territoriale sociale,
socio-sanitario e sanitario”
Un modello organizzativo strutturato a
sistema di rete integrata
PROCESSO OPERATIVO METODOLOGICO DI ACCESSO ALLA RETE
DEI SERVIZI SOCIO/ASSISTENZIALI E SOCIO/SANITARI INTEGRATI
SPORTELLO SOCIALE
C
(punto unico d'accesso)
O
Domanda di ingresso nella rete
dei servizi socio/assistenziali e
socio/sanitari integrati
M
U
RETE DEI SERVIZI
SOCIO/ASSISTENZIALI
COMUNALI
ACCOGLIENZA E
RILEVAZIONE DEL BISOGNO
A cura del Responsabile del Caso
del Comune
COMMISSIONE DI
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
Équipe multiprofessionale
Rilevazione multidimensionale del
bisogno e definizione del progetto
assistenziale integrato
RETE DEI SERVIZI INTEGRATI
Sociali e socio/sanitari
Attuazione progetto di intervento
N
E
D
I
S
T
R
E
T
T
O
P
I
A
N
U
R
A
E
S
T
La struttura organizzativa
sportello sociale:
- inteso come punto unico di accesso per il cittadino
- rilevazione e di analisi della domanda
responsabile del caso:
- ruolo di tutor
- presidio del territorio sul bisogno
- punto di riferimento per la famiglia
èquipe:
- “come modalità privilegiata di lavoro in grado di garantire una
risposta integrata e globale ai bisogni della persona più complessi e
multidimensionale”
Funzioni dei Comuni

la funzione di accesso e
individuazione del bisogno
 la definizione e gestione di piani di
intervento personalizzati a valenza
socio/assistenziale
Professionalizzazione nell’ambito comunale
dell’accesso e della presa in carico rispetto a
tutte le aree dell’intervento sociale:l’assistente
sociale/responsabile del caso presente in tutti i
comuni
Funzioni del Distretto

La funzione di valutazione multiprofessionale e
multidimensionale, che prevede l’intervento di figure
professionali sanitarie e l’uso di strumenti clinico
sanitari

La definizione e gestione di piani di intervento a
valenza Socio/sanitaria in particolare dove il momento
(fase) della diagnosi e della cura si intreccia in modo
inscindibile con il piano assistenziale di recupero e/o
mantenimento dell’autonomia e delle capacità:
EQUIPE MULTIPROFESSIONALE
• Definizione di linee guida
per i servizi – Definizione
offerta prestazioni e servizi
(catalogo prodotti)
SPORTELLO
SOCIALE
(Punto unico di accesso)
Collocato nel Comune
è il Punto Unico di
Accesso all’ intera rete
dei servizi
Socio/assistenziali e
Socio/sanitari
• Definizione di modalità
operative e modulistica
comuni e condivise
• Definizione di modalità di
monitoraggio e di verifica
dei percorsi
• Sistema informativo
comune
• Rete informatica di
supporto
• Organizzazione modalità di
informazione ai cittadini
(guida ai servizi e
prestazioni)
IL
RESPONSABILE
DEL CASO
Presso ogni Comune del
territorio
• Effettua la prima
accoglienza e valutazione
del bisogno
• Individua, tra le possibili,
la risposta più adeguata ai
bisogni espressi e orienta
il cittadino
• Predispone e monitorizza il
progetto di intervento
socio/assistenziale
• Rileva e valuta eventuali
problematiche di tipo
socio/sanitario e
predispone l’ invio
all’équipe multidisciplinare
distrettuale
• Si interfaccia con l’équipe
distrettuale per la cogestione dei piani
individuali a valenza sociosanitaria.
EQUIPE MULTI
PROFESSIONALE
DISTRETTUALE
Articolazione multi professionale di
base collocata nel Distretto
Socio/Sanitario
E’ composta da personale tecnico (
Assistente Sociale), della
riabilitazione (Educatore
Professionale) e della dirigenza
sanitaria (Medico e/o Psicologo)con particolare riferimento all’ UVG
si prevede l’ impiego di Medici
Geriatri e Infermieri Professionali
• Effettua la valutazione del
bisogno socio/sanitario a
seguito dell’ invio della R.C.
comunale
• Articola il progetto
multidisciplinare individuale
(diagnosi, prognosi e cura)
definendo la R.C.
• La R.C. individuata
dall’équipe monitorizza
l’andamento del progetto
individualizzato
interfacciandosi con
l’assistente sociale
comunale per l’attivazione di
tutte le risorse necessaria
alla riuscita del progetto.
Funzioni delegate all’AUSL di Bologna –
Distretto Pianura Est: Area Minori –
Anziani-Disabili Adulti
Sono delegate tutte le funzioni di valutazione multiprofessionale e multi-disciplinare (che prevedono
l’intervento di figure professionali sanitarie e l’uso
di strumenti di valutazione di tipo
clinico/assistenziale sanitario), la definizione e
gestione di progetti a valenza socio-sanitaria in
particolare dove il momento di diagnosi, prognosi,
cura e riabilitazione si intreccia in modo inscindibile
con il piano assistenziale di recupero e / o di
mantenimento delle autonomie e delle capacità.
Progetto Provinciale informatizzazione
Sportello Sociale/Garsia Accesso
PRESA in CARICO
3) Valutazione del Bisogno
(RC/Equipe) e
predisposizione
2)
Domanda
servizio
ACCESSO
1)
Domanda di
Informazione
Orientamento
CONTATTO
Cartella unica socio-sanitaria integrata
SPORTELLO SOCIALE
Punto di accesso
(Segnalazione/Registrazione
del bisogno)
INFO
Dimissioni protette
DOMANDA
PORTALE
Progetto di intervento
individualizzato
Servizi Comunali e
“Rete” dei Servizi Socio Sanitari
(Lettura/ Valutazione del bisogno)
Il Progetto ha previsto:
• la creazione di una Rete di Sportelli Sociali attraverso i
quali il cittadino possa ricevere informazioni ed accedere alla
rete dei servizi sociali, socio-sanitari, socio-educativi e
scolastici offerti comuni, ausl, e altri soggetti pubblici e privati
di tutto il territorio provinciale;
• l’apertura di almeno 60 punti di accesso territoriali,
realizzando una sola rete di tutti gli sportelli attivi;
• la creazione di un Osservatorio provinciale del bisogno
per il monitoraggio dei contatti e delle richieste pervenute alla
rete degli sportelli sociali;
• la realizzazione di un Portale degli sportelli sociali
attraverso il quale saranno erogate informazioni sui servizi
sociali, socio-sanitari, educativi, scolastici
Il Progetto ha previsto la strutturazione delle funzioni di:
•CONTATTO: Informazione su servizi esistenti, modalità
per accedervi, funzionamento ed organizzazione;
Orientamento e laddove necessario accompagnamento
del cittadino nell’accesso alla “rete dei servizi”;
Registrazione del contatto, richiesta/ bisogno.
•ACCESSO: Registrazione e primo filtro della domanda
di accesso alla “rete dei servizi”.
•PRESA IN CARICO:
Valutazione del bisogno da parte della RC (ed
eventuale valutazione multidimensionale del bisogno
socio-sanitario) e predisposizione del PAI (Piano
Individuale di assistenza e di cura)
Il Progetto GARSIA Dimissioni Protette ha permesso:
 Implementazione dei sistemi informatizzati che
consentono l’attivazione di un collegamento telematico tra
i differenti nodi/servizi presenti sul territorio: Presidio
Ospedaliero-Distretto-Comuni
 Attivazione di una Procedura Operativa Unica tra i
differenti servizi del sistema quale garante della
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE e della INTEGRAZIONE
tra i Servizi Sanitari, Socio-sanitari e Sociali
 Definizione di un Progetto Assistenziale Integrato tra tutti i
servizi presenti sul territorio.
La Centrale di Continuità Ospedale
Territorio Distretto Pianura Est
facilita l’accesso ai servizi territoriali
è garante dei processi di continuità
assistenziale
è composta da:
Medico di organizzazione, Infermiere,
Assistente Sociale, Fisioterapista e/o
Referente per la protesica
Presidi
Ospedalieri
Sportello
Sociale
AS/RC
CCOT
Distr. P. EST
Dipartimento Cure
Primarie
Area Socio-Sanitaria:
USSI Anziani/SAA
USSI disabili Adulti
USSI Minori
UVM
Area SocioSanitaria
Attivazione PAI
Rete Sanitaria
Rete
Socio-Sanitaria
Rete Socio Ass.
Totale Segnalazioni Dimissioni Protette alla CCOT Distretto
Pianura Est: n.
di cui
gestite con Progetto
Garsia Dimissioni Protette Informatizzate
818
n. 572
Segnalazioni
Sociali/Socio-San
148
Segnalazioni Sociali e
Sanitarie
177
Segnalazioni Sanitarie
Totale segnalazioni
247
572
Totale
325
Numero di richieste pervenute allo
Sportello Sociale –Garsia Accesso
gennaio-ottobre 2009
Anziani Disabili Disagio Famiglia Immigr
richieste
Adulto e minori azione
N.
10.192
2.246
283
1.145
5.697
821
100 %
22,1 %
2,7%
11,3%
55,9%
8,0%
UVG:
Assitente Sociale/ RC-Comune
Geriatra Dip. Medico UOC Geriatria Bentivoglio
Infermiere Professionale – Dipartimento Cure Primarie Distretto Pianura Est
titolo
valutati
Comune
M
F
tipologia Rete
TOT.
AC
CD
ADI
CP
RSA
CP temp.
RSA
temp.
Argelato
14
36
50
18
3
5
26
24
20
20
Baricella
14
22
36
20
1
6
10
1
2
1
Bentivoglio
12
18
30
11
2
1
14
10
4
1
Budrio
41
71
112
39
13
36
82
9
4
1
Castel Maggiore
33
50
83
28
4
1
42
17
10
13
Castello d'Argile
10
26
36
22
1
2
19
15
0
0
Castenaso
26
50
76
27
9
8
43
0
3
3
Galliera
13
15
28
11
1
3
12
13
0
0
Granarolo E.
10
31
41
24
0
11
12
11
5
5
Malalbergo
21
43
64
38
2
6
26
11
3
3
Minerbio
21
26
47
28
2
9
20
5
5
2
Molinella
33
78
111
31
0
19
56
4
7
6
Pieve di Cento
18
57
75
42
5
16
28
11
6
0
S. Giorgio di Piano
16
38
54
16
1
1
35
27
7
8
S. Pietro in Casale
31
38
69
23
0
4
37
37
11
11
313
599
912
378
44
128
462
195
87
74
Totale
Totale UVG 912 di cui 272 valutati in Presidio Ospedaliero –
Continuità Assistenziale Dimissioni Protette
Dati attività UVM area Anziani
131
912 persone
valutate da UVG
Anno 2009
378
161
AC
CD
195
44
128
ADI
CP
462
RSA
DP resid.
DP
domic.
131
112
9
272 anziani valutati
da UVG nei percorsi
di D.P.
informatizzati
Anno 2009
50
AC
CD
A DI
153
CP
174
107
RSA
DP
resid.
DP
do mic.
Piani Assistenziali Integrati
Prestazioni Sanitarie
Prestazioni Sociali/SocioSanitarie
N Utenti
211
Inferm.
ADI
ADP
UARA
SAD
ASDI
AC
DP
112
51
48
148
57
24
52
70
Liv.1 = 27
Liv.2 = 21
Liv.3 = 3
Vantaggi del Sistema adottato
a) unitarietà del modello: Sistema unico, seppure con una
declinazione territoriale sul livello comunale, zonale, provinciale e
regionale, e permette di rispondere al fabbisogno informativo dei
diversi livelli istituzionali, dal livello locale (maggior dettaglio delle
informazioni), a quello provinciale fino al livello regionale e centrale
(Ministeri/Istat) con un minor dettaglio;
b) Tempestività: Informazioni registrate in tempo reale;
c) Comparabilità delle informazioni a livello territoriale:
adotta stesse basi informative (nomenclatori), strumenti di
valutazione e struttura del PAI, i dati sono comparabili tra
distretti e tra comuni.
d) Strumento di lavoro: in quanto è stato progettato per essere
prima di tutto uno strumento di lavoro per gli operatori,
educatori, assistenti sociali, personalizzato in base alle esigenze
di ogni territorio, in una logica di bottom-up;
Piano di Sviluppo e Integrazioni - Anno 2010
Acquisizione di un S.I. di back-office omogeneo a livello
provinciale che permetterà collegamento tra il sistema di accesso e
presa in carico utilizzato da tutti i comuni (S.I. Osservatorio e
Garsia) e i S.I. utilizzati dall’Ausl per rendiconto FRNA e per
rispondere ai fabbisogni informativi della RER.
Possibile integrazione anche con altri sistemi utilizzati da soggetti
esterni, quali: ASP, Cooperative e Ospedali.
Provincia
(Osservatorio)
Comuni/EELL
AUSL (Garsia accesso
S.I.
BackOffice
socio-sanitari)
(ADI, Gestione assistiti
strutture, Assegni di cura,
FRNA)
SI Osservatorio-Garsia
Ospedale
(dimissioni protette)
ASP/Terzo Settore
(Gestione assistito e SAD)
Regione ER
(SI FRNA, SIADI, FAR-strutture,
SMAC-Assegni di cura, SISAM)
Area Anziani
confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento
1140
1200
2005
2006
2007
2008
2009
1000
800
600
974
516
400
233
143
200
31 22
199
106
101
0
N° anziani in
ADI/1378
N° Ingressi Centri
Diurni
N° Ingressi CP/RSA N° Ingressi CP/RSA
definitivi
Temporanei
Assegni di cura
erogati
Disabili Adulti
Confronto per anno dell’attività per tipologia di intervento
120
107
96
100
80
2006
2007
2008
2009
66
59
60
46
40
37
51
42
41 42
19
20
18
9
0
strutture
residenziali
centri diurni
lab. Protetti
Assegno di Cura
borse lavoro
Assegno di Cura
sanitario
tutela AUSL
9
Area minori
confronto per anno attività per tipologia di intervento
100
87 91
90
92
anno 2007
80
anno 2008
70
anno 2009
60
50
40
31 33
30
26
22
20
17 17
14 13
12
5
10
20 23
28
5 4
0
comunità
educativa
gruppo
appartamento
comunità familiare
comunità madre
con bambino
affidi etero
totale attività