La prevenzione dei fattori
di rischio cardiovascolari
Carlo Alberto Goldoni
Rischio cardiovascolare
• Nel mondo occidentale le malattie
cardiovascolari rappresentano la prima causa
di morte: in Italia in particolare sono
responsabili del 44% di tutte le morti.
• I fattori correlati al rischio di malattia
cardiovascolare sono numerosi (fumo, diabete,
obesità, sedentarietà, valori elevati della
colesterolemia, ipertensione arteriosa): la
probabilità di sviluppare malattia dipende dalla
rilevanza dei singoli fattori di rischio e dalla
loro combinazione.
Il quadro epidemiologico complessivo
Per quanto riguarda l’epidemiologia delle malattie cardiovascolari nel
loro assieme e delle varie forme distinte fra loro, c’è da constatare
come persista una difficoltà nella acquisizione dei dati: mentre ad
esempio in oncologia si è creata nel tempo una rete di Registri Tumori
che è in grado di definire in maniera precisa l’incidenza di tali patologie
in ambito nazionale ed internazionale, non altrettanto si può dire per il
cardiovascolare.
Tale situazione, che può forse essere attribuita alla minor definizione
diagnostica ovvero ad un diverso atteggiamento nei confronti della
valutazione epidemiologica, ha finora fatto sì che la frequenza delle
malattie cardiovascolari, per scopi descrittivi e di monitoraggio, sia per
lo più valutata confrontando l’andamento dei decessi, cosa che può
definirsi insoddisfacente principalmente perché tale dato contiene sia
quello dell’incidenza, cioè di come varia la frequenza di nuovi casi nella
popolazione, legata ai fattori di rischio, sia della letalità, legata alle
capacità terapeutiche. Peraltro anche la qualità del dato di mortalità
non è, come vedremo, sempre soddisfacente.
Il trend temporale
femmine
540
515
490
• Le caratteristiche dell’andamento
temporale della mortalità per
malattie cardiovascolari in
generale espressa in tassi
standardizzati per età, riferiti a
100.000 abitanti, sono mostrate
nei grafici. Si può osservare la
costante riduzione di tale indice,
sia a livello regionale che
nazionale, sia per le donne che
per gli uomini che, per il periodo
considerato (1986-2007) ,
comporta valori finali dimezzati
in meno di 20 anni. Il dato
regionale è sempre inferiore a
quello nazionale. E’ interessante
anche osservare la similitudine
dei trend fra i due sessi, pur in
presenza di valori nettamente
diversi.
465
440
415
390
365
340
315
y = -12,06x + 511,64
R2 = 0,9746
290
265
y = -8,6647x + 431,69
R2 = 0,9478
240
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Tasso standardizzato RER
Lineare (Tasso standardizzato RER)
Lineare (Tasso standardizzato RER)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tasso standardizzato Italia
Lineare (Tasso standardizzato Italia)
maschi
490
460
430
400
370
340
310
y = -10,315x + 466,07
R2 = 0,9605
280
250
220
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Tasso standardizzato RER
Lineare (Tasso standardizzato RER)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Tasso standardizzato Italia
Lineare (Tasso standardizzato Italia)
2002
2003
y = -9,3853x + 429,93
R2 = 0,9778
2005 2006 2007
2004
Trend temporale
Questo trend temporale è noto e
sovrapponibile a quanto osseravto in
altri paesi in tutto il mondo, si dibatte
però ancora su quanto sono influenti
sul fenomeno i diversi fattori che lo
determinano: prevenzione, terapia,
riabilitazione. I dati di diverse
indagini forniscono alcune stime.
Explaining the fall in coronary heart
disease deaths in Italy 1980-2000
Risk Factors worse
0
Obesity (increase)
Diabetes (increase)
+3 %
+ 0.6 %
+ 2.2 %
Risk Factors better –58 %
-15000
-30000
-45000
1980
Smoking
Cholesterol
Population BP fall
Physical activity (incr.)
Treatments
42,927
fewer deaths
2000
- 3.7 %
-23.4 %
-25.0 %
- 5.8 %
-40 %
AMI treatments
- 4.9 %
Secondary prevention - 6.1 %
Heart failure
-13.7 %
Community Angina
- 8.7 %
CABG & PTCA
- 1.1 %
Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 %
Hypertension therapies - 1.5 %
Statins 1° prevention - 2.7 %
Fonte: dr.ssa S: Giampaoli ISS in corso di
pubblicazione
Fonte: dr.ssa S: Giampaoli ISS in corso di
pubblicazione
Rischio cardiovascolare
• Valutare le caratteristiche di diffusione di
queste patologie consente di effettuare
interventi di sanità pubblica mirati nei
confronti di sottogruppi di popolazione specifici
maggiormente a rischio.
• In questa sezione si forniscono i risultati
dell’indagine relativi alla diffusione di
ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia
nonché quelli riguardanti l’utilizzo da parte dei
medici della carta e del punteggio individuale
per calcolare il rischio cardiovascolare.
Ipertensione arteriosa
• L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio
cardiovascolare molto diffuso che si correla
con malattie rilevanti quali ictus, infarto
miocardico, scompenso cardiaco, insufficienza
renale.
• Il costo dell’ipertensione sia in termini di
salute sia dal punto di visto economico è assai
rilevante e pertanto la prevenzione e il
trattamento adeguato di questa condizione
sono fondamentali: trattare le complicanze
dell’ipertensione costa, oltre tutto, circa il
triplo di quanto costerebbe il trattamento
adeguato di tutti gli ipertesi.
Pressione arteriosa misurata
negli ultimi 2 anni
Emilia-Romagna PASSI 2007 (n= 2.451)
Totale
Classi di età
86,0
84,6-87,5
18 - 34
35 - 49
50 - 69
79,7
85,9
91,2
76,4-82,9
83,4-88,5
89,3-93,2
uomini
donne
85,3
86,7
83,2-87,5
84,7-88,8
90,2
85,4*
85,9
83,8*
86,9-93,5
82,7-88,0
83,6-88,2
79,3-88,3
85,2
86,9
87,3
83,1-87,2
84,5-89,4
82,7-92,0
Sesso
Istruzione
nessuna/elementare
media
superiore
laurea
Difficoltà economiche
molte
qualche
nessuna
100
Persone a cui è stata misurata
la pressione arteriosa negli
ultimi due anni (%)
Emilia-Romagna: 86,0 (84,6-87,5)
Pool PASSI:
82,7 (82,0-83,3)
80
%
60
40
20
0
100
P R B O+IM RE
CE
PC
ER M O
FO RA
FE
RN
80
%
60
40
20
0
Emilia
Nord
Emilia
Cent ro
ER
It alia
Nord-Est
Pool
PASSI
Romagna
Persone con diagnosi riferita di ipertensione
Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.269)
Totale
Classi di età
20,7
19,0-22,4
18 - 34
35 - 49
50 - 69
6,0
13,9
37,8
3,8-8,2
11,2-16,5
34,3-41,3
uomini
donne
21,4
20,0
19,0-23,9
17,6-22,4
38,3
22,5
16,6
11,7
32,4-44,3
19,1-25,9
14,1-19,1
7,8-15,6
24,3
23,3
18,4*
18,0-30,5
20,0-26,5
16,2-20,7
11,5
32,4
9,7-13,4
29,3-35,6
Sesso
Istruzione
nessuna/elementare
media inferiore
media superiore
laurea
Difficoltà economiche
molte
qualcuna
nessuna
Stato nutrizionale
sotto/normopeso
sovrappeso/obeso
Persone con diagnosi riferita
di ipertensione arteriosa (%)
40
Emilia-Romagna: 20,7 (19,0-22,4)
Pool PASSI:
21,6 (20,9-22,4)
30
%
20
10
0
BO+IMRA
CE PR
ER MO FE
RE FO RN
PC
40
30
% 20
10
0
Emilia
Centro
Pool
Italia Romagna
PASSI Nord-Est
ER
Emilia
Nord
Trattamenti dell’ipertensione
consigliati dal medico
Emilia-Romagna PASSI, 2007 (n=464)
trattamento
farmacologico
70
ridurre il
consumo di sale
78
perdita/controllo
del peso
68
attività fisica
regolare
76
0
20
40
%
60
80
100
Percentuale di ipertesi
100
in trattamento con farmaci
80
%
60
40
20
0
RE MO FO RN RA
ER FE BO+IMPR CE PC
100
80
%
60
40
20
0
Emilia Pool Romagna ER
Nord PASSI
Italia Emilia
Nord-EstCentro
Conclusioni e raccomandazioni
• Si stima che in Emilia-Romagna, nella fascia d’età 18-69
anni, una persona su cinque sia ipertesa; questa
proporzione aumenta fino a una persona su tre al di
sopra dei 50 anni.
• L’identificazione precoce delle persone ipertese grazie a
controlli regolari dei valori della pressione arteriosa
(specie sopra ai 35 anni) costituisce un intervento
efficace di prevenzione individuale e di comunità. Le
linee guida internazionali raccomandano la misurazione
della pressione arteriosa al di sopra dei 18 anni con
periodicità non superiore a due anni nei soggetti
normotesi e ad un anno in quelli con valori borderline
(pressione sistolica di 120-140 mmHg e/o diastolica di
80-90).
Conclusioni e raccomandazioni
• In Emilia-Romagna si stima che circa una persona su
sette non sia stata sottoposta a misurazione della
pressione arteriosa negli ultimi due anni. Un ruolo
determinante per individuare precocemente e trattare
adeguatamente i soggetti ipertesi può essere svolto dai
Medici di Medicina Generale.
• L’attenzione al consumo di sale, la perdita di peso nelle
persone con eccesso ponderale e l’attività fisica costante
rappresentano misure efficaci per ridurre i valori
pressori, indipendentemente dalla necessità anche di un
trattamento farmacologico. Il consiglio di adottare
misure comportamentali e dietetiche per ridurre la
pressione negli ipertesi viene fornito a circa due ipertesi
su tre.
Colesterolo
• Una concentrazione elevata di colesterolo nel sangue
rappresenta uno dei principali fattori di rischio per
cardiopatia ischemica. Nella maggior parte dei casi
l’ipercolesterolemia è legata a una non corretta
alimentazione, a sovrappeso, fumo, sedentarietà e
diabete, raramente è dovuta ad un’alterazione genetica.
La compresenza di fattori di rischio accresce il rischio
cardiovascolare.
• Si stima che una riduzione del 10% della colesterolemia
totale possa ridurre la probabilità di morire di una
malattia cardiovascolare del 20% e che un
abbassamento del 25% dimezzi il rischio di infarto
miocardio.
• E’ possibile intervenire per ridurre la colesterolemia
attraverso un’alimentazione a basso contenuto di grassi
di origine animale, povera di sodio e ricca di fibre
(verdura, frutta, legumi).
Colesterolo misurato
almeno una volta nella vita
Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.541)
Totale
Classi di età
82,9
81,3-84,4
18 - 34
35 - 49
50 - 69
65,4
86,0
94,0
61,6-69,3
83,5-88,5
92,3-95,6
uomini
donne
80,1
85,7
77,8-82,4
83,6-87,7
92,5
80,8
79,7
88,3
89,4-95,5
77,9-83,7
77,1-82,3
84,4-92,1
73,3
81,8*
85,2
67,1-79,5
79,0-84,5
83,2-87,2
Sesso
Istruzione
nessuna/elementare
media
superiore
laurea
Difficoltà economiche
molte
qualche
nessuna
Persone a cui è stato misurato
almeno una volta il colesterolo (%)
100
Emilia-Romagna: 82,9 (81,3-84,4)
Pool PASSI:
76,8 (76,1-77,5)
80
%
60
40
20
0
RE FE CE PR MO BO+IM ER RA
PC FO RN
100
80
%
60
40
20
0
Emilia Emilia
Nord Centro
ER
Italia Romagna Pool
Nord-Est
PASSI
Ipercolesterolemia riferita
Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.018)
Totale
Classi di età
28,0
25,9-30,1
18 - 34
35 - 49
50 - 69
14,2
24,1
39,2
10,6-17,8
20,7-27,5
35,6-42,8
uomini
donne
27,7
28,2
24,7-30,8
25,4-31,1
37,0
29,4*
24,2
26,9*
31,1-42,9
25,4-33,3
21,1-27,4
21,2-32,6
29,2
26,6
28,7
21,7-36,6
23,1-30,2
25,9-31,5
22,4
34,8
19,7-25,1
31,5-38,2
Sesso
Istruzione
nessuna/elementare
media
superiore
laurea
Difficoltà economiche
molte
qualche
nessuna
Stato nutrizionale
sotto/normopeso
sovrappeso/obeso
Persone con ipercolesterolemia
riferita (%)
Emilia-Romagna: 28,0 (25,9-30,1)
Pool PASSI:
25,2 (24,3-26,0)
60
40
%
20
0
RA MO
CE RN
ER FO BO+IMRE FE
PC
PR
60
40
%
20
0
Romagna
ER
Emilia
Italia
Emilia
Nord Nord-Est Centro
Pool
PASSI
Trattamenti dell’ipercolesterolemia
consigliati dal medico*
Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n=575)
Minor consum o
carne/form aggi
79
Attività fisica
regolare
73
Perdita/controllo
del peso
64
Più consum o di
frutta/verdura
61
Trattam ento
farm acologico
22
0
50
%
100
60
Persone con ipercolesterolemia
in trattamento con farmaci (%)
40
%
20
0
RA FO PR CE RE ERBO+IMFE MO PC RN
60
40
%
20
0
Pool Romagna ER
Italia Emilia Emilia
PASSI
Nord-Est Nord Centro
Conclusioni e raccomandazioni
• Si stima che in Emilia-Romagna, nella fascia d’età 18-69
anni, circa una persona su quattro abbia valori elevati di
colesterolemia, fino a salire a oltre una persona su tre
sopra ai 50 anni.
• L’identificazione precoce delle persone con
ipercolesterolemia grazie a controlli regolari (specie
sopra ai 40 anni) costituisce un intervento efficace di
prevenzione individuale e di comunità: circa una
persona su sei non è mai stata sottoposta alla
misurazione del livello di colesterolo nel sangue. Un
ruolo determinante per individuare precocemente e
trattare adeguatamente i soggetti ipercolesterolemici
può essere svolto dai Medici di Medicina Generale.
Conclusioni e raccomandazioni
• Tra le persone con diagnosi di ipercolesterolemia circa
una su cinque ha riferito di effettuare una terapia
farmacologia; questa non deve comunque essere
considerata sostitutiva dell’adozione di stili di vita
corretti: in molti casi i valori di colesterolo nel sangue
possono essere controllati semplicemente svolgendo
attività fisica regolare e/o seguendo una dieta
appropriata.
• Ad una proporzione di persone con ipercolesterolemia
stimata tra il 60 e l’80% è stato consigliato da un
medico di adottare misure dietetiche e
comportamentali; variabilità rilevata relativa ai consigli
suggerisce l’opportunità di ricorrere ad un approccio di
consiglio maggiormente strutturato.
Diabete
• Il diabete mellito è una patologia cronica ampiamente
diffusa in tutto il mondo; rappresenta la quarta causa di
morte e si ritiene sia destinato ad aumentare la propria
diffusione in rapporto al progressivo invecchiamento
della popolazione.
• In Italia si stima una prevalenza di diabete
diagnosticato di circa il 4% (90% di diabete tipo 2 e
10% di diabete tipo 1).
• Il diabete è una patologia particolarmente rilevante per
le numerose complicanze, tra le quali la retinopatia
diabetica (maggiore causa di cecità fra gli adulti) e la
nefropatia diabetica (principale causa di insufficienza
renale cronica e dialisi).
Diabete
• Il diabete si associa inoltre ad un notevole aumento del
rischio di malattia cardiovascolare: i tassi di mortalità da
cardiopatia ischemica nei diabetici sono almeno tre
volte superiori a quelli rilevati nella popolazione
generale.
• Il diabete è una patologia che determina un costo
sociale molto elevato: si stima infatti che il 7%
dell’intera spesa sanitaria nazionale sia assorbito dalla
popolazione diabetica; ai costi sociali si aggiunge una
riduzione della qualità della vita del paziente diabetico
ed una perdita in termini di anni di vita (mediamente 510 anni rispetto ai non diabetici).
• Recentemente sono stati realizzati importanti progressi
nel trattamento del diabete e nella prevenzione delle
sue complicanze; a tale riguardo l’adesione degli
operatori sanitari è estremamente importante, anche
per favorire il riconoscimento precoce della malattia: si
stima infatti che circa il 50% dei diabetici non sia a
conoscenza del proprio stato.
Prevalenza di diabete
Emilia-Romagna - PASSI 2007
Totale
Classi di età
(n=1.184)
4,4
3,5-5,3
18 - 34
35 - 49
50 - 69
0,5
1,9*
9,9
0,0-1,1
0,9-3,0
7,8-12,1
uomini
donne
5,1
3,7
3,8-6,5
2,5-4,8
13,0
4,5
2,7
1,4
8,9-17,2
2,8-6,1
1,6-3,8
0,1-2,8
6,6
6,2
2,9*
3,0-10,1
4,4-8,0
1,9-3,9
2,1
5,1
14,3
1,3-3,0
3,4-6,8
9,8-18,9
Sesso
Istruzione
nessuna/elementare
media inferiore
media superiore
laurea
Difficoltà economiche
molte
qualche
nessuna
Stato nutrizionale
sotto/normopeso
sovrappeso
obeso
% di persone con diabete
20
Emilia-Romagna: 4,4 (3,5-5,3)
Pool PASSI:
4,9 (4,5-5,2)
%
10
0
RE BO+IM FE
RA
MO
ER
FO
CE
RN
PC
PR
20
%
10
0
Emilia
Centro
Pool
PASSI
ER
Italia
Nord-Est
Emilia Romagna
Nord
Conclusioni e raccomandazioni
• La prevalenza del diabete è più elevata
nelle persone sopra ai 50 anni, nelle
persone con eccesso ponderale
(particolarmente negli obesi) e in
quelle con difficoltà economiche.
• I risultati evidenziano sottogruppi di
popolazione a rischio maggiore, nei
confronti dei quali mirare gli interventi
di prevenzione sia dell’insorgenza della
malattia sia delle sue complicanze.
Carta e punteggio individuale
del rischio cardiovascolare
• La carta e il punteggio individuale del rischio
cardiovascolare sono strumenti semplici e
obiettivi utilizzabili dal medico per stimare la
probabilità che il proprio paziente ha di andare
incontro a un primo evento cardiovascolare
maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10
anni successivi.
• I Piani della Prevenzione nazionale e regionale
ne promuovono una sempre maggior
diffusione anche mediante l’organizzazione di
iniziative di formazione rivolte ai medici di
medicina generale.
Carta e punteggio individuale
del rischio cardiovascolare
• Nella determinazione del punteggio si utilizzano i
valori di sei fattori principali (sesso, presenza di
diabete, abitudine al fumo, età, valori di pressione
arteriosa sistolica e colesterolemia) allo scopo di
pervenire ad un valore numerico rappresentativo
del livello di rischio del paziente: il calcolo del
punteggio può essere ripetuto nel tempo,
consentendo di valutare variazioni del livello di
rischio legate agli effetti di specifiche terapie
farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di
vita.
• Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un
importante strumento per la comunicazione del
rischio individuale al paziente, anche allo scopo di
promuovere la modifica di abitudini di vita
scorrette.
Persone di 35-69 anni a cui è stato calcolato
il punteggio di rischio cardiovascolare
Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 1.657)
Totale
Classi di età
4,8
3,6-5,9
35 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
1,1
4,2*
6,4
6,4
0,0-2,4
2,3-6,2
3,8-9,0
3,7-9,0
uomini
donne
5,0
4,5
3,4-6,7
2,9-6,2
bassa
alta
5,1
4,4
3,4-6,8
2,9-6,0
sì
no
4,6
4,9
2,9-6,4
3,4-6,5
si
no
5,9
0,9
4,4-7,3
0,0-1,7
Sesso
Istruzione
Difficoltà economiche
Almeno un fattore di rischio
cardiovascolare°
Persone a cui è stato calcolato
il punteggio del rischio cardiovascolare(%)
Emilia-Romagna: 4,8 (3,6-5,9)
Pool PASSI:
6,6 (6,1-7,1)
30
20
%
10
0
RE
FO
MO
RA
ER BO+IMRN
FE
PC
PR
CE
30
20
%
10
0
Pool
PASSI
Emilia
Nord
Italia
Romagna
Nord-Est
ER
Emilia
Centro
Conclusioni e raccomandazioni
• La prevenzione delle malattie cardiovascolari è uno degli
obiettivi del Piano della Prevenzione; la carta o il
punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono
strumenti utili per identificare le persone a rischio, alle
quali mirare trattamento e consigli specifici.
• In Emilia-Romagna, come pure in ambito nazionale,
questi strumenti sono ancora largamente inutilizzati da
parte dei medici; il Piano della Prevenzione prevede di
promuovere la diffusione dell’utilizzo della carta o del
punteggio di rischio attraverso un percorso formativo
rivolto ai medici di medicina generale e agli specialisti
già in corso di attuazione sul territorio regionale.