Emorragie del III trimestre di gestazione
• Si verificano nel 2-5 % di tutte le gravidanze
• Rappresentano una delle tre principali cause di morte
materna
• Elevata morbilità e mortalità perinatale
• Cause ostetriche - cause non ostetriche
– Placenta previa
– Distacco intempestivo di placenta normalmente
inserita
– Rottura d’ utero
PLACENTA PREVIA
E’ l’ impianto patologico della placenta al polo inferiore
dell’ utero, in corrispondenza del S.U.I., generalmente
al davanti della P.P. del feto ( “ previa “ )
In base al rapporto che contrae con l’ O.U.I. e il S.U.I.
distinguiamo
– Centrale totale = O.U.I. completamente coperto
– Centrale parziale = O.U.I. parzialmente coperto
– Marginale = il bordo della placenta lambisce i limiti
dell’ O.U.I. senza superarlo
– Laterale = comprende il S.U.I. senza interessare l’
O.U.I.
ETIOLOGIA
• L’ incidenza è di 1 su 200 nascite - il 90 % si ha nelle
pluripare
• le cause non sono completamente conosciute
– multiparità
– precedenti chirurgie sull’ utero
SINTOMI
• Sanguinamento genitale indolore, di entità
variabile ( in 1/4 dei casi entro la 30ª sett., in più
della metà tra la 30ª e la 40ª sett. )
• Le condizioni materne variano a seconda dell’
entità della perdita ( da buone fino allo shock
emorragico )
• Le condizioni fetali sono generalmente buone; il
rischio è rappresentato dal parto pretermine
SEGNI
La visita ostetrica va evitata per non causare
imponenti emorragie
•
•
•
Utero soffice, rilassato, non dolente
Anomalie di situazione e presentazione
Ispessimento spugnoso e crepitante della
placenta
La diagnosi viene fatta attraverso l’ ecografia
TRATTAMENTO
L’ approccio dipende da:
• Entità del sanguinamento
• Epoca gestazionale
stato della maturità
polmonare fetale
• Eventuale insorgenza del travaglio di parto
OSSERVAZIONE
L’ atteggiamento osservazionale va eseguito se la donna è al
di fuori del travaglio, in condizioni cliniche buone, con il
sanguinamento in remissione e se l’ epoca gestazionale è
prima della 36-37ª sett.
Raccomandazioni: ospedalizzazione e monitoraggio continuo;
evitare visite ostetriche per impedire il sanguinamento; avere
a disposizione unità di sangue a sufficienza; allertare la
Banca del Sangue e la Rianimazione; espletare il parto non
superando la 36-37ª sett.
PARTO
Il metodo di espletamento elettivo è sempre il taglio cesareo
• Il parto va espletato celermente
• Deve essere tempestivamente avvisato il neonatologo di
una possibile anemia neonatale
• Bisogna essere pronti e preparati ad una possibile
isterectomia
Complicanze:
Mortalità materna ( emorragia, CID;< 1% )
Mortalità perinatale ( 40-50 % causata dall’ espletamento
del parto in epoca pretermine )
Distacco di placenta normalmente inserita
E’ la separazione della placenta dalla parete interna
dell’ utero che avviene non dopo l’ espulsione del feto
( secondamento ) ma nel periodo dilatante o espulsivo
o prima che insorga il travaglio di parto
• Distacco lieve = separazione per 1/4 della superficie
placentare
• Distacco moderato = separazione da 1/4 a 2/3
• Distacco grave = per più di 2/3
Epidemiologia ed etiologia
•
•
•
•
Avviene in 1 caso su 100 parti
Rappresenta il 30% dei sanguinamenti del III trimestre
Pluripare > 35 aa
Ipertensione arteriosa = porta al 50% dei distacchi
severi con morte fetale
Fattori scatenanti
• Rapida riduzione volumetrica dell’ utero sovradisteso
( rottura delle membrane in polidramnios )
• Brevità del funicolo in periodo espulsivo
Patogenesi
Rottura di un’ arteriola nello spessore della decidua
basale o fra questa e il miometrio = l’ utero disteso non
può contrarsi e retrarsi per arrestare il sanguinamento
Raccolta emorragica
dal punto di rottura il sangue si
fa strada scollando la decidua
scollamento delle
membrane
da qui procede verso il S.U.I. dove la P.P.
non riesce a fungere da tappo
da qui il sangue scende
verso la cervice uterina per fuoriuscire all’ esterno
Oppure
il sangue va verso il sacco amniotico
attraverso rottura alta delle membrane
il sangue rimane nel contesto placentare
( ematoma retroplacentare )
Conseguenze
• Emorragia imponente
consumo di fibrinogeno
CID
• I.R.A.
da ipovolemia o da diffusa formazione di
microtrombi
• Sindrome di Sheehan
necrosi ipofisaria anteriore
• Danno fetale
dipende dall’ entità del distacco e dal
mantenimento della perfusione
• Isterectomia
a seguito di atonia del miometrio dopo
sanguinamento e invasione delle cellule
muscolari lisce
Clinica
Distacco lieve
• Può decorrere in forma del tutto asintomatica o si può
avere un lieve sanguinamento genitale di colore rosso
scuro e di moderata entità
• L’ utero appare subcontratto e la donna avverte
dolenzia nei quadranti addominali inferiori
• Condizioni generali buone sia materne che fetali
Clinica
Distacco moderato
• Sanguinamento genitale di entità variabile, rosso vivo
• Dolore addominale più spiccato, continuo, insorge
gradualmente o all’ improvviso
• L’ utero appare contratto ed è dolente
• Sono evidenti i classici segni dello shock ipovolemico
anche in assenza di evidente sanguinamento esterno
• Sofferenza fetale acuta
Clinica
Distacco grave
• Sanguinamento che può essere profuso ma anche non
visibile all’ esterno ( emorragia interna )
• Dolore addominale lancinante, trafittivo, insorge
improvvisamente
• Utero fortemente contratto con i segni dell’ ipertono
muscolare, è dolentissimo
• Segni evidenti di shock ipovolemico anche in assenza di
sanguinamento esterno
• L’ ipovolemia e la formazione di microtrombi può
indurre la I.R.A. e la CID
• Morte fetale
Trattamento
E’ modulato sulla base di
• Condizioni materno-fetali
• Grado del distacco placentare
• Epoca gestazionale
Distacco lieve
• Se la perdita ematica è lieve, non ci sono segni evidenti
di sofferenza fetale, l’ epoca gestazionale è < 36 sett.
si preferisce un’ attenta osservazione della gravida in
ospedale
• Se l’ epoca gestazionale è > 36 sett. e la gravida è in
travaglio si procede ad amniotomia con accelerazione
dell’ espletamento del parto o per via vaginale ( se le
condizioni locali lo permettono ) o con taglio cesareo
Distacco moderato
• Ripristinare velocemente la situazione ematica ( almeno
4 unità di sangue fresco )
• Espletare velocemente il parto. La modalità di elezione
è il taglio casareo, tuttavia, se la donna ha una
dilatazione dell’ OUE > 4 cm. e il feto è vivo e sta bene
e il sanguinamento è in remissione, si può procedere all’
amniotomia per il parto per via vaginale
• Assistenza tempestiva ed ottimale del neonato
Distacco grave
•
•
•
•
In questi casi il feto è generalmente morto. Pertanto, in
questi casi si procede e si interviene tempestivamente sulla
madre
Trasfusioni di sangue fresco o emazie conc. + plasma fresco
Controllo costante di tutti i parametri vitali, F.C., P.A.
Posizionamento di catetere vescicale per monitoraggio della
diuresi in caso di I.R.A.
Espletare velocemente il parto che porta all’ arresto dei
meccanismi che inducono la CID. Il parto sarà per via
vaginale se il feto è morto, se l’ emorragia è controllabile, se
la dinamica uterina è favorevole. Il parto sarà per via
laparotomica se il feto è vivo, se l’emorragia è irrefrenabile,
se la dinamica uterina è sfavorevole
Complicanze
• I.R.A.: in questi casi la donna può essere trasferita in
dialisi e ciò dipende dal tipo di danno renale che si è
venuto a creare
– Necrosi tubulare danno transitorio
– Necrosi corticale bilaterale
danno irreversibile
Prognosi
• Mortalità materna
• Mortalità fetale
0,5 - 5%
emorragia, CID, IRA
50-80% nei distacchi moderati-gravi
• Morbilità intrapartum
legata all’ ipossia pre partum,
intrapartum e alla prematurità
Rottura di utero gravido
• Definizione : qualsiasi soluzione di continuo che si
verifichi a carico della parete uterina, sia a livello del
corpo che del S.U.I., durante la gravidanza
•
Rappresenta una evenienza drammatica sia per la madre
che per il feto e necessita di una tempestiva diagnosi
nonché di un trattamento corretto e selettivo
•
L’ incidenza si è notevolmente ridotta 1/11.000 parti
Cause
•
•
•
Lesioni uterine precedenti l’ attuale gravidanza
– Taglio cesareo
– Miomectomia
– Aborti strumentali ripetuti
– Metroplastica
– Raschiamenti uterini ripetuti
Cause insorte durante la gravidanza
– Somministrazione di sostanze ossitociche
– Importante sovradistensione uterina ( polidramnios, gravidanza
multipla )
– Manovra di Kristeller
– Difficoltoso secondamento manuale
Patologia miometriale precedente o attuale
– Gravidanza in utero malformato
– Placenta accreta, increta o percreta
Classificazione
• Rottura incompleta : la parete uterina non è stata
lesionata in tutto il suo spessore ma solo parzialmente
• Rottura completa: la parete uterina è stata lesionata in
tutto il suo spessore con conseguente comunicazione tra
cavità uterina e cavità peritoneale
• Rottura complicata: se vi è stato interessamento di
organi viciniori ( collo, vescica, vagina )
• Rottura corporale: parete anteriore o fondo uterino con
andamento verticale
• Rottura segmentaria: S.U.I. con andamento orizzontale
• Rottura su utero integro: margini irregolari e sanguinanti
• Rottura su utero cicatriziale: margini rettilinei poco
sanguinanti
Rottura di utero su cicatrice
• Rottura della cicatrice: separazione completa dei
margini a tutto spessore, contemporanea rottura delle
membrane amniotiche e frequente espulsione del feto
in cavità addominale
• Deiscenza della cicatrice: incompleta separazione dei
due margini con integrità delle membrane amniotiche e
del peritoneo viscerale, il feto rimane in cavità
TAGLIO CESAREO RIPETUTO
• Emostasi accurata
• Corretto accostamento dei margini di incisione
• Doppio stato di sutura della breccia uterina
• Impiego di ottimo materiale di sutura
“ BUONA “ CICATRICE
Capacità organizzativa di emergenza
• Poter iniziare un taglio cesareo entro 30’ dal momento
in cui si decide di eseguirlo
• Preparazione del personale medico e paramedico all’ uso
e alla corretta interpretazione di tutti i presidi di sala
parto
(cardiotocografia,
pompe
per
infusione
controllata, ecografia )