Mattia Cioffi
Giorgio Carlo Monti
Roberto Nardi
Fabio Samani
Giuseppe Ventriglia
Nascita,
sviluppo,
prospettive
Mission ?
 C’è qualcosa che io no so
che dovrei sapere.
Io non so cosa c’è che non so
e che, tuttavia, dovrei sapere,
e sento di apparire stupido
se sembra che io non lo sappia
né sappia cos’è che non so.
Perciò faccio finta di saperlo.
Tutto questo è esasperante
dato che non so cosa devo fingere di sapere.
Perciò fingo di sapere tutto.
Ho l’impressione che voi sappiate quello
che io dovrei sapere,
ma voi non potete dirmi cos’è
perché non sapete che io non so cos’è che non so.
R.D. Laing, Knots.
gcm
Il processo decisionale
output
input
PROBLEMA
SCELTA del
COMPORTAMENTO
SOLUZIONE
Decision
Making
Problem
Solving
gcm
Processo decisionale
Ambiente
turbolento e
differenziato
Problemi
complessi e
mal strutturati
Decisione A
Decisione B
Ambiente
tranquillo e
uniforme
Problemi
semplici e
ben strutturati
gcm
DECISIONE
ESIGENZA di INFORMAZIONI
DEFINIZIONE delle INFORMAZIONI UTILI
INFORMAZIONI da RICERCARE
INFORMAZIONI DISPONIBILI
DATI PRIMARI
DATI SECONDARI
PROGETTO di RICERCA
PROGETTO di STUDIO
Campionamento
Misurazione
Elaborazione
Serie storiche
Simulazioni
Regressioni
ATTUAZIONE
Rilevazione Tabulazione
Analisi
ATTUAZIONE
Raccolta Elaborazione
Analisi
PRODUZIONE di INFORMAZIONI
gcm
La ricerca
 “…si comincia a ragionare prima di
accorgersi e di riconoscere che si
ragiona, così come si comincia a parlare
prima di sapere che si sta parlando, a
vedere e a sentire prima di sapere
quello che si vede e quello che si
sente.” (Claude Bernard)
gcm
La ricerca epidemiologica…
PROBLEMA
SANITARIO
Sufficienti
conoscenze
epidemiologiche
Nessuna
ricerca
Ignoranza dell’incidenza,
prevalenza, costi etc.
RICERCHE DI EPIDEMIOLOGIA
DESCRITTIVA
Ignoranza delle cause
e/o fattori di rischio
RICERCHE DI EPIDEMIOLOGIA
INVESTIGATIVA O EZIOLOGICA
Ignoranza dell’efficacia delle
prestazioni preventive, curative e
riabilitative
RICERCHE DI EPIDEMIOLOGIA
SPERIMENTALE O CLINICA
Ignoranza dell’efficacia degli
interventi preventivi, curativi e
riabilitativi
RICERCHE DI EPIDEMIOLOGIA
APPLICATA OD OPERAZIONALE
Ignoranza dell’efficacia dei
programmi e dell’organizzazione
dei servizi sanitari
RICERCHE SUI SISTEMI
SANITARI
gcm
Research in general practice







Applicare
Curare
Prestazioni
Medico singolo
Pazienti
Prestazioni
Osservare







Produrre conoscenza
Efficacia/efficienza
Esiti
Reti
Popolazioni
Strategie
Sperimentare
gcm
Health Search
Health Search
è un Istituto di Ricerca
fondato dalla
Società Italiana
di Medicina Generale
gcm
Health Search : Obiettivi
 Costruire la base dei dati di riferimento per
la costruzione di un sistema strutturato di
ricerca dei Medici Generali per la Medicina
Generale e per la comunità scientifica
italiana ed internazionale.
 Fornire ai Gestori Sanitari (Pubblica
Amministrazione, Ministero, Regioni, Asl,
Distretti) dati primari e secondari utili alla
gestione del SSN, alla programmazione ed
all’analisi dei costi e dei benefici di salute.
gcm
Health Search : Obiettivi
 Fornire ai soggetti privati accreditati dal
Sistema Sanitario Nazionale dati primari e
secondari di gestione e programmazione
delle risorse e dei piani di attività.
 Fornire alla comunità scientifica dati di
base primari per la ricerca, l’epidemiologia
generale e speciale, gli studi di costmanagement, la ricerca farmacologica.
gcm
Nascita e….
1996 TERNI : IV Congresso Informatica
1997 FIRENZE : XIV Congresso Nazionale
1998 FIRENZE : Costituzione HS
1999 ROMA : Presentazione ISS e Ministero
Sanità
 2000 : “Italia come stai”




gcm
Health Search
 E’ composto da:
Network di Medici Generali
Database della Medicina Generale
Health Search School
gcm
H.S. Network
Obiettivo:
700 Medici Generali
Ricercatori
gcm
H.S. Network
Ad oggi :
570 Ricercatori
12 Rinunce
gcm
HS : Database on-line
169 Ricercatori attivi
258.000 Pazienti
gcm
Requisiti essenziali per una
registrazione di qualità







Accessibilità
Disponibilità
Integrità
Confidenzialità
Appropriatezza
Validità
Comprensibilità
gcm
Esigenze contrastanti
 Medico di medicina
generale:
massima espressività
massima rapidità e
trasparenza di utilizzo.
 Epidemiologo:
massima
strutturazione
elevata possibilità di
manipolazione
gcm
Lo sviluppo di reti di comunicazione
Community care
Center
University
Hospital
Regional
Health Service
Service
Providers
Communication
Infrastructure
General
Hospital
Community care
Center
Patient
at home
General
Practitioner
Specialist
Physician
gcm
Da Electronic Patient Record a
Electronic Health Record
EHR
gcm
A cosa dobbiamo tendere
e per quale strada?
informazioni cliniche rese
non ambigue
all'interno del calcolatore
gcm
Lo strumento:
costruzione di espressioni motivate



denotano concetti "unitari"
particolarmente significativi
per chi parla e chi ascolta
costruite a seconda del contesto con parole in
ordine variabile provenienti da un lessico
predefinito
Possono contenere riferimenti a codici
"Ulcera cronica sanguinante dello stomaco
e grave gastrite atrofica,
con presenza di campylobacter".
gcm
I sistemi di codifica disponibili
 Classificazione
• insieme di classi per ordinare elementi
 Glossario
• sistema di descrittori predefiniti
1 Generazione
 Nomenclatore
• lista di espressioni motivate appartenenti ad un
dominio omogeneo
2 Generazione.
gcm
F-C3000
ipersensibilità
SNOMED
provoca
È
(ontologia)
M-01735
rash cutaneo
papulo
vescicolare
M-43000
infiammazione
cronica
D0-10130
Dermatite
atopica
NOS
Si manifesta
come
Presenta
sintomi
F-A2300
prurito
Interessa
T-01000
pelle
gcm
Espressioni motivate
in Mille HS (1)
gcm
Espressioni motivate in Mille HS (2)
Accesso a tabella
codificazione problemi
Sezione a testo libero
Codice ICD - IXCM: Adenocarcinoma stomaco
T2 N2 M1
151.9
(MTS polmone ).
gcm
Modalità di realizzazione
 1. Fase 1999 - 2000
– adattamento degli strumenti esistenti alle nuove
esigenze
– Mille HS
 2. Fase 2001 - 2002
– identificazione di nuovi strumenti di supporto
– Nomenclatori di 2. Generazione specifici per
la Medicina Generale
– sviluppo di nuove modalità di acquisizione dati
– nuovo Software HS.
gcm
Health Search School
La Scuola di Ricerca
della Medicina Generale
gcm
L’attività di Health Search
PROGETTI DI RICERCA IN M.G.
RICERCHE “MIRATE”
ATTIVITÀ EPIDEMIOLOGICA
NELLA ROUTINE PROFESSIONALE
gcm
Il Metodo di Health Search
"indispensabile che i medici giungano a considerare la
qualità dei dati raccolti come uno degli elementi
centrali del lavoro di tutti i giorni,
al fine di capire i processi di cura
ed eseguire ricerca clinica e sanitaria
in condizioni d'uso,
secondo i criteri dell'epidemiologia di popolazione”
gcm
I Problemi metodologici sul tappeto
 variabilità del linguaggio
 variabilità delle valutazioni
 problemi di conoscenza specifica
 vastità del range dei problemi della m.g.

Elevata incertezza - variabilità - soggettività
delle definizioni
e della conoscenza dei fenomeni
(gestione della professione)
gcm
Gli obiettivi della scuola di Health Search
condivisione dei criteri diagnostici
condivisione della terminologia

Minore incertezza - variabilità - soggettività
delle definizioni
e della conoscenza dei fenomeni

 Confronto di procedure,
 Migliore analisi dei fenomeni,
 Ottimizzazione dei processi di cura (EBM)
gcm
Gli obiettivi della scuola di Health Search
Verifica e valutazione continua
del proprio operato professionale (self-audit)

 Avere le idee chiare su come funziona la realtà...
 Valutare gli effetti delle decisioni professionali
gcm
Soluzioni: il metodo di Health Search
registrare i dati (SVOP) relativi ad ogni visita

concatenare le visite e le decisioni
prese per ogni problema

1. gestire meglio gli eventi ricorrenti/impegnativi
(professione)
2. comprendere/ricostruire la storia del problema
(
gcm
... ACQUISIRE E MANTENERE
UN METODO DI LAVORO RIGOROSO
FASI DELLA DECISIONE CLINICA
Offerta di un “problema” da parte del paziente
Formulazione di una Ipotesi causale
Raccolta della storia (S)
Esecuzione esame obiettivo (O)
Valutazione dei dati raccolti e definizione del
problema (V)
 Definizione piano di intervento (P).





gcm
Risultati della H.S.S.
la proposta del “metodo” di Health Search
 Condivisione dell’adeguatezza del metodo come
strumento di descrizione della professione “reale”
 Condivisione del valore professionale del metodo
(guida al rispetto della metodologia di approccio ai
problemi)
 Condivisione della “non interferenza negativa” del
metodo rispetto allo svolgimento dell’attività
 Adeguatezza rispetto alle esigenze della ricerca
 Accettazione della proposta
gcm
RICERCA:
STRUMENTO DI FORMAZIONE E CRESCITA PROFESSIONALE DEL
MEDICO GENERALE
 Aumenta il bagaglio culturale del medico ricercatore
 Ristabilisce curiosità e interesse per il proprio lavoro
 Affina il senso critico ed investigativo
rispetto al lavoro di ogni giorno
 Favorisce il mantenimento di un metodo di lavoro
rigoroso
 Stimola la verifica e la valutazione continua
del proprio operato professionale (self-audit)
 Stimola il confronto delle proprie decisioni
e dei propri modelli con quelli dei colleghi
 Contribuisce a restituire dignità culturale
alla Medicina Generale.
gcm
HS - Attività 1997
 Realizzazione di un modello prototipale di DB
 Configurazione struttura DB
 Configurazione strumenti informatici integrati
(clinici, ricerca, management)
 Configurazione struttura di ricerca
 Realizzazione modello e strutture formative
Health Search School
 Definizione caratteristiche network di
ricercatori
 Regole di segretezza, riservatezza,
discrezionalità
gcm
HS - Attività 1998
 Definizione dei rapporti con il mercato delle
Istituzioni di ricerca pubbliche e private
 Definizione delle regole e degli accordi di
collaborazione
 Definizione delle regole di rapporto con il
network medico
 Definizione delle regole di accesso,
consultazione, fornitura ed elaborazione dei
dati.
 Regole economiche
gcm
H.S. - Attività 1998
 Avvio Health Search School
 Composizione Committees
 Realizzazione Health Search 2000 (iniziale
distribuzione di MilleWin)
 Creazione ed implementazione Thesaurus M.G.
 Avvio primi programmi di ricerca
 Costruzione rete
 Realizzazione manuale e linee guida H.S.
 Health Search World Wide Web
gcm
HS - Attività 1999-2000






Implementazione Data Base
Formazione M.G. ricercatori
Validazione campione ricercatori
Definizione di Protocolli di ricerca
Avvio “la salute del paese”
….
gcm
Progetto : “Italia come stai?”
 H.S. mette a disposizione delle istituzioni
sanitarie la valutazione in tempo reale dello
stato di salute del Paese con riferimento ad
eventi epidemiologici rilevanti, patologie di
grande rilievo sociale ed “eventi sentinella”.
gcm
Struttura organizzativa
 Comitato di gestione
Gestione del progetto
 Comitato etico
Controllo etico-deontologico
Controllo sulla riservatezza dei dati
 Comitato scientifico
Elaborazione e validazione dei dati
Valutazione dei progetti ed esecuzione delle ricerche
 Comitato tecnico
Configurazione e gestione della rete
Gestione della sicurezza logica e fisica
gcm
Health Search : Rapporti
 HS intende configurarsi come fonte di dati
diretti per l’autorità sanitaria pubblica
 Il Ministero della Sanità è un interlocutore
istituzionale
 L’Istituto Superiore di Sanità ed il CNR sono
interlocutori pubblici privilegiati
 Le Istituzioni private e pubbliche di ricerca
accreditate dal SSN e dallo Stato (Università,
Istituti, Strutture di ricerca delle Aziende)
sono interlocutori privilegiati.
gcm
Health Search: Partnership




Bayer
Glaxo Wellcome
Pfizer
Zeneca
gcm
La Ricerca in Medicina Generale OGGI
OSSERVAZIONE
studi sulla storia naturale delle
malattie
studi di prevalenza
studi di incidenza
studi di
farmacoepidemiologia
studi sugli aspetti “non
organici” della Salute .
gcm
La Ricerca in Medicina Generale
DOMANI
SPERIMENTAZIONE (RCT) !
 processi diagnostici in m.g.
 processi terapeutici in m.g.
 studi farmacologici di III fase
 studi farmacologici di IV
fase
 managed e shared care
.
gcm
PSN 1998-2000:
ricerca, sviluppo e sperimentazione
 finalizzazione rispetto agli obiettivi
prioritari del Piano sanitario nazionale
1998-2000;
 coordinamento rispetto alle politiche
generali della ricerca a livello nazionale
 razionalizzazione e sviluppo di progetti
collaborativi multicentrici e
interdisciplinari.
gcm
AREA DELLA FATTIBILITA’:
fattori di rischio:






fumo
alcool
obesità
familiarità
dislipidemie
...
patologie di impatto sociale:







ipertensione arteriosa
diabete
asma
patologia dispeptica
disabilità
patologie rare
...
gcm
AREA DELLA FATTIBILITA’:
strategie d’intervento:
su aspetti organizzativi e gestionali
su applicazione linee guida
su aspetti informativi e formativi
sperimentazione clinica fase 3 e
fase 4
...
gcm
LAVORI IN CORSO...
 …è possibile ridurre l’uso
continuativo di ansiolitici/ipnotici
negli ultra65enni attraverso una
miglior definizione diagnostica di
ansia/insonnia/depressione, anche
per mezzo di interventi
educativi/informativi e di
counselling?
gcm
...LAVORI IN CORSO...
 …quali sono le ricadute (in termini
di salute e di costi per il sistema)
dell’applicazione di linee guida
condivise nell’approccio al problema
del “low back pain”?
gcm
...LAVORI IN CORSO...
 …di quanto aumenta il dato di
prevalenza del diabete mellito negli
archivi dei ricercatori e nel DB di
HS utilizzando una procedura
informatica di supporto?
gcm
...LAVORI IN CORSO...
 …quale è la prevalenza di una serie di
patologie traccianti nel DB di HS?
 …il dato di prevalenza di tali patologie è
ottimizzabile per mezzo di procedure
informatiche di supporto?
 …vi è coerenza tra il dato di prevalenza
del campione e i dati riportati in
letteratura?
gcm
IL CAMPO DEL POSSIBILE...
 …l’impiego nel nostro contesto
socio-culturale e sanitario degli
strumenti per il calcolo del rischio
cardiovascolare globale sviluppati in
altri contesti porta a risultati
attendibili?
gcm
IL CAMPO DEL POSSIBILE...
 …gli effetti collaterali, le interazioni
e le reazioni avverse evidenziati in
condizioni sperimentali in
popolazioni selezionate si verificano
effettivamente nelle nostre
popolazioni “reali”?
gcm
IL CAMPO DEL POSSIBILE...
 …cosa succede se abbassiamo il
colesterolo agli ultra75enni?
 …quali risultati si ottengono sui
nostri pazienti fumatori applicando
la tecnica del colloquio breve, per
invitarli a cessare l’abitudine al
fumo?
gcm
IL CAMPO DEL POSSIBILE...
gcm
Scopo….
DATI
METODO
ANALITICO
DEDUTTIVO
DATI QUANTITATIVI
DATI NUMERICI
DATI QUALITATIVI
INFORMAZIONI VERBALI
ELABORAZIONE
ELABORAZIONE
AZIONE DI SINTESI
METODO
ANALITICO
DEDUTTIVO
INFORMAZIONI UTILI
gcm
Health Search
Prospettive…
 Istituzioni






Società Scientifiche
Gruppi di opinione
Medici Generali
Università
Cittadino
Media..
gcm
ORGANIZZARSI
2
1
Conoscere se stessi
Banche dati
specializzate
Benchmarking
di prestazione
Partner
Benchmarking
di prestazione
3
Fattori guida
Prassi e
Fattori guida
Progettazione
dei cambiamenti
Individuazione
dei cambiamenti
AGIRE
gcm
Research
in general practice
Si dovrebbe accogliere con entusiasmo
tutto quello che ci aiuta a visualizzare
le cose in maniera diversa da come la
nostra apatia intellettuale ce le fa
apparire.
Ernest Dimnet
What We Live By
gcm
20
00
Anno della Ricerca
in Medicina Generale