INAPPROPRIATEZZA DEL BMI COME UNICO CRITERIO DI
SCELTA PER LA CHIRURGIA BARIATRICA:
IMPORTANZA DELL’ETÀ E DELLA GRAVITÀ DELLE
PATOLOGIE ASSOCIATE PER L’INSERIMENTO NELLA LISTA
D’ATTESA.
G. Nanni, G. Boldrini, A. Iaconelli, C. Guidoni, L. Sollazzi, V.
Perilli, F. Pennestrì, E. Capristo, S. Iesari, C. Gaz, C. Callari,
S. Panunzi, G. Mingrone.
Dipartimento di Chirurgia, Medicina e Anestesia,
Laboratorio BioMatematica CNR,
Università Cattolica, Roma.
Sicob , Cagliari 2013
BMI ≥ 40 o ≥ 35 se presenti co-morbosità, NIH 1991:
inappropriato per una scelta corretta
1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione
della mortalità e dei costi
2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che
per spesa sanitaria
3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione
della mortalità e dei costi
Pitfalls in using BMI as a selection criterion for bariatric surgery
Livingston EH
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19, 347-51
Survival among high-risk patients after bariatric surgery
Maciejewski ML JAMA 2011, 305, 2419-26
Impact of Bariatric Surgery on Healthcare Costs of Obese Persons
Weiner JP
JAMA Surg, onlineFeb 20, 2013
2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che
per spesa sanitaria
3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione
della mortalità e dei costi
2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che
per spesa sanitaria
• 5 milioni di obesi in Italia > 18 anni (10% della popolazione
adulta)
• 40% stima di presenza di co-morbosità
• 2 milioni di candidati alla chirurgia!!!!!
quali strutture? quali fondi? quali equipes? quanti insuccessi?
quanti re-interventi?
3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti
Sicob , Cagliari 2013
BMI ≥ 40 o ≥ 35 se presenti co-morbosità, NIH 1991:
inappropriato per una scelta corretta
1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione
della mortalità e dei costi
2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che
per spesa sanitaria
3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti
Long-term results of adjustable gastric banding in a cohort of 186 superobese patients with a BMI ≥ 50 kg/m2
Arapis K J Visc Surg, 2012, 149, 143-152: 11% successo a 10 anni,
Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States.
Spivak H Surg End 2012, 26, 1909-19: 50% di fallimenti per entrambi a 7 anni
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review
and meta-analysis.
Buchwald H, Am J Med. 2009;122,248-256
Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.
Buchwald H, JAMA. 2004,292,1724-1737.
Diabete
Ipertensione
Iperlipemia
Sleep apnea
BPG
83,7%
67%
91-95%
80%
DBP
98,9%
83%
87-100%
92%
BG
48%
43%
58-77%
95%
GPV
72%
69%
38-73%
78%
Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two
most popular bariatric procedures.
Tice JA, Am J Med, 2008, 121, 885-93: reinterventi 24% vs 16%, EWL%
48 vs 76 a 1 anno, risoluzione diabete 50% vs 78%
Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the
surgery?
Marceau P. Obes Surg. 2004, 14, 160-4: 20-40% di fallimento a 10 anni
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Impact of Bariatric Surgery on Healthcare Costs of Obese Persons
Weiner JP
JAMA Surg, onlineFeb 20, 2013
Johns Hopkins University
Conclusions and Relevance
Bariatric surgery does not reduce overall health care costs in the long term.
Also, there is no evidence that any one type of surgery is more likely to
reduce long-term health care costs. To
assess the value of bariatric
surgery, future studies should focus on the potential
benefit of improved health and well-being of persons
undergoing the procedure rather than on cost savings.
Patients considered for bariatric surgery should have a
complication of obesity that is known to dramatically
improve with weight loss surgery.
Livingston EG 2013
Sicob , Cagliari 2013
The Edmonton obesity staging system
BMI inappropriato
Stage 0. No apparent risk factors (e.g., blood pressure, serum lipid, and fasting glucose
levels within normal range), physical symptoms, psychopathology, functional limitations,
and/or impairment of well-being related to obesity
Stage 1. Presence of obesity-related subclinical risk factors (e.g., borderline hypertension,
impaired fasting glucose levels, elevated levels of liver enzymes), mild physical symptoms
(e.g., dyspnea on moderate exertion, occasional aches and pains, fatigue), mild
psychopathology, mild functional limitations, and/or mild impairment of well-being
Stage 2. Presence of established obesity-related chronic disease (e.g.,
hypertension, type 2 diabetes, sleep apnea, osteoarthritis), moderate limitations in
activities of daily living, and/or well-being
Stage 3. Established end-organ damage such as myocardial infarction, heart failure,
stroke, significant psychopathology, significant functional limitations, and/or impairment of
well-being
Stage 4. Severe (potentially end-stage) disabilities from obesity-related chronic diseases,
severe disabling psychopathology, severe func- tional limitations, and/or severe
impairment of well-being
OBES SURG 2011, 21:1947–1949
Richdeep S. Gill & Shahzeer Karmali & Arya M.
Sharma
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
OBES SURG 2011, 21:1947–1949
Richdeep S. Gill & Shahzeer Karmali & Arya M. Sharma
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Obiettivo
selezionare i pazienti anche sulla base dell’età e delle patologie
associate, soprattutto metaboliche, cardiovascolari e respiratorie,
mantenendo accettabile il rischio chirurgico
Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a
prospective controlled intervention study of bariatric surgery.
Sjostrom L., J Int Med 2013, 273, 219-234.
Appropriateness Criteria for Bariatric Surgery: Beyond the NIH Guidelines
Yermilov I, Obesity 2009, 17, 1521-1527
Rethinking our approach to the obese patient: time to create the obesity
treatment score.
Mechanick JI, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2012, 19, 339-340.
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Casistica personale
Pazienti in stadio Edmonton 2 e 3
60% di 200 consecutive DBP
Età BMI diabete insuff ipert secondo T.I.P.O.
> 50 > 50
resp arter interv
anni
bariatrico
30% 33%
40%
80% 82%
22%
18%
12% necessità di intubazione con broncoscopio
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Edmonton
0-1
Edmonton
2-3
Casistica personale
età
BMI pre
38 ± 8.3
(23-62)
48 ± 9.9
(19-72)
49 ± 6
(38-66)
51 ± 9.9
(30-75)
Ricovero BMI < 35 mortalità
gg
1-2 anni
6
93%
0
8.2
90%
0
Gruppo Edmonton 2-3
Risoluzione delle co-morbosità
diabete 93%
Ipertensione 70%
insufficienza respiratoria 90%
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Conclusioni
1. Scelta dei pazienti dello stadio 2 e 3 di Edmonton:
a. il massimo successo della cura: controllo delle co-morbosità
e riduzione della mortalità, come nella nostra esperienza
b. etica della selezione: ridurre i tempi di attesa in chi rischia
il deterioramento
2. Chirurgia dell’Obesità
terapeutica e non preventiva delle co-morbosità
3. Il fallimento in alta percentuale di alcuni tipi di interventi
vanifica l’ipotetico effetto preventivo sulle patologie
associate
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Prospettive
• i criteri di Edmonton possono essere scelti come indicazione
chirurgica.
• studi prospettici e multicentrici di analisi costo-efficacia
dovranno confermare il reale impatto della chirurgia sulla
risoluzione dei gravi problemi clinici del paziente obeso.
Definizione di uno score che integri i criteri dell’NIH 1991
favorendo scelte univoche e condivise.
Bilancio tra
• previsione del rischio chirurgico
• criteri per la priorità nelle lista d’attesa
• risultati a lungo termine delle singole tecniche chirurgiche
Sicob , Cagliari 2013
BMI inappropriato
Perdita di credibilità
“In India vi sono 61 milioni di diabetici, metà obesi!
Solo 4200 interventi bariatrici sono stati effettuati nel
2011”.
Pradeep Chowdey
presidente Congresso IFSO 2012
Sicob , Cagliari 2013