PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN
CHIRURGIA BARIATRICA: STUDIO PROSPETTICO
RANDOMIZZATO DI CONFRONTO TRA DUE
DIVERSI DOSAGGI DI PARNAPARIN
(BAFLUX STUDY)
Davide IMBERTI 1, Edoardo BALDINI 2, Matteo GIORGI
PIERFRANCESCHI 3, Alberto NICOLINI 4, Concetto CARTELLI 5,
Marco DE PAOLI 6, Marcello BONI 7, Esmeralda FILIPPUCCI 8, Stefano
CARIANI 9, Giorgio BOTTANI 10
1)Centro Trombosi, Dipartimento di Medicina Interna, 2)U.O. Chirurgia Generale – Dipartimento di
Chirurgia,(3) Dipartimento di Emergenza, Ospedale G. Da Saliceto, Piacenza;
(4) Centro Emostasi e Trombosi, Medicina I, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, Reggio Emilia; (5)
Chirurgia Generale II, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, Reggio Emilia;
(6)Chirurgia Generale, Ospedale Galliera, Genova; (7)Chirurgia Generale, Ospedale San Giovanni Battista,
Foligno (Perugia); (8)U.O. Angiologia, Ospedale San Giovanni Battista, Foligno (Perugia); (9)Centro Studi
Obesità Patologica, Chirurgia Generale III, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Bologna; (10)Dipartimento di
Chirurgia Generale, Ospedale Civile Mortara (Pavia)
BACKGROUND
• Numerosi studi hanno evidenziato che il tromboembolismo
venoso (TEV), che include la trombosi venosa profonda (TVP)
e l’embolia polmonare (EP), è una complicanza frequente e
potenzialmente grave nei pazienti sottoposti a chirurgia
bariatrica
•La incidenza di TEV riportata in letteratura è compresa tra 1%
e 15%, nonostante la tromboprofilassi
• Circa il 50% dei decessi dopo chirurgia bariatrica è da
attribuirsi ad EP fatale
BACKGROUND
• Nella profilassi del TEV dopo intervento di chirurgia
bariatrica, la dose ottimale di eparina a basso peso molecolare
(EBPM) non è ad oggi chiaramente definita
• Dosi profilattiche standard di EBPM potrebbero essere poco
efficaci, dosi intermedie/terapeutiche o adattate al peso
associate ad un eccessivo rischio emorragico
PAZIENTI E METODI
• I pazienti sono stati arruolati in uno studio pilota,
multicentrico,
prospettico, in aperto, e sono stati
randomizzati a ricevere 4.250 UI/die o 6.400 UI/die di
parnaparin s.c. per 92 giorni
• La randomizzazione era bilanciata per sesso, tipo di
intervento e BMI (≤45 e >45 Kg/m2).
• Il protocollo consentiva l’utilizzo di profilassi meccanica
(CPI, CE)
• La deambulazione precoce era fortemente raccomandata
Criteri di Inclusione
• entrambi i sessi
• età > 18 anni
• obesità grave (BMI > 36),
• intervento di chirurgia bariatrica
(primario o di revisione)
• consenso informato scritto
CENTRI PARTECIPANTI
Centro Coordinatore:
- Centro Emostasi e Trombosi, Dipartimento di Medicina, Ospedale di Piacenza
Centri Partecipanti:
-
U.O. Chirurgia Generale, Dipartimento di Chirurgia, Ospedale di Piacenza
Chirurgia Generale II, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, Reggio Emilia
Chirurgia Generale, Ospedale Galliera, Genova
Chirurgia Generale e Angiologia, Ospedale S. Giovanni Battista, Foligno (PG)
Dipartimento di Chirurgia Generale, Ospedale Civile, Mortara (Pavia)
Centro Studi Obesità Patologica, Chirurgia Generale III, Policlinico Sant’Orsola
Malpighi, Bologna
Disegno dello studio
R
(n=131)
GRUPPO A Parnaparin 4250 UI/die
I
FU
(n=119)
GRUPPO B Parnaparin 6400 UI/die
D 7-11
Ecocolordoppler venoso bilaterale arti inferiori
D90±2
PAZIENTI E METODI
• End-point primario di efficacia:
TVP
asintomatica e sintomatica, embolia polmonare,
morte da qualsiasi causa durante il periodo di
trattamento
• End-point primario di sicurezza: Emorragie
maggiori e emorragie non maggiori ma
clinicamente rilevanti
RISULTATI
Caratteristiche dei pazienti
Sex
- Female
- Male
Age (years)
- Female
- Male
BMI
Group A
n=131 (%)
Group B
n=119 (%)
All Patients
n=250 (%)
p
106 (80.9)
25 (19.1)
93 (78.2)
26 (21.8)
199 (79.6)
51 (20.4)
ns
40.3±9.6
(18-64)
40.6±8.9
39.3±12.0
41.5±9.9
(18-63)
42.1±9.7
39.2±10.4
40.9±9.7
(18-64)
41.3±9.3
39.3±11.1
ns
44.6±5.4
(36.1-58.8)
44.2±5.4
(36.2-64.1)
44.4±5.4
(36.1-64.1)
ns
RISULTATI
Tipologia di intervento
Group A Group B
n=131 (%) n=119 (%)
SURGERY
- Laparoscopic Gastric Bypass
- Laparoscopic Gastric Banding
- Biliopancreatic Diversion
- Vertical Gastroplasty
- Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
- Other
Operating time
(minutes, mean ± SD)
All Patients
n=250 (%)
85 (64.9)
12 (9.2)
15 (11.5)
1 (0.8)
11 (8.4)
7 (5.3)
84 (70.6)
9 (7.6)
9 (7.6)
11 (9.2)
6 (5.0)
169 (67.6)
21 (8.4)
24 (9.6)
1 (0.4)
22 (8.8)
13 (5.2)
17669
18760
18164
RISULTATI
Fattori di rischio per TEV
Group A
Group B
All Patients
Parnaparin Parnaparin
Varicose veins, surgery for varicose veins
Previous Deep Vein Thrombosis
Previous Pulmonary Embolism
Major surgery in last 3 months
Previous immobilisation > 7 days in the last month
Previous Myocardial Infarction
Previous Stroke
Smoking
Heart Failure
Respiratory Failure
Paralysis
Progestin replacement or contraceptive therapy
Other Risk Factors
4250 U.I.
(n=131)
6400 U.I.
(n=119)
(n=250)
7 (5.3%)
1
1
1
29 (22.1%)
10 (7.6%)
10 (7.6%)
6 (4.6%)
12 (10.1%)
1
32 (26.9%)
4 (3.4%)
16 (13.4%)
7 (5.9%)
2 (17%)
19 (7.6%)
1 (0.4%)
2 (0.8%)
1 (0.4%)
61 (24.4%)
4 (1.6%)
26 (10.4%)
17 (6.8%)
8 (3.2%)
RISULTATI
Comorbilità
Group A
Group B
All Patients
Parnaparin Parnaparin
Diabetes Mellitus
Arterial Hypertension
Ischemic Cardiomyopathy
Rheumatic Diseases
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Peripheral arterial disease
Chronic liver disease
Renal Failure
Other diseases
4250 U.I.
(n=131)
6400 U.I.
(n=119)
(n=250)
14 (10.7%)
48 (36.6%)
2 (1.5%)
27 (20.6%)
16 (12.2%)
2 (1.5%)
2 (1.5%)
5 (3.8%)
20 (16.8%)
44 (37.0%)
2 (1.7%)
32 (26.9%)
20 (16.8%)
3 (2.5%)
6 (5.0%)
1 (0.8%)
8 (6.7%)
34 (13.6%)
92 (36.8%)
4 (1.6%)
59 (23.6%)
36 (14.4%)
3 (1.2%)
8 (3.2%)
3 (1.2%)
13 (5.2%)
RISULTATI
Efficacia
Group A
Parnaparin 4250 U.I
Group B
Parnaparin 6400 U.I
Two VTE complications
(1.5%, CI95% 0.2%-6.0%)
- one non-fatal PE
- one asymptomatic distal DVT
One VTE complication
(0.8%, CI95% 0.4%-5.3%)
- one symptomatic proximal DVT)
(2 test p= ns).
RISULTATI
Sicurezza
All
patients
Group A
Group B
Parnaparin
Parnaparin
4250 U.I.
(n=131)
6400 U.I
(n=119).
(n=250)
Total events
8/131
(6.1%)
6/119
(5%)
14/250
(5.6%)
Gastric ByPass
7/85
(8.2%)
4/84
(4.8%)
11/169
(6.5%)
Other Surgery
1/46
(2.2%)
2/35
(5.7%)
3/81
(3.7%)
4
3
7
1
-
1
1
2
1
2
1
-
3
3
1
1
1
2
Major or unusual
bleeding
Transfusions
No. of units of blood
intra-op.
- 1 unit
No. of units of blood
post-op.
- 1 unit
- 2 units
- 3 units
- 4 units
Thrombocytopenia
16
RISULTATI
Tipologia e durata della profilassi
Total duration of prophylaxis with lowmolecular-weight heparin (in days)
Muscle electrostimulation during surgery
Intermittent pneumatic compression (IPC)
Elastic stockings (ES)
Early deambulation (ED)
Heparin alone
Heparin+ IPC
Heparin+ ES
Heparin+ED
Heparin+ IPC+ED
Heparin+ES+ED
Heparin+ IPC+ES+ED
Group A
Parnaparin
4250 U.I.
(n=131)
Group B
Parnaparin
6400 U.I.
(n=119)
All Patients
14.1±2.4
(1-15)
14.0±2.5
(2-15)
14.1±2.4
(1-15)
1
79 (60.3%)
116 (88.5%)
126 (96.2%)
2
76 (63.9%)
108 (90.8%)
115 (96.6%)
3
155 (62.0%)
224 (89.6%)
241 (96.4%)
2 (1.5%)
3 (2.3%)
10 (7.6%)
3 (2.3%)
37 (28.2%)
76 (58.0%)
2 (1.7%)
2 (1.7%)
6 (5.0%)
3 (2.5%)
32 (26.9%)
74 (62.2%)
4 (1.6%)
5 (2.0%)
16 (6.4%)
6 (2.4%)
69 (27.6%)
150 (60.0%)
(n=250)
CONCLUSIONI
• In soggetti obesi con BMI >36 la dose di 4250
UI/die di parnaparin sembra altrettanto efficace
rispetto alla dose di 6400 UI/die
• In soggetti obesi con BMI >36 la dose di 6400
UI/die di parnaparin sembra altrettanto sicura
rispetto alla dose di 4250 UI/die
• In attesa di ulteriori studi di conferma, la dose
profilattica standard di parnaparin (4250 UI/die)
sembra quindi
indicata anche nei soggetti
sottoposti a chirurgia bariatrica