Le anemie del bambino percorsi diagnostico-terapeutici Giovanna Russo Centro di Riferimento regionale di Ematologia ed Oncologia Pediatrica Università di Catania Catania 15.12.12 •Emocromo: interpretazione •Anemie: orientamento diagnostico •Anemia sideropenica: peculiarità •Anemie emolitiche •Emocromo: interpretazione •Anemie: orientamento diagnostico •Anemia sideropenica: peculiarità •Anemie emolitiche L’esame emocromocitometrico valutazione quantitativa e qualitativa degli elementi figurati del sangue nei suoi tre componenti: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine Metodica manuale contaglobuli Le voci dell’emocromo conta G.R. conta G.B. Hb Formula Ht MCV MCH MCHC conta PLT Valutazione di parametri singoli Caso clinico # 1 Anamnesi M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. N.d.r. eccetto lieve pallore E.O. Hb G.R. 4.080.000 MCV PLT G.B. F.L. 543.000 9600 N56 L33 M10 E1 Caso clinico # 1 Anamnesi M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana. N.d.r. eccetto lieve pallore E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L. 8,8 4.080.000 58 543.000 9600 N56 L33 M10 Hb Foresi A + A2 HbF 0.5% HbA2 1.5% Sideremia 11 TRF 362 Sat. TRF 3% E1 Ferritina 3.0 Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Lo striscio Allestimento curato del vetrino al momento del prelievo Lettura da parte di personale con specifiche competenze (medico o biologo con esperienza di ematologia) Disponibilità di tempo Lo striscio Indicazioni cliniche Caratteristiche che suggeriscono Anemia Ittero Emoglobinopatie Trombocitopenia Leucemie/linfomi C.I.D. Malattie infettive riconoscibili al vetrino Mononucleosi e altre malattie virali Indicazioni di laboratorio Aniso-poichilocitosi marcata; ipocromia; schistociti, cellule a bersaglio -talassemia, Hb Lepore, Hb H Cellule a bersaglio Hb C Emazie a falce Drepanocitosi Sferociti Sferocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune Ellissociti Ellissocitosi ereditaria Stomatociti Stomatocitosi Emazie con punteggiature basofile Intossicazione da piombo Macrociti e neutrofili plurisegmentati Carenza di vitamina B12 Emazie a "cappello frigio" Sindrome uremico-emolitica Schistociti Anemie microangiopatiche (S. di Kasabach-Merritt) Acantociti Deficit di PK, abetalipoproteinemia, gravi epatopatie Emazie morsicate Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi Anulociti Carenza marziale Corpi di Hower-Jolly Ipofunzione splenica Microorganismi intraeritrocitari Malaria Sferocitosi Ellissocitosi talassemia Drepanocitosi Hb C Linfo-monociti Mononucleosi infettiva Cellule immature o atipiche Leucemie, linfomi Corpi di Dhöle S. di May-Hegglin, infezioni batteriche, ustioni, mielodisplasia Corpi di Alder-Reilly Mucopolisaccaridosi Granuli azzurrofili giganti nei linfociti e granuli irregolari nei neutrofili S. di Chèdiack-Higashi Band (neutrofili giovani) Infezione batterica Piastrine piccole S. Wiskott Aldrich Piastrine grandi Porpora trombocitopenica idiopatica Piastrine giganti S. di May-Hegglin, S. Bernard Soulier, macrotrombocitopenia mediterranea Piastrine grigie S. delle piastrine grigie (deficit granuli) Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici: Eritroblasti Elementi atipici Globuli rossi piccoli/piastrine grandi Frammenti cellulari/batteri Aggregati piastrinici Caso clinico # 3 Anamnesi F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. 10.2 4.080.000 79 81.000 12.000 Striscio periferico F.L. N38 L60 E2 Caso clinico # 3 Anamnesi F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. 10.2 4.080.000 79 81.000 12.000 Striscio periferico Sierologia Ab anti pertosse 1/40 F.L. N38 L60 E2 Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età Caso clinico # 4 Anamnesi F, anni 3.5. Cataratta congenita O.S. Leucocitosi (GB 12.200-14.000) durante l’anno precedente (4 emocromi in 5 mesi) Strabismo convergente O. S. Microadenia sottoangolomandibolare bilaterale. Negativo per il resto E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. 13.5 4.860.000 78 343.000 12.600 Striscio periferico Normale morfologia leucocitaria F.L. N65 L33 E2 Leucociti: valori normali nelle varie fasce di età Russo et al. Area Pediatrica 2004 Caso clinico # 5 Anamnesi M, anni 2.5. Da sempre pallore. A due anni diagnosi di anemia (Hb 9.3, GR 3.710.000, MCV 66) trattata con ferro. Ultimo emocromo Hb 11, GR 4.780.000 MCV 76 N.d.r. E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. 11.6 4.540.000 76 298.000 7.600 Altri esami nella norma F.L. N59 L37 E2 M2 Reticolociti, Hb foresi, assetto ferrico, resistenze osmotiche, aptoglobina Globuli rossi: valori normali nelle varie fasce di età Russo et al. Area Pediatrica 2005 Valutazione di parametri singoli Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età Interpretazione del referto avulso dal contesto clinico Russo et al. Lancet Oncology 2004 Caso clinico # 6 Anamnesi R.L. femmina, anni 3. Affetta da neuroblastoma metastatico, in terapia di induzione. 5 gg fa iperemia congiuntivale e edema palpebrale (congiuntivite virale?) Vistoso edema con infarcimento emorragico dei tessuti periorbitari, bilaterale. N.d.r. agli altri organi ed apparati E.O. Hb G.R. MCV PLT G.B. 10.2 3.860.000 56 64.000 200 TAC encefalo Cellulite periorbitaria F.L. N25 L70 E3 M2 •Emocromo: interpretazione •Anemie: orientamento diagnostico •Anemia sideropenica: peculiarità •Anemie emolitiche Anemie • Anemia: non è una diagnosi ma un segno obiettivo • Sintomi: pallore, affaticabilità. tachicardia • Comprendere la patogenesi per un corretto trattamento Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb GR Ht Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb GR Ht Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione Definizione Riduzione del patrimonio eritrocitario: Hb g/dl GR x109/l Ht % Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione Anemie - Classificazione In base alla patogenesi - “Funzionale” • Da ridotta produzione • Da aumentata distruzione/perdita In base al volume eritrocitario (MCV) • Microcitiche • Normocitiche • Macrocitiche Classificazione anemie • Entrambe le classificazioni sono arbitrarie • Più di un meccanismo può essere presente nella patogenesi dell’anemia • Utilità: orientamento diagnostico Classificazione funzionale Reticolociti • Percentuale – Valore normale 2% (inferiore nel neonato) • Numero assoluto (% x n° GR/mmc) – Ridotti < 25.000/mmc – Normali 25.000-100.000/mmc – Aumentati > 100.000/mmc Classificazione funzionale Aumentata distruzione Reticolociti aumentati Anemia Ridotta produzione Reticolociti normali o ridotti Ridotta produzione Normociti Aplasia Infiltrazione Mal croniche Alterata produzione Macrociti Carenza vit B12 Carenza ac folico Emolisi Difetto extraglobulare Allo-immunità Microangiopatia Microciti Carenza ferro Talassemie A. sideroblastica Difetto intraglobulare Alteraz membrana Deficit enzimatici Hb patie Classificazione per MCV - 1 • Microcitosi • Normocitosi • Macrocitosi < 80 fl 80-95 fl > 95 fl ADULTO Classificazione per MCV - 2 Microcitiche • Ridotta produzione • Carenza ferro • Talassemia • Intox Pb • Mal cronica – Infezione – Infiammazione – Tumore • Carenza rame • A. sideroblastica Macrocitiche • Neonato normale • Ridotta produzione • Carenza vit B12 • Carenza ac folico • Mal metaboliche • MDS • Epatopatia • Ipotiroidismo Classificazione per MCV - 3 Normocitiche Ridotta produzione • Aplasia cong/acquisita • Eritroblastopenia • M. renale • Sostituz midollare – Leucemie – Tumori – M. accumulo – osteopetrosi Aumentata distruzione • Emorragia • Emolisi – Difetto intraglobulare • Emoglobinopatie • Deficit enzim • Alteraz membrana/sferoc – Difetto extraglobulare • MEN, AEA • Infezioni • Microangiopatia • Ipersplenismo ERITROPOIESI Periferico Midollo osseo RDW – Red distribution width E’ il risultato dello studio statistico sulla distribuzione di volume dei globuli rossi ed esprime il coefficiente di variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto al valore medio, cioè la dispersione dei singoli elementi intorno alla media I valori normali sono compresi tra 11 e 16.5 % Classificazione in base a MCV + RDW MCV low MCV normal MCV high RDW normal RDW high RDW normal RDW high RDW normal RDW high Thalassemia trait Iron deficiency Normal Mixed deficiency Aplastic anemia Folate deficiency Chronic disease S-b thalassemia Chronic disease Early iron or folate deficiency Preleukemia B12 deficiency Hemoglobin H Sickle/Hb C trait Hemoglobinopathy Immune hemolysis Fragmentation Spherocytosis Myelofibrosis Cold agglutinins Transfusion Sideroblastic anemia Chemotherapy Hemorrage •Emocromo: interpretazione •Anemie: orientamento diagnostico •Anemia sideropenica: peculiarità •Anemie emolitiche Prevalenza dell’anemia in varie aree del mondo Bambini 10 4 10 Bambini 10 Adulti maschi 6 Adulti maschi Adulti femmine 8 Adulti femmine Bambini 32 Adulti maschi 16 Adulti femmine 22 Bambini 56 Adulti maschi 35 Adulti femmine 46 Bambini 35 Adulti maschi 16 Adulti femmine 17 Bambini 35 Adulti maschi 36 Adulti femmine 42 Il lattante sano e il ferro Deposito di ferro durante l’ultimo trimestre di gravidanza Fabbisogno di ferro elevatissimo a causa della enorme velocità di crescita Tutti i latti contengono poco ferro; quello presente nel latte umano viene assorbito in misura maggiore Cause di sideropenia nel lattante Diminuito apporto Diminuzione delle riserve neonatali Prematurità Gemellarità Basso peso alla nascita Grave sideropenia materna Difficoltà di approvvigionamento Dieta lattea esclusiva prolungata Ritardo nell’introduzione nella dieta di alimenti ricchi di ferro Cause di sideropenia durante la pubertà Apporto insufficiente Alimentazione sbilanciata Dieta ipocalorica Prevalenza di grassi Anoressia nervosa Aumento del fabbisogno velocità di crescita massa muscolare patrimonio eritrocitario Aumento delle perdite Mestruazioni nelle donne Ricerca causa sideropenia Cause ovvie Bambino tra 6 mm e 2 aa Ex prematuro Pubere Donne in età fertile Donatori regolari di sangue Gravidanza recente Vegetariano stretto (?) Cause non ovvie Ricerca!!! Cause di sideropenia nella I e II infanzia Apporto insufficiente Dieta strettamente vegetariana Ostacolo all’assorbimento del ferro Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali Anatomiche Resezioni gastriche o intestinali Fistola gastro-colica Funzionali Ipercinesi Achilia gastrica Malassorbimenti (es. celiachia) Infezioni Perdita manifesta o occulta di sangue Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche Diverticolo di Meckel Duplicazione intestinale Ernie gastriche transdiaframmatiche Angiomi e/o displasie artero-venose Anemia sideropenica Anamnesi alimentare negativa Sangue occulto nelle feci Circa il 35% dei casi di anemia rimane “inspiegata”, anche Si ferro carenziale No dopo del tratto gastrointestinale. EGD- la e/ovalutazione RC Screening scopia Pos Diagnosi celiachia Neg Capsuloscopia Scintigrafia emazie marcate Pos Biopsia duodenale C.M., , anni 6 Anamnesi prossima: anemia ferro-carenziale ricorrente Emocromo: Hb 9.5 RDW 19.3 PLT 360.000 MCV 60 GR 3.680.000 GB 6.500 Hb-foresi: A+A2 HbF 0.7 % A2 2.5% Ferritina: 3 µg/l FEP 6.5 µg/gHbTfS 1.93 % AGA-EMA-TTG: nella norma Sangue occulto nelle feci: negativo Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20) Ricerca HP-antigene nelle feci: positiva Urea-Breath Test: positivo Terapia eradicante: omeprazolo, claritromicina, amoxicillina (x 1 settimana) Terapia marziale: sali ferrosi Fe++ (x 6 settimane) Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante: Emocromo: Hb 12.3MCV 78 GR 4.500.000 Ferritina: 12 µg/l RDW 12 FEP 3.1 µg/gHbTfS 13 % Ricerca HP antigene nelle feci: negativa Urea Breath Test: negativo Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla terapia eradicante Hb MC V Serum g/dl fl iron TfS Ferritin HP Breath HP antigen Occult Antibodies Test Stools blood U/ml 1 4.0 11.3 60 79 4 21 1.2 7.55 1.3 13.9 340 60 Pos Np Neg Neg Pos Neg 2 9.5 12.3 60 75 7 54 1.93 14.8 5.6 8.2 73 20 Pos Neg Neg Neg Pos Neg 3 10.7 12.5 65 80 36 60 8.41 15 3.5 15 119 18 Pos Np Pos Neg Pos Neg 4 9.9 11.5 57 60* 20 32 6.1 10.8 2 15 83 40 Np Np Pos Np Neg Neg 5 10.3 12.1 62 78 60 65 8.1 13.2 2 16 990 320 Neg Np Pos Neg Neg Neg 6 9.6 12.1 64 76 14 60 3.5 15.5 1.7 9.5 139 30 Pos Neg Np Np Neg Neg 7 7.6 11.1 54 74 12 26 4.1 9.6 0.4 13.4 111 50 Np Np Pos Neg Neg Neg 8 11 14.5 68 85 40 90 11.1 23 4 18 507 90 Pos Neg Np Np Neg Neg 9 9.1 13 65 81 20 46 4.9 11.8 2 15 190 40 Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos: positive; Neg: negative; NP: not performed; * -thalassemia trait. Russo at al 2003 Helicobacter Pylori un batterio per molti anni “DIMENTICATO” E’ un piccolo bacillo che colonizza la mucosa dello stomaco. L’infezione è generalmente acquisita durante l’infanzia; il contagio avviene in modo diretto, intrafamiliare, attraverso saliva, feci, vomito; prevalenza in età pediatrica Fattori di rischio: “bassa” condizione socio-economica; “affollamento” domestico; prevalenza nelle aree in via di sviluppo Avvenuto il contagio, in assenza di trattamento il batterio non viene più eliminato e l’infezione diventa cronica. Helicobacter Pylori: manifestazioni cliniche Asintomatico nella gran parte dei bambini Sintomi gastro-intestinali: epigastralgia, dolore addominale ricorrente, nausea, vomito, diarrea….. Sintomi extra-digestivi: cardiovascolari, cutanei, disordini autoimmuni, anemia sideropenica, scarso accrescimento, SIDS, PTI, neutropenia autoimmune, malattie epatoboliari, stroke… Associazione con ulcera peptica e duodenale Associazione con carcinoma gastrico e MALT linfoma Ruolo patogenetico dell’Helicobacter pylori nell’anemia sideropenica sanguinamento della mucosa gastrica (anche se il sangue occulto è positivo solo in una piccola percentuale di pazienti) utilizzo del ferro come fattore di crescita (la privazione di ferro inibisce la crescita dell’HP in coltura) la riduzione della secrezione acida nello stomaco potrebbe portare ad un ridotto assorbimento duodenale del ferro la gastrite cronica HP-associata può indurre un decremento della concentrazione di acido ascorbico, potente enhancer dell’assorbimento del ferro non-eme Influenza della dieta nell'assorbimento del ferro carne - pesce vegetali – latte- uovo Fe-eme (10%) Fe-non eme (90%) Carne Pesce Ac. Ascorbico Aminoacidi Acidi organici Fibre Fitati (crusca) Proteine della soia Fosfoproteine dell’uovo Fosfati (latte) Calcio (latte) Tannino (tè) Fenoli (caffè) EDTA Mucosa intestinale Anemia sideropenica Anamnesi alimentare negativa Sangue occulto nelle feci Si No EGD- e/o RC scopia Pos Diagnosi Neg Capsuloscopia Scintigrafia emazie marcate Screening celiachia Pos Biopsia duodenale Neg Ricerca Helicobacter pylori Cause di sideropenia nella I e II infanzia Apporto insufficiente Dieta strettamente vegetariana Ostacolo all’assorbimento del ferro Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali Anatomiche Resezioni gastriche o intestinali Fistola gastro-colica Funzionali Ipercinesi Achilia gastrica Malassorbimenti (es. celiachia) Infezioni (es Helicobacter pylori) Perdita manifesta o occulta di sangue Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche Diverticolo di Meckel Duplicazione intestinale Ernie gastriche transdiaframmatiche Angiomi e/o displasie artero-venose Helicobacter pylori - Diagnosi Metodi invasivi (endoscopici) - Istologia prelievo bioptico - Coltura - PCR Metodi non invasivi - Antigene fecale di HP - Urea Breath Test - Sierologici - Ig anti-HP - Ig anti-CagA - Ig antiVacA - Ig anti-HP (saliva) Helicobacter pylori - Diagnosi Metodi invasivi (endoscopici) - Istologia prelievo bioptico - Coltura - PCR Metodi non invasivi - Antigene fecale di HP - Urea Breath Test - Sierologici - Ig anti-HP - Ig anti-CagA - Ig antiVacA - Ig anti-HP (saliva) Helicobacter pylori - Terapia Il successo della terapia dipende dalle seguenti variabili: - Durata della terapia - Compliance - Resistenza agli antibiotici (in Italia, resistenza alla claritromicina 7%, al metronidazolo 20%, all’amoxicillina rara). La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è attualmente il trattamento di riferimento. I scelta: PPI, claritromicina + amoxicillina per una settimana II scelta: PPI, claritromicina + metronidazolo per una settimana Ferrara et al. Hematology 2006 Causes of iron deficiency anemia in 238 children low iron intake cow's milk intolerance Meckel diverticulum drugs polymenorrhea infection oesophageal reflux coeliac disease Helicobacter p. coeliac disease + Helicobacter p. Modified, Ferrara et al. Hematology 2006 •Emocromo: interpretazione •Anemie: orientamento diagnostico •Anemia sideropenica: peculiarità •Anemie emolitiche Anemie emolitiche: approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi Dati anamnestici indicativi di anemia emolitica Gruppo etnico. Le sindromi talassemiche, l'Hb S, Hb C e la carenza di G6PD hanno la massima prevalenza in soggetti provenienti dall'Italia meridionale e insulare, e dall'Africa. Familiarità. Anemia, splenomegalia, ittero, calcolosi biliare associati ad una familiarità autosomica dominante depongono per una sferocitosi ereditaria o una emoglobina instabile. Ittero neonatale. Può essere espressione di sferocitosi, carenza di G6PD, -varianti instabili dell'emoglobina. Età di insorgenza. L'anemia nel neonato è generalmente espressione di emorragia recente, di isoimmunizzazione, di infezioni connatali o anemie emolitiche congenite (sferocitosi, carenza di G6PD). Se l'anemia inizia tra 4 e 6 mesi si può pensare ad un'anomalia emoglobinica (-talassemia, drepanocitosi). Dolori ricorrenti. Possono far parte del corteo sintomatologico della drepancocitosi Rilievi obiettivi indicativi di anemia emolitica Splenomegalia soprattutto persistente Ittero franco o subittero, anche intermittente; (iperbilurubinemia indiretta) Calcolosi della cistifellea nel bambino o nel giovane adulto Ulcere malleolari croniche o ricorrenti Emoglobinuria Approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche • Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato • Aumento dell’eritropoiesi Ridotta sopravvivenza eritrocitaria • Metodi diretti: marcatura emazie con radionuclidi • Metodi indiretti: dosaggio Hb A1c (Hb glicosilata, v.n.4.56.5% ) Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche • Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato • Aumento dell’eritropoiesi Fisiopatologia dell’emolisi La precoce distruzione dei G.R. avviene o per fagocitosi da parte dei macrofagi tissutali (emolisi extravascolare) oppure per lisi nel circolo sanguigno (emolisi intravascolare). In alcuni casi tali due differenti meccanismi possono coesistere Emolisi extra-vascolare Macrofago Emoglobina Eme Fegato Bilirubina coniugata Biliverdina Globina Pool proteine Aminoacidi Polmone CO Fe++ Transferrina Bilirubina Rene Bilirubina non coniugata Intestino Duodeno Urobilinogeno Urobilinogeno urinario Segni di emolisi extra-vascolare Aumento della bilirubina non coniugata Aumento dell’urobilinogeno urinario fecale ed Aumento della produzione di monossido di carbonio Morfologia eritrocitaria specifica (sferociti) Emolisi intra-vascolare Emoglobinaaptoglobina Aptoglobina Emopessinaeme Emoglobina libera Eme Emopessina Metemoglobina Albumina Metemalbumina Rene Emoglobinuria Fegato Urobilinogeno urinario Segni di emolisi intra-vascolare Aumento della emoglobina libera nel plasma (>50 mg Hb/dl, v.n. < 1 mg/dl) Emoglobinuria Diminuzione dell’aptoglobina Aumento della metemalbumina plasmatica Aumento della metemoglobina plasmatica Morfologia eritrocitaria specifica (schistociti) Segni di emolisi intravascolare LDH aptoglobina emoglobina urine emosiderina urine urobilinogeno urine bilirubina indiretta striscio periferico ++ ++ + schistociti extravascolare o normale assente assente +++ sferociti Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche • Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e catabolismo emoglobina accelerato • Aumento dell’eritropoiesi Aumento dell’eritropoiesi Aumento dei reticolociti circolanti Aumento dell’MCV Eritroblastosi Iperplasia eritroide midollare Espansione scheletriche) midollare (alterazioni Aumento dell’eritropoiesi Aumento dei reticolociti circolanti Aumento dell’MCV Eritroblastosi Iperplasia eritroide midollare Espansione scheletriche) midollare (alterazioni I reticolociti Approccio diagnostico Considerazione delle caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica Evidenza di laboratorio della presenza di un processo emolitico Individuazione della causa precisa dell’emolisi Congenite ANEMIE EMOLITICHE ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DELLA MEMBRANA sferocitosi ereditaria ellissocitosi e piropoichilocitosi ereditarie altre forme ereditarie (stomatocitosi, acantocitosi) ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICO della via glicolitica di Embden-Meyerhof (PK) dello shunt degli esoso-monofosfati (G6PD) ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO EMOGLOBINICI dell’eme: porfiria eritropoietica congenita della globina: talassemie, emoglobinopatie ANEMIE DISERITROPOITICHE CONGENITE Acquisite ANEMIE EMOLITICHE ISOIMMUNI malattia emolitica del neonato reazioni trasfusionali emolitiche ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Idiopatiche da anticorpi caldi, freddi, bitermici Secondarie Infezioni virali (herpes), batteriche (streptococco) Farmaci ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI Infezioni virali, batteriche, protozoarie (malaria) Farmaci citotossici Disordini ematologici (leucemie, ipersplenismo) EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA ANEMIE EMOLITICHE MECCANICHE microangiopatiche da traumatismo cardiaco emoglobinuria da marcia VARIE (m. Wilson, osteopetrosi) ANEMIE EMOLITICHE Test diagnostici Esame Patologia corrispondente Insidie Test di Coombs Anemia emolitica autoimmune Falsi negativi Sferociti Sferocitosi ereditaria, A.E.A Non è esclusivo della SE Resistenze osmotiche Sferocitosi ereditaria Falso negativo in talassemia Difficile standardizzazione Frazioni emoglobiniche Talassemie, emoglobinopatie Piccole frazioni influenzate da fattori esterni (carenza Fe) Dosaggio G6PD Carenza G6PD Non attendibile subito dopo la crisi; difficile dimostrazione della eterozigosi nella femmina Diagnosi anemia emolitica Diagramma di flusso Anemia emolitica MCV Normale o alto Diagnosi Morfologia peculiare non informativa + A.E.A Coombs - Diagnosi Dosaggio G6PD e PK - Diagnosi + Elettroforesi Hb, morfologia, studio familiare Elettroforesi Hb positivo Sferocitosi + Res. osmotiche ereditaria Emoglobinopatia + basso Test di Ham - Analisi citofluorimetrica per PNH Talassemie Non sempre anemia Emolitica